水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡sht教學(xué)文案

水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡sht一、水、電解質(zhì)平衡的基本概念水在不同體液腔隙間轉(zhuǎn)移：凈水壓滲透壓等張溶液和等滲溶液水平衡攝入量（ml/d）排出量（ml/d）來源途徑飲水1400尿1500食物中水850糞便200氧化代謝產(chǎn)水350不感蒸發(fā)900總計(jì)2600總計(jì)2600二、水平衡紊亂水的平衡主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)（ADH、口渴中樞等）細(xì)胞外液分布的三個(gè)間隙脫水和低血容量狀態(tài)原因：攝入不足；丟失太多分類：等滲性、低滲性、高滲性臨床表現(xiàn)及程度分類：表1表2二、水平衡紊亂脫水和低血容量狀態(tài)治療原則：適當(dāng)補(bǔ)液+積極治療原發(fā)病輸液量=累計(jì)丟失量+繼續(xù)丟失量+生理量低血容量狀態(tài)治療原則：①②③④⑤⑥水過多病因：給與過多不含電解質(zhì)的液體急慢性腎功能不全ADH異常治療：二、水平衡紊亂術(shù)中輸液：補(bǔ)充丟失（禁食禁飲、灌腸、揮發(fā)、失血）

維持循環(huán)血容量（椎管內(nèi)、大失血）

輸液目的：維持心輸出量（O2的轉(zhuǎn)運(yùn)量）內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（電解質(zhì)酸堿平衡）輸多少？輸多快？輸什么？三、電解質(zhì)紊亂—鈉一般情況：男性1.38g/kg；女性1.33g/kg

50%細(xì)胞外液10%細(xì)胞內(nèi)液40%骨骼來源食物（6-12g）排出尿液、汗液調(diào)節(jié)腎低鈉血癥<135mmol/L鈉丟失和水潴留缺鈉性、稀釋性、消耗性低鈉血癥

補(bǔ)鈉、限水

高鈉血癥>150mmol/L水丟失和鈉潴留急則指標(biāo)，緩則治本。補(bǔ)液不宜過快

三、電解質(zhì)紊亂—鉀一般情況：2.0-2.2g/kg,98%存在于細(xì)胞內(nèi)液生理性調(diào)節(jié)：Na-K-ATP酶、兒茶酚胺、胰島素、血K濃度、運(yùn)動(dòng)、腎臟低鉀血癥<3.5mmol/L攝入少、丟失多、異常轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉方面肌無力、肌麻痹、腹脹、麻痹性腸梗阻心臟癥狀：心律失常ECG：T波低平、U

波突出、ST段壓低、QT間期延長等

長期造成腎損害：多尿、夜尿、煩渴等三、電解質(zhì)紊亂—鉀低鉀血癥治療目標(biāo)：脫離低鉀造成的危險(xiǎn)，不要求快速糾正全部的鉀丟失高鉀血癥>5.5mmol/L攝入過多、排出少、異常轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：肌無力和心律失常

心電圖：①T波進(jìn)行性增高，QT間期縮短②QRS波變寬，R波降低，S波加深，P-R間期延長，ST段降低③P波降低增寬，最后消失，QRS波和P-R間期進(jìn)一步延長④QRS波極度增寬，與T波融合，形成一個(gè)正弦波形或雙向性QRST融合波⑤室顫或停搏治療：速效短期措施；長效措施三、電解質(zhì)紊亂—鈣鈣磷平衡鈣1000g99%存在于骨中磷600g85%存在于骨中

通過甲狀旁腺激素、維生素D、降鈣素調(diào)節(jié)低鈣血癥攝入不足、骨鈣釋放障礙、重吸收減少、骨沉淀增多、降鈣素增多、低蛋白血癥

神經(jīng)肌肉癥狀、神經(jīng)精神癥狀、骨骼表現(xiàn)高鈣血癥骨吸收↑腎重吸收↑小腸吸收↑三、電解質(zhì)紊亂—鎂一般情況：總量21-28g，骨骼肌肉中最多主要在細(xì)胞內(nèi)，血中0.8-1.25mmol/L生理作用:細(xì)胞內(nèi)許多酶的激活劑鎂和鈣對神經(jīng)肌肉正常興奮閾的維持密切相關(guān)鎂和鉀對神經(jīng)肌肉興奮性相互影響，對心肌尤為突出與心肌細(xì)胞膜的離子通透性密切相關(guān)對維持細(xì)胞內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)必不可少。藥理作用：解痙作用；降壓作用；導(dǎo)瀉作用；利膽作用四、酸堿平衡基本概念酸：能夠提供H+的物質(zhì)堿：能夠接受H+的物質(zhì)正常pH值為7.35-7.45,pH=7.40時(shí)H+濃度為40nmol/LHenderson-Hasselbalch方程：pH=-logKa+log(A-/HA)H+的調(diào)解：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的緩沖物質(zhì)

（酸堿平衡）肺換氣調(diào)節(jié)血中CO2的水平改變尿液中H+排泄量→血中碳酸氫鹽四、酸堿平衡酸堿平衡紊亂

分類：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒、代謝性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂診斷指標(biāo)：血pH值（pHNR）、PCO2（15-60）

HCO3-（10-40，SB，AB）

緩沖堿BB和堿剩余BE

二氧化碳結(jié)合力CO2CP、電解質(zhì)

陰離子間隙（AG）四、酸堿平衡酸堿紊亂的代償單純性酸堿平衡紊亂表3

生理性代償限度例1酸堿平衡的分析分析步驟：①②③④

病例2、病例3代謝性酸中毒的補(bǔ)堿治療補(bǔ)堿的一般原則1、補(bǔ)堿是為了糾正酸血癥。在混合型紊亂時(shí)，pH基本正常時(shí)不能因存在有代酸就補(bǔ)堿2、輕度酸血癥一般不需補(bǔ)堿。機(jī)體代償可以糾正3、必須補(bǔ)堿的五種情況4、嚴(yán)重酸血癥補(bǔ)堿的目標(biāo)是pH7.20左右。這種狀態(tài)不會(huì)促發(fā)心律失常，可以恢復(fù)心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性5、無論酸血癥最初多么嚴(yán)重，不應(yīng)急于求成的快速將pH糾正到7.20-7.25以上。給與過多碳酸氫鈉會(huì)抑制肺的代償性換氣，導(dǎo)致PCO2升高，加重腦細(xì)胞的酸中毒；過快的pH上升會(huì)使氧解離曲線左移，減少組織供氧。代謝性酸中毒的補(bǔ)堿治療補(bǔ)堿量的計(jì)算

根據(jù)pH計(jì)算：HCO3缺失量（mmol/L）=血漿HCO3濃度下降值（mmol/L）×體重×70%

根據(jù)BE計(jì)算：堿缺失量（mmol/L）=（BE-2.3）×體重×0.3

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)：每公斤體重給于5%碳酸氫鈉3毫升補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意問題

酸血癥→高鉀，補(bǔ)堿后發(fā)生低鉀的可能酸糾正后鈣和蛋白結(jié)合增多→游離鈣減少→抽搐左心衰時(shí)如非必要可先不輸，必須給時(shí)pH7.15-7.20即可

謝謝！

血漿和組織間液水，電解質(zhì)交換電解質(zhì)通過細(xì)胞的制約因素轉(zhuǎn)運(yùn)等張溶液將紅細(xì)胞置于一種與紅細(xì)胞內(nèi)的有效滲透壓相同的溶液中，若紅細(xì)胞的容積不變，則這種溶液就叫等張溶液，血漿就是等張溶液。有效滲透壓與血漿有效滲透壓相同的溶液即為等張溶液低張溶液高張溶液“張”和“滲”等張溶液ADH口渴中樞三個(gè)間隙第一間隙：細(xì)胞間質(zhì)和淋巴液第二間隙：循環(huán)中血漿的水第三間隙：致密結(jié)締組織中的水、骨基質(zhì)中的水和上皮細(xì)胞分泌的水等，病理狀態(tài)下淤積的水三個(gè)間隙脫水的主要癥狀和體征癥狀產(chǎn)生機(jī)制主要癥狀和體征細(xì)胞外液滲透壓升高1．口渴2．尿量減少，濃縮尿（尿比重增高）3．精神癥狀細(xì)胞間質(zhì)容量減少1．皮膚彈性低下2．粘膜和皮膚干燥3．眼壓低甚至眼球低陷循環(huán)血容量減少1．脈搏增快2．直立性低血壓和直立性頭疼3．表淺靜脈萎陷4．體溫低5．腎循環(huán)障礙（BUN上升）細(xì)胞內(nèi)水中毒癥狀1．頭疼2．嘔吐3．痙攣4．意識(shí)障礙表1脫水癥的程度分類脫水程度輕度中度重度體液丟失量占體重%3（0-4）6（4-8）9（8-12）臨床表現(xiàn)一般癥狀、體征口渴輕或無有顯著皮膚彈性↓↓↓↓↓↓皮膚、粘膜干燥很干燥極干燥尿量減少明顯減少少尿或無尿循環(huán)系統(tǒng)癥狀脈搏正常可增快快而弱血壓正常直立性低血壓明顯低下靜脈萎陷無有顯著神經(jīng)精神癥狀意識(shí)障礙精神差精神差、可嗜睡嗜睡、煩躁或昏迷痙攣或抽搐無無常有表二低血容量狀態(tài)的治療原則目標(biāo)是通過輸液恢復(fù)和維持正常血容量，恢復(fù)組織的正常血液灌注。輸液的另一目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輸液時(shí)所選用的液體決定于累計(jì)丟失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量；決定于血漿滲透壓，特別是血鈉濃度；決定于循環(huán)狀況。各種原因引起的體液丟失都能產(chǎn)生低血容量，最常見原因是出血和體液滯留于第三間隙，注意病因的尋找。治療原則是通過輸液補(bǔ)充血容量，盡快糾正休克。輸液首選等張電解質(zhì)溶液，開始速度可以較快。大量失血引起的低血容量休克常需輸血，并配合輸入一定量的電解質(zhì)溶液。原則低鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥的緊急處理措施：鈣劑：

10%葡萄糖酸鈣10-20ml，2-3min內(nèi)推注，5min后可重復(fù)葡萄糖和胰島素：10%葡萄糖500ml加胰島素

12單位，30min內(nèi)輸入，可降低1-2mmol/L碳酸氫鈉和乳酸鈉：5%碳酸氫鈉60-100ml，5-10min輸入，可重復(fù)高張鈉溶液：措施細(xì)胞內(nèi)外的緩沖系統(tǒng)細(xì)胞外緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽系統(tǒng)

H2O+CO2←→H2CO3←→H++HCO3-

肺換氣的調(diào)節(jié)對于維持該系統(tǒng)的正常十分重要，當(dāng)

HCO3被消耗時(shí)，腎臟進(jìn)行補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)：磷酸鹽系統(tǒng)、血紅蛋白、血漿蛋白系統(tǒng)

H2PO4-←→H++HPO42-

H++Pr-←→HPr緩沖肺對CO2的調(diào)節(jié)動(dòng)脈血pH值是影響肺換氣的主要因素CO2↑→pH↓→腦干的呼吸中樞化學(xué)感受區(qū)→興奮呼吸中樞→增加呼吸頻率→pH位于頸動(dòng)脈分叉附近的頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器也參與對換氣的調(diào)解，但對缺氧更敏感呼吸調(diào)節(jié)的局限性：起效快而有效，但維持短。

PCO2的變化會(huì)引起腎對HCO3的重吸收，最終的效應(yīng)和沒有呼吸性代償?shù)那闆r一樣肺調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)對酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要是通過對過濾的HCO3的重吸收和HCO3的重新合成兩種機(jī)制完成的，這兩種機(jī)制又和泌H密切聯(lián)系H通過腎臟的最終排出主要是與尿中的緩沖物結(jié)合或與NH3結(jié)合生成NH4而完成的，尿排出H就等于向體內(nèi)增加了HCO3動(dòng)脈血pH改變必然導(dǎo)致腎臟H排泄量的變化。這一變化發(fā)生在pH改變后的24小時(shí)內(nèi)，但經(jīng)4-5天不一定完全結(jié)束，腎對呼吸性酸堿紊亂的代償是不完全的，只能使動(dòng)脈血pH趨于正常腎調(diào)節(jié)

腎的調(diào)節(jié)—HCO3-的重吸收和重新合成腎調(diào)節(jié)近球小管HCO3正常范圍：21-25mmol/L，24mmol/L

代酸時(shí)：HCO3↓代堿時(shí)：

HCO3↑SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫，將隔絕空氣條件下取得的血標(biāo)本與PCO2為40mmHg的氣體平衡并在38℃下測得的HCO3量為SB。SB排除呼吸因素，反映體內(nèi)HCO3的貯備量，是代謝性酸堿平衡紊亂的定量指標(biāo)。

SB↓→代酸

SB↑→代堿AB實(shí)際碳酸氫，將隔絕空氣條件下取得的血標(biāo)本直接測定HCO3含量所的結(jié)果。AB受呼吸和代謝兩種影響。正常時(shí)AB≌SB，但合并呼吸性紊亂時(shí)，AB≠SB。AB<SB提示存在呼酸，AB>SB提示存在呼堿。HCO緩沖堿和堿剩余緩沖堿BB：指體液中可以參加緩沖作用的堿量（包括碳酸氫鹽、血紅蛋白、磷酸鹽和血漿蛋白）45-55mmol/L。代謝性紊亂時(shí)BB的變化與HCO3一致堿剩余BE：指標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，PCO2=40mmHg平衡后）將血滴定到pH=7.40時(shí)所需滴定酸或堿的量。用酸滴定的量稱堿剩余（+），用堿滴定的量稱堿缺失（-）?！?mmol/LBB和BE的區(qū)別類似于AB和SB，BE為正值代表代堿，BE為負(fù)值代表代酸。BE和HCO3對判斷代謝性酸中毒的價(jià)值相同。BBBE陰離子間隙細(xì)胞外液：

陰離子（Cl、HCO3、HPO4）=陽離子（Na、K、Ca、Mg）陰離子間隙AG：可測定陽離子（Na）和可測定陰離子（Cl和HCO3）的差稱為陰離子間隙。AG=Na-(Cl+HCO3)，10-14mmol/LAG↑可能存在非揮發(fā)性酸蓄積的代謝性酸中毒

AG↓可能為測定陽離子增加或?yàn)闇y定陰離子減少AG表3單純性酸堿平衡紊亂的代償性改變及其預(yù)測范圍原發(fā)性異常原發(fā)性改變初期pH改變代償性改變實(shí)際的改變代償性改變的預(yù)測范圍代謝性酸中毒↓HCO3↓↓pH↓PCO2↓pH△PCO2=(1-1.3)×△HCO3代謝性堿中毒↑HCO3↑↑pH↑PCO2↑pH△PCO2=(0.5-1.0)×△HCO3呼吸性酸中毒↑PCO2↓↓pH↑HCO3↓pH△HCO3-=0.35×△PCO2慢性△H+=0.75×△PCO2急性呼吸性堿中毒↓PCO2↑↑pH↓HCO3↑pH△HCO3

-=0.5×△PCO2慢性△H+=0.75×△PCO2急性表3酸堿平衡紊亂的生理性代償限度原發(fā)性呼吸性酸堿紊亂→HCO3和腎泌H12-24h

原發(fā)性代謝性酸堿紊亂→PCO2出現(xiàn)早生理代償限度單純代謝性紊亂PCO2的低限15mmHg高限60mmHg

單純呼吸性紊亂HCO3的低限18mmol/L（急性）

12mmol/L（慢性）高限30mmol/L（急性）

40mmol/L（慢性）限度病例1一位急性水楊酸中毒的患者，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為：pH=7.45,PCO2=20mmHg,HCO3=13mmol/L.試分析該患者是何種酸堿平衡紊亂？

患者pH輕度升高，為堿血癥。導(dǎo)致pH升高的原發(fā)原因?yàn)镻CO2降低，所以第一診斷為呼吸性堿中毒。因急性起病，故考慮為急性呼吸性堿中毒。當(dāng)急性呼堿時(shí)，HCO3可代償性降低到18mmol/L。但HCO3實(shí)測結(jié)果為13mmol/L，顯著低于預(yù)測值。因而斷定患者有原發(fā)性HCO3減少，即合并存在原發(fā)性代謝性酸中毒。最后診斷：呼吸性堿中毒