面神經炎電子版本

淺談(qiǎntán)面神經炎治療的心得體會丹江口市第一醫(yī)院(yīyuàn)針灸骨傷科楊明煜第一頁，共58頁。準確的應該(yīnggāi)稱為特發(fā)性面神經麻痹（idiopathicfacialpalsy）或Bell麻痹，是由莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱。概念第二頁，共58頁。面神經的走行面神經是人體穿過骨管中最長的顱神經，為含有運動，副交感與感覺性纖維的混合(hùnhé)神經。運動纖維：腦橋下面神經核，部分來自對側大腦運動皮層錐體束纖維。副交感及感覺部分組成中間神經。第三頁，共58頁。內含(nèihán)運動、感覺、副交感纖維第四頁，共58頁。第五頁，共58頁。面神經的分段(fēnduàn)面神經出腦橋后全長可分6段第六頁，共58頁。1.小腦(xiǎonǎo)腦橋角段面神經離開腦橋后，跨過橋小腦角會同位聽神經抵達(dǐdá)內耳門第七頁，共58頁。2.內耳(nèiěr)道段第八頁，共58頁。3.迷路(mílù)段于內耳道底的前上方(shànɡfānɡ)進入面神經管，向外于前庭與耳蝸之間到達膝神經節(jié)，約2.25-3mm長。內聽道段迷路(mílù)段膝狀神經節(jié)第九頁，共58頁。4.鼓室(gǔshì)段（水平段）自膝神經節(jié)起向后并微向下，經鼓室內壁的骨管，適在前庭窗上方，外半規(guī)管下方，到達(dàodá)鼓室后壁錐隆起平面（鼓室段和錐體段）第十頁，共58頁。鼓室(gǔshì)段錐體(zhuītǐ)段鼓室(gǔshì)段（水平段）面神經垂直段鼓索神經第十一頁，共58頁。5.乳突(rǔtū)段（垂直段）自鼓室(gǔshì)后壁錐隆起高度向下達莖乳孔。第十二頁，共58頁。乳突(rǔtū)段(垂直段)鼓索神經(shénjīng)第十三頁，共58頁。6.顳骨(niègǔ)外段在莖乳孔之外側向外，前走行進入腮腺；主干在腮腺內分上下(shàngxià)兩支，二者弧形繞過腮腺岬部后又分為5支，最后分布于面部表情肌群。第十四頁，共58頁。也有分為8段（穿越骨管最長的腦神經，內含運動、感覺、副交感(jiāoɡǎn)纖維）鼓索神經(shénjīng)鐙骨肌支巖淺大神經(shénjīng)1、運動神經核上段2、運動神經核段3、小腦腦橋角段4、內耳道段5、迷路段6、鼓室段7、乳突段8、顳骨外段第十五頁，共58頁。顳支顴支頰支下頜(xiàhé)緣支頸支腮腺(sāixiàn)第十六頁，共58頁。面神經的分支(fēnzhī)自上而下分支有：1.巖大神經：膝狀神經節(jié)前方分出2.鐙骨肌神經：錐隆起(lónɡqǐ)后方分出3.鼓索：垂直段分出4.終末支：上下兩支，上為顳面支，下為頸面支。顳面支分出顳支和顴支，頸面支分出頰支，下頜緣支和頸支。第十七頁，共58頁。面神經終末支第十八頁，共58頁。第十九頁，共58頁。面神經分布區(qū)第二十頁，共58頁。面神經分布圖第二十一頁，共58頁。第二十二頁，共58頁。第二十三頁，共58頁。部分面神經核接受對側大腦運動皮層的錐體束纖維支配同側顏面下部的肌肉(jīròu)；其余部分面神經核接受雙側大腦運動皮層的錐體束纖維支配額肌、眼輪匝肌、皺眉肌第二十四頁，共58頁。病因(bìngyīn)及病理病因：不清楚激發(fā)因素(yīnsù):風寒、病毒感染(如帶狀皰疹)和自主神經功能不穩(wěn)→局部神經營養(yǎng)血管痙攣→神經缺血水→面神經受壓→臨床表現(xiàn)病理：神經水腫、脫髓鞘、軸突變性1、神經外膜損傷：無面癱2、神經失用：有面癱，可完全恢復3、軸索斷傷：可部分或完全恢復4、神經斷傷：不能恢復第二十五頁，共58頁。臨床表現(xiàn)任何年齡發(fā)病，男多于女，急性起病，數(shù)小時、1-3天達高峰病初可伴有麻痹側耳后乳突區(qū)，耳內或下頜角的疼痛一側周圍性面癱：一側面部表情肌完全性癱瘓:額紋消失，不能皺額蹙眉,眼裂變大，眼瞼不能閉合或閉合不全，閉眼時癱瘓側眼球向外上方轉動，露出白色鞏膜，Bell征（Bell’paralysis)?；紓缺谴綔献儨\，口角下垂，示齒口角歪向鍵側；鼓氣和吹哨時漏氣(lòuqì)—口輪匝?。皇澄餃粼诓三X齦之間-頰肌。第二十六頁，共58頁。第二十七頁，共58頁。周圍(zhōuwéi)性面神經麻痹示意圖第二十八頁，共58頁。累及鼓索神經：周圍性面癱+同側舌前2/3味覺喪失(sàngshī)。累及鐙骨肌支：周圍性面癱+同側舌前2/3味覺喪失(sàngshī)+聽覺過敏。累及膝狀神經節(jié)：周圍性面癱+同側舌前2/3味覺喪失(sàngshī)+聽覺過敏+患側乳突區(qū)疼痛+耳廓和外耳道感覺減退。外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹稱Hunt綜合征。累及(lěijí)分支第二十九頁，共58頁。面神經分布圖第三十頁，共58頁。第三十一頁，共58頁。診斷急性起病(qǐbìnɡ)。一側周圍性面癱。除外其它疾病所致周圍性面癱。第三十二頁，共58頁。面神經功能(gōngnéng)評價定量評價(Hose-Brackman,1985)Ⅰ級正常(zhèngcháng)；Ⅱ級輕度異常；Ⅲ級中度異常；Ⅳ級中重度異常；Ⅴ級重度異常；Ⅵ級完全麻痹第三十三頁，共58頁。第三十四頁，共58頁。周圍性面神經麻痹損害(sǔnhài)定位(l)莖乳孔以外面癱。(2)鼓索與鐙骨肌之間面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙。(3)鐙骨肌與膝狀神經節(jié)之間面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙+聽覺改變(gǎibiàn)。(4)膝狀神經節(jié)面癱+味覺喪失+涎腺、淚腺分泌障礙+聽覺改變(gǎibiàn)。第三十五頁，共58頁。定位(dìngwèi)檢查法

鐙骨肌反射測定：消失-面神經(shénjīng)鐙骨肌以上損害味覺檢查：病側>健側50%以上-鼓索神經(shénjīng)分支以上損害淚腺分泌檢查：病側相差50%以上-膝狀神經(shénjīng)節(jié)以上損害涎腺分泌檢查：病側減少<25%以上-膝狀神經(shénjīng)節(jié)以上損害第三十六頁，共58頁。定性(dìngxìng)檢查法肌電圖（EMG）神經(shénjīng)電圖（ENG）：大于90%有手術指征神經(shénjīng)興奮性試驗鑒別診斷:需與中樞性面癱鑒別第三十七頁，共58頁。面癱(miàntān)：周圍性和中樞性鑒別患側表現(xiàn)周圍性中樞性額紋消失，有無眼裂閉合不全有無鼻唇溝變淺；口角歪斜，示齒歪向健側有有第三十八頁，共58頁。鑒別(jiànbié)診斷★Guillain–Barre綜合征:雙側周圍(zhōuwéi)性面癱四肢對稱性遲緩性癱瘓腦脊液:蛋白-細胞分離現(xiàn)象第三十九頁，共58頁?！镏卸住⑷橥谎?，迷路炎等并發(fā)的耳源性面神經麻痹?！锶傺?，腫瘤，下頜化膿性淋巴結炎所致的面神經麻痹?！镲B后窩腫瘤、腦膜炎所致面神經麻痹，起病緩慢，其他顱神經受累(shòulěi)表現(xiàn)面神經麻痹(mábì)+原發(fā)病表現(xiàn)第四十頁，共58頁。治療原則：改善局部血液循環(huán)，減輕(jiǎnqīng)面神經水腫，緩解神經受壓，促進功能恢復。第四十一頁，共58頁。自我訓練推拿針灸中醫(yī)藥穴位注射耳輪放血理療外科手術民間療法（黃鱔血）星狀神經節(jié)阻滯西藥方法(fāngfǎ)第四十二頁，共58頁。藥物皮質類固醇激素：急性期：地塞米松10-15mgQdivdrop7-10天，強的松1mg/Kg.dBidpo或QdpoB族維生素:VB1100mgQdivdrop；VB12500MgQdivdrop氯苯氨丁酸：降低肌張力，改善血液循環(huán)，從小劑量開始(kāishǐ)。血管擴張藥菸酸片口服，100mg，一日三次；或地巴唑片口服，20~30mg，一日三次。帶狀皰疹病毒所致Hunt綜合癥可給予無環(huán)鳥苷5mg/kg，TidPo7-10天。酌情給予板蘭根、病毒靈、病毒唑等抗病毒藥。第四十三頁，共58頁。理療：急性期：超短波透熱療法;紅外線照射;局部熱敷恢復(huīfù)期：此期的治療主要是盡快使神經傳導功能恢復(huīfù)和加強肌收縮。除繼續(xù)給予維生素b1、b12外，可采取以下措施：1．加蘭他敏2.5mg肌注，每日一次；或新斯的明片口服，60mg，每日三次。2．理療電刺激、碘離子透入療法、電按摩等。3．鐘刺地倉、翳風、太陽、風池、合谷、足三里等穴位，強刺激。4.有人主張面癱1個月后仍無恢復(huīfù)跡象者，應考慮施行面神經管減壓術，但僅對病損位于面神經管內患者有效。康復治療：早期面肌自我訓練預防眼部并發(fā)癥：保護角膜，如戴眼鏡，無菌液體石蠟滴眼，使用眼藥水和抗菌素眼藥膏等。后遺癥期：手術治療：病后2年未恢復(huīfù)者可行神經吻合術，療效難肯定。第四十四頁，共58頁。針灸(zhēnjiǔ)取穴：陽白、顴髎、夾車、地倉透口禾髎、翳風、合谷、內庭、足三里。加減：①風寒加雙側風池(fēnɡchí)、②風熱加雙側曲池③抬眉困難加患側攢竹④鼻唇溝變淺加患側迎香、⑤人中溝歪斜加水溝⑥頜唇溝歪斜加承漿針刺方法：安靜環(huán)境下，患者取仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒后用華佗牌28號1.5寸長的毫針刺入，用平補平瀉法，留針30min，每日一次。第四十五頁，共58頁。推拿(tuīná)治療原則：祛風散寒，舒筋活絡。操作步驟：患者取仰臥位，醫(yī)者坐在患者頭側，①用中指指腹按揉患側印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、夾車、翳風、迎香、地倉、口禾髎、每穴30min②用拇指指腹抹柔患者前額部，由下而上往返治療，使局部產生溫熱感③用小魚際部著力，在患側面部做搓揉(cuōróu)法，以透熱為度④患者取坐位，醫(yī)者用彈撥法或揉法于風池、及頸部，隨后拿合谷，結束治療。第四十六頁，共58頁。體會(tǐhuì)急性發(fā)作期，面神經充血水腫，及時地施以輕快柔和的推拿手法能控制炎癥水腫，從而減輕以及促進神經纖維的再生功能，使神經產生興奮性，增強肌纖維的收縮。切忌在患側翳風、面部使用強刺激的手法。若使用強刺激的手法，易引起面肌痙攣，加重病情，經久難愈，而且往往(wǎngwǎng)遺留后遺癥。推拿治療的同時，讓病人進行皺眉、舉額、露齒、鼓腮、吹哨等動作每次數(shù)分鐘，每日數(shù)次，這樣可促進患側面部的神經、肌肉功能恢復。第四十七頁，共58頁。星狀神經節(jié)阻滯(zǔzhì)星狀神經節(jié)(stellateganglia)有75%—80%的人是頸下神經節(jié)與第1或有第2胸神經節(jié)合并而成，屬于椎旁神經節(jié)。星狀神經節(jié)阻滯的方法(fāngfǎ)各臨床家所描述的方法(fāngfǎ)甚多。按穿刺方向分，有氣管旁入路（前入）、側入路和后入路。按注藥靶點的高低，可分C6星狀神經節(jié)阻滯(C6SGB)和C7星狀神經節(jié)阻滯(C7SGB)。第四十八頁，共58頁。氣管(qìguǎn)旁（前入路）C6星狀神經節(jié)阻滯(C6SGB)體位：患者取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部微微伸展，頭稍轉向對側，操作方便(fāngbiàn)。穿刺點：環(huán)狀軟骨旁水平。技法：①C6SGB左手食指下壓將頸總動脈與氣管分開，如下圖。第四十九頁，共58頁。②常規(guī)消毒。③垂直皮膚進針：針尖(zhēnjiān)達C6橫突，退針0.2~0.5cm回吸無血后間斷注入2%利多卡因5ml。④將肩下的薄枕墊于頸部，觀察片刻。第五十頁，共58頁。C6SGB手指下壓將頸總動脈與氣管(qìguǎn)分開第五十一頁，共58頁。側入路C6星狀神經節(jié)阻滯(zǔzhì)(C6SGB)體位：平臥，肩下避枕，頭微轉向健側。穿刺點：胸鎖乳突(rǔtū)肌的外緣，鎖骨下方約3橫指，皮下可觸及C6橫突前結節(jié)。技法：常規(guī)消毒。垂直皮膚進針2cm左右，可觸及C6橫突結節(jié)。針尖稍向橫突根部移，反復仔細回吸后間斷注入1%利多卡因6—10ml。第五十二頁，共58頁。后入路星狀神經節(jié)阻滯(zǔzhì)第五十三頁，共58頁。效果(xiàoguǒ)判定出現(xiàn)Hovner綜合征為阻滯成功●結膜充血、流淚。●阻滯側瞳孔縮小，兩瞳孔不等大?！裱鄄€(yǎnjiǎn)下垂，眼裂變小。●顏面、上肢溫熱感，出汗減少或停止?！癖侨５谖迨捻?，共58頁。并發(fā)癥●氣胸一胸痛，呼吸困難：X線片示肺壓縮30%以下可吸氧觀察；30%以上需同時做閉式引流或鎖骨中線第2肋間穿刺抽氣?！癖巢糠派⑼矗鹤⑺帟r發(fā)現(xiàn)放散痛，機理尚不清楚，可能是后支受刺激。C6SGB與C7SGB出現(xiàn)率有報告基本相同，個別人不能耐受。有認為是阻滯效果好的表現(xiàn)。●局麻藥中毒：痙攣、意識喪失、呼吸停止，常為誤入血管之故?！袢孤椋汉粑Ｖ?、心搏停止，誤入蛛網膜下隙或根蛛網膜下隙。按復蘇處理：維持呼吸、維持循環(huán)?！裢萄世щy：吞咽時伴有疼痛，有報告C7SGB為1%，C6SGB為4%，多為喉上神經同時被阻滯，藥量偏多之故。也有報告C6SGB為30%，C7SGB為20%?！裆现楸裕喊l(fā)生率約為5%，C6SGB與C7SGB基本相同。麻木常伴肌無力。藥物沿臂叢擴散或注射部位偏外。多自行緩解?！裣?xiàochuǎn)發(fā)作：多有哮喘(xiàochuǎn)病史。第五十五頁，共58頁?！耠p側麻痹現(xiàn)象：常是誤入硬膜外隙或藥物擴散至對側。若用藥派度在1%（利多卡因）以下、多無危險；否則應吸氧，必要時人工呼吸?！窀]性停搏：可發(fā)生在阻滯中、阻滯后。有報告左側星狀神經節(jié)阻滯(LSGB)使QT時限縮短，右側星狀神經節(jié)阻滯(RSGB)使QT時限延長。副交感神經活動增強，容易發(fā)生血管迷走神經反射。RSG主要支配竇房結(SN)，LSG支配房室結，LSGB后RSG代償性興奮；也可能是舌咽神經和迷走神經的頸動脈竇支同時被阻滯的結果。阻滯后頭頸上肢血管擴張，此時，若立即起床回心血進一步減少可能誘發(fā)竇性