消化不良幻燈教學(xué)提綱

消化不良的診治流程(liúchéng)

浙一醫(yī)院消化科陳春曉

第一頁，共28頁。1消化不良(xiāohuàbùliánɡ)（dyspepsia）指持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的上腹部不適，還可包括下列癥狀中的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)：餐后飽脹、腹部脹氣、噯氣、早飽、厭食、惡心、嘔吐、燒心、胸骨后痛、反胃。第二頁，共28頁。2消化不良(xiāohuàbùliánɡ)的發(fā)病率各國報(bào)導(dǎo)約21－49％，占西方國家初級(jí)(chūjí)醫(yī)療就診人數(shù)的5-10%我國廣州報(bào)導(dǎo)：占普通門診11.04％、占消化門診52.85％第三頁，共28頁。3消化不良(xiāohuàbùliánɡ)的分類功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)Functionaldyspepsia,FD器質(zhì)性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)Organicdyspepsia,OD第四頁，共28頁。4器質(zhì)性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)消化系統(tǒng)疾?。菏彻苎?、食管癌、糜爛性食管炎消化性潰瘍(kuìyáng)、胃癌膽囊炎、膽石癥慢性胰腺炎、胰腺癌肝炎、肝硬化、肝癌結(jié)腸癌、潰結(jié)等第五頁，共28頁。5器質(zhì)性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)其它(qítā)系統(tǒng)疾病主要有：外科：胃術(shù)后胃輕癱，Roux-y潴留綜合征代謝性疾?。禾悄虿?nèi)分泌疾?。杭卓?、甲減結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎、皮肌炎第六頁，共28頁。6FD的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀超過4周以上內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤、食管炎等器質(zhì)性病變實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰及腸道器質(zhì)性病變無糖尿病、結(jié)締組織病及腸道器質(zhì)性病變第七頁，共28頁。7FD的1998年羅馬(luómǎ)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)在先前一年內(nèi)至少12周（不必(bùbì)連續(xù)）持續(xù)性或反復(fù)性癥狀（上腹部疼痛或不適）無器質(zhì)性疾病依據(jù)（包括上消化道內(nèi)鏡，用于解釋存在的癥狀）消化不良非排便所能緩解或其發(fā)作與大便次數(shù)、性狀改變無關(guān)（不是IBS）第八頁，共28頁。8FD的分型（羅馬(luómǎ)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)）潰瘍樣消化不良：上腹痛為主。動(dòng)力障礙樣消化不良：胃排空障礙的癥狀，如早飽、惡心、腹脹等。非特異性消化不良：不能歸類于以上(yǐshàng)二類。第九頁，共28頁。9FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與慢性胃炎的關(guān)系慢性淺表性胃炎內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)日本學(xué)者對(duì)胃粘膜輕度充血水腫認(rèn)為正常歐州一組資料3667例FD,內(nèi)鏡診斷炎癥僅20.9%我國內(nèi)鏡：所到之處，無一不炎有報(bào)道FD患者(huànzhě)內(nèi)鏡診斷100%有慢性胃炎22.2%伴十二指腸球炎第十頁，共28頁。10FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與慢性胃炎的關(guān)系(guānxì)胃、十二指腸粘膜炎癥程度與臨床癥狀并不平行慢性淺表性胃炎乃是病理學(xué)改變，并不能反映臨床癥狀單純針對(duì)胃粘膜慢性炎癥治療，其療效并非令人滿意慢性胃炎除糜爛外（慢性活動(dòng)性胃炎是否亦需除外尚無共識(shí)）皆屬FD范疇之內(nèi)第十一頁，共28頁。11FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與慢性胃炎關(guān)系FD概念演變與診斷(zhěnduàn)趨向1984年Thompson提出非潰瘍消化不良（NUD）1987年國內(nèi)才提出NUD1991.10荷蘭會(huì)議改稱功能性消化不良(FD)國內(nèi)跟隨時(shí)間推演脫離慢性胃炎傳統(tǒng)概念,FD逐漸被大家所接受第十二頁，共28頁。12FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與胃酸關(guān)系FD常無胃酸分泌異常FD患者白天PH＜1占時(shí)間百分比同健康組，夜間PH＞3所占時(shí)間百分比明顯大于健康組FD患者對(duì)物理或化學(xué)刺激(cìjī)的敏感性增強(qiáng)第十三頁，共28頁。13FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與胃腸動(dòng)力關(guān)系FD患者胃、幽門(yōumén)及十二指腸動(dòng)力異常：MMCⅢ期出現(xiàn)次數(shù)減少，MMCⅢ期的動(dòng)力減弱以及十二指腸胃反流放射性同位素測(cè)定：50％FD有胃排空延遲，胃竇十二指腸測(cè)壓：50％FD餐后胃竇運(yùn)動(dòng)減弱胃電圖檢查：50％FD存在肌電異常用不透光X線標(biāo)志物法測(cè)定：有1/3-1/2胃排空障礙第十四頁，共28頁。14FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制與HP的關(guān)系的大多數(shù)資料認(rèn)為HP感染與FD癥狀無關(guān)HP在FD患者檢出率并不高于對(duì)照組胃內(nèi)壓測(cè)定HP陽性(yángxìng)和陰性無明顯差異FD患者伴胃排空延遲HP常陰性運(yùn)動(dòng)障礙樣FD患者伴HP感染，根除HP后癥狀改善并不盡人意第十五頁，共28頁。15FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制少數(shù)資料認(rèn)為HP感染與FD癥狀有關(guān)HP感染可致慢性活動(dòng)性胃炎，可加重上腹痛(fùtònɡ)或燒灼感HP陽性患者有75％腹脹而陰性僅40％有腹脹部分FD患者根除HP后腹脹可以減輕第十六頁，共28頁。16FD發(fā)病(fābìng)機(jī)制精神狀態(tài)（焦慮或抑郁）與應(yīng)激心理應(yīng)激可減少M(fèi)MC發(fā)生次數(shù)用核素法測(cè)定精神緊張F(tuán)D患者胃潴留急性應(yīng)激迷走神經(jīng)張力降低引起(yǐnqǐ)空腹及餐后胃竇運(yùn)動(dòng)降低急性冷應(yīng)激可致胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)功能低下FD患者胃、十二指腸感覺閾值下降第十七頁，共28頁。17消化不良診治(zhěnzhì)流程選擇內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室、B超、X線排除器質(zhì)性消化不良后進(jìn)行治療選擇經(jīng)驗(yàn)治療基于FD預(yù)后良好患者排除器質(zhì)性消化不良需要多次就診量，檢查(jiǎnchá)增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不能及時(shí)治療FD患者選擇檢查(jiǎnchá)后進(jìn)行治療和一開始就選擇治療兩組結(jié)果差別不大第十八頁，共28頁。18選擇經(jīng)驗(yàn)治療必須無下列“報(bào)警癥狀”：近期無出現(xiàn)明顯原因的體重減輕貧血或便血吞咽困難發(fā)熱、黃疸(huángdǎn)、腹痛或腹部腫塊者第十九頁，共28頁。19國際(guójì)消化不良癥狀流程

（2000年亞太地區(qū)消化年會(huì)）無報(bào)警癥狀年齡在45－50歲以下，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療潰瘍(kuìyáng)樣消化不良—抑酸劑治療動(dòng)力障礙樣消化不良—促動(dòng)力劑治療若上述處理無效可互換進(jìn)行治療第二十頁，共28頁。20我國消化不良(xiāohuàbùliánɡ)診治流程無報(bào)警癥狀無腫瘤家族史，年齡40歲以下，可選擇經(jīng)驗(yàn)治療注重進(jìn)餐和消化不良癥狀的關(guān)系(guānxì)，空腹時(shí)上腹不適、上腹疼痛或發(fā)脹，進(jìn)餐后減輕—酸相關(guān)疾病，抗酸劑或抑酸劑治療空腹時(shí)無癥狀，或空腹也有癥狀，餐后加重，—胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)消化不良，促動(dòng)力劑治療第二十一頁，共28頁。21報(bào)警(bàojǐng)癥狀懷疑器質(zhì)疾病心理障礙與進(jìn)餐(jìncān)關(guān)系動(dòng)力障礙(zhàngài)相關(guān)消化不良進(jìn)一步檢查抑酸2周酸相關(guān)疾病消化不良促動(dòng)力劑2周有效無效餐后出現(xiàn)/加重餐后減輕無無異?；颍Ｓ袩o效有效相應(yīng)治療無效＃胃鏡病理活檢為非活動(dòng)性慢性胃炎第二十二頁，共28頁。22消化不良診治(zhěnzhì)流程酸相關(guān)－抑酸治療(zhìliáo)胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)－促動(dòng)力藥物若上述處理無效可互換進(jìn)行治療(zhìliáo)若仍無效，可抑酸＋促動(dòng)力藥，或加用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥，若HP陽性可抗HP治療(zhìliáo)若再無效，提防器質(zhì)性消化不良漏診，再進(jìn)一步檢查第二十三頁，共28頁。23常用(chánɡyònɡ)胃腸促動(dòng)力藥紅霉素能激動(dòng)胃動(dòng)素受體和膽堿能通路有選擇性引起MMCⅢ相強(qiáng)烈收縮使胃排空加速(jiāsù)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)副反應(yīng)可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉第二十四頁，共28頁。24常用(chánɡyònɡ)胃腸動(dòng)力藥胃復(fù)安多巴胺受體阻斷劑中樞及周圍抗多巴胺作用增強(qiáng)LESP作用抑制惡心(ěxīn)、嘔吐、加快胃腸排空副反應(yīng)10－30％，錐體外系癥狀第二十五頁，共28頁。25常用(chánɡyònɡ)胃腸動(dòng)力藥嗎丁啉多巴胺受體拮抗劑，不通過血腦屏障作用與胃十二指腸多巴胺受體增強(qiáng)LESP作用，加快胃十二指腸排空改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性通過化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，影響嘔吐中樞，有止吐作用副反應(yīng)：少數(shù)有口干、頭痛、偶爾(ǒuěr)泌乳第二十六頁，共28頁。26嗎丁啉混懸液明顯改善小兒厭食狀況,治療有效率達(dá)93.