病歷書寫中的一些問題演示文稿課件

病歷書寫及相關

醫(yī)療制度講座

2013-5-18病歷書寫及相關

醫(yī)療制度講座主講人李先順（二）醫(yī)學資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代 病歷是醫(yī)院間溝通的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質量和安全

（三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學科研服務對病歷書寫價值的再認識病歷書寫基本要求1

2住院病歷書寫內容及要求2病歷書寫中的常見問題3病歷書寫基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，并由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過兩處（上級醫(yī)師審閱修改除外）。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。經(jīng)治醫(yī)師可以書寫符合其執(zhí)業(yè)范圍內所有醫(yī)學文書。試用期醫(yī)務人員或實習醫(yī)務人員不能書寫入院錄和手術記錄，其他記錄可以在經(jīng)治醫(yī)師指導下書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

根據(jù)我院國情民俗，所有住院患者、近親屬/委托人都應了解患者病情，在疾病宣教、治療依從性等方面才能更好配合醫(yī)療活動，故所有住院病人原則上都應該簽署授權委托書。1、醫(yī)師須向病人及委托人說明授權委托書簽署的必要性和必須性。2、醫(yī)師填寫第一行眉欄患者信息。3、患者填寫眉欄以下內容，每項必須填寫完整，資料盡量真實客觀。4、患者沒有書寫能力，可由受托人代填寫，若受托人亦無書寫能力，由醫(yī)師代填寫。5、代填寫人在“患者簽名”、“受委托人簽名”欄寫“（××代簽）”。6、如受委托人不在場，至少有患者印手印。7、受托人可以一個或多個，不同受委托人應另簽授權委托書。住院病歷書寫內容及要求患方現(xiàn)場封存病歷的要求越來越強烈仍有不能及時完成的記錄被查出部分下級醫(yī)師的記錄未及時請上級醫(yī)師審簽各種記錄完成必須及時，同時兼顧記錄質量1819完成時限檢查項目分值扣分扣分理由立即完成麻醉記錄☆5術后病程記錄和醫(yī)囑3搶救記錄（特殊情況6小時內補記）▽4危、急、重病例的各項醫(yī)療活動記錄▽42h普通病人的處置38h普通病人的首記☆5術前術前上級醫(yī)師查房記錄▽4術前小結▽4大型手術術前討論記錄▽▽4術后連續(xù)三天病程記錄▽4運行病歷檢查（1）

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。一、“健康卡號碼”不填，，“第N次住院、疾病編碼、手術及操作編碼、編碼員”由病案室填寫。二、凡欄目中有“□”的，應在“□”內填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“―”。如：

死亡患者尸檢□1.是2.否；則填寫“-”。三、轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。四、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。五、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。

1.主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。

2．主證：指患者所患主病的主要證候。

3.主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4.其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

如與初步診斷不符須于首次查房當日在入院錄上“更正診斷”主病、主癥分兩欄寫六、入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1．有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術期心肌梗死。十一、簽名。1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師/科主任?！翱浦魅巍睓诤灻煽浦魅斡H自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2．責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3．編碼員：指負責病案編目的分類人員。4．質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的本科醫(yī)師。5．質控護士：指對病案終末質量進行檢查的本科護士。6．質控日期：由質控醫(yī)師填寫。

十二、手術、操作1、手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。2、手術級別：按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》要求，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；術者為住院醫(yī)師以上。二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；術者為低年資主治醫(yī)師以上。三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；術者為高年資主治醫(yī)師以上。四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。術者為高年資副主任醫(yī)師以上。（抗菌藥物應用管理牽扯到抗菌藥物應用權限醫(yī)囑、病程記錄內容）一、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》自2012年8月1日起施行。第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：

非限制使用級—住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上限制使用級—主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上特殊使用級—副主任醫(yī)師以上

二、四川省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）：非限制使用：省略限制使用：哌拉西林鈉/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦

頭孢替安、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、奈替米星、氯霉素、阿奇霉素（注射）、莫西沙星；抗真菌藥：伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、氟康唑（注射）。特殊使用級：頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、萬古霉素1、病歷必須在規(guī)定的時間內完成首次病程：8小時內 入院記錄：24小時內 上級醫(yī)師首次查房：48小時內 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時內 術后病程：術后即刻有創(chuàng)操作記錄：術后即刻

會診記錄：

48小時內完成，急會診時即刻（10分鐘內到場）。 階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時內 死亡記錄：死亡后24小時內 死亡討論：死亡后一周內 2、病程記錄中上級醫(yī)師查房時間記錄(1)患者入院48小時內應當有上級醫(yī)師首次查房記錄。

(2)患者入院第三天內應當有主任（副）醫(yī)師或科主任首次查房記錄。

(3)對于入院即搶救病危重患者，入院24小時內應有上級醫(yī)師查房記錄。

(4)上級醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定，一般病?；颊呙刻?、病重患者至少每2天、病情穩(wěn)定患者至少每3天有1次查房記錄。

(5)術前、術后至少有一次上級醫(yī)師和第一術者查房記錄。二病歷書寫的完整性1、入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史、中醫(yī)望聞切診、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名（含職稱）、完成時間。初步診斷有變化時須及時修正或補充診斷，并有醫(yī)師簽名和時間。

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、疾病發(fā)生的部位、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。在主訴發(fā)病時間內，與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。二病歷書寫的完整性

1、入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。二病歷書寫的完整性1、入院記錄體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。按表格病歷書寫與主訴、現(xiàn)病史、既往史相符

缺陷舉例：做過手術的患者，體格檢查沒有看到手術瘢痕乳腺癌術后的患者體格檢查乳房正常二病歷書寫的完整性1、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。2、再次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、24小時內入出院記錄內容包括：一般項目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名、完成時間。入院記錄絕對不能出現(xiàn)的問題無入院記錄無完全民事行為能力的患者填寫未病史陳述者無體格檢查無?？茩z查二病歷書寫的完整性4、24小時內入院死亡記錄內容包括：一般項目、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名、完成時間。5、出院記錄內容包括：一般項目、入院時病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、完成時間。6、死亡記錄內容包括：一般項目、入院時病情摘要、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名、完成時間。7、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。二病歷書寫的完整性---病程記錄包含哪些文書？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉科記錄階段小結搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄術前討論記錄手術計劃術前小結手術記錄手術安全核查記錄麻醉記錄麻醉術前訪視記錄手術清點記錄術后首次病程記錄麻醉術后訪視記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄

二病歷書寫的完整性7、病程記錄---首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。西醫(yī)鑒別診斷最好有兩個以上。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。比如化驗檢查具體到何種化驗檢查、擇期手術具體到手術方式。（舉例：病人診療計劃為：外科護理常規(guī)、完善相關檢查、擇日手術。提出：外科護理常規(guī)應具體為護理級別；完善相關檢查項目要具體到每一項）二病歷書寫的完整性7、病程記錄---日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內容包括：1、患者自覺癥狀、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況；

2、病情變化、癥狀、體征變化、分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。

3、重要的輔助檢查結果及臨床意義，及時進行記錄和結果分析、以及需要采取的措施。。二病歷書寫的完整性7、病程記錄---上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄要體現(xiàn)對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄內容不能完全相同，亦不能太過簡單。（例如：根據(jù)病史、查體及輔助檢查，同意目前診療計劃）。如果患者診斷修改，要及時在病程記錄中修正診斷。二病歷書寫的完整性7、病程記錄---疑難病例討論記錄普通病人入院一周內，危重病人入院后三天內不能確診的或療效不確切的病例，科室應舉行討論會。7、病程記錄---交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。入院一周后更換主管醫(yī)師要寫交班記錄。7、病程記錄---轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成并且所有上級醫(yī)師該簽名的文書應簽署完整，轉科記錄未完成的，轉入科室可以拒絕接收病人。病人病情緊急情況下，轉科記錄未完成可先轉病人緊急處置，但轉出科室必須在病人轉出24小時內完成的本科所有文書，包括上級醫(yī)師簽名。轉科前須有醫(yī)患溝通，可在轉科記錄中體現(xiàn)。7、病程記錄---階段小結及住院超過30天病例討論住院超過30天的，30天當日要寫階段小結，以及超過30天患者病例討論（31天討論并上報醫(yī)務科）。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、病程記錄---搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。有參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名。有病重病危通知，一般同時有搶救處置，發(fā)放病重病危通知一般應有搶救記錄，如手術科室注意出現(xiàn)手術并發(fā)癥（各種原因導致術中大出血），病人病情存在加重傾向，需要緊急處置應是搶救行為。7、病程記錄---有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。注意事項標題須清楚，不可混同于日常病程記錄，不能在病程記錄中捎帶記錄。7、病程記錄---會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在會診當天病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。7、病程記錄---術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。參加手術的醫(yī)師包括術者和助手必須參加討論。術前討論在術前72小時內完成。7、病程記錄---術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。各類手術避免公文式書寫，而無實質性具體內容，如：1、術前充分準備；2、仔細操作；3、術后加強監(jiān)護、抗生素預防感染。7、病程記錄---手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應與首次病程記錄內容一致。術中出血量、尿量等出量要與麻醉記錄單一致。7、病程記錄---手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術部位標識。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。檢查病歷發(fā)現(xiàn)一些手術醫(yī)師沒有簽字，或只有簽字而其它項目未填寫。7、病程記錄---病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。術中大出血、生命體征明顯異常并給予相應的藥物或處置后好轉，雖然術后平穩(wěn)，最好應在術中或術后下病重（病危）通知。二病歷書寫的完整性8、病歷中醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單及其他各種記錄單完整。

a、根據(jù)我院實際，對某些長期醫(yī)囑臨時不執(zhí)行，可在當天或次日臨時醫(yī)囑中寫明，必要時在病程記錄寫為什么不執(zhí)行。臨時醫(yī)囑不執(zhí)行可以用紅墨水筆在該醫(yī)囑欄上寫“取消”并簽名，但1張醫(yī)囑單不得超過2處，也可用藍黑墨水在后面臨時醫(yī)囑單上寫取消某月某日某醫(yī)囑，如：取消10/12心電圖。取消10/125%葡萄糖注射液250ml+維生素C注射液0.5×2支。

b、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單及其他各種記錄單年齡要寫歲、月、天。

c、體溫單的生命體征、大小便、出入量要與病程記錄大致一致，大便次數(shù)、出入液量護理部要統(tǒng)一全院統(tǒng)計時間口徑，

d、醫(yī)技科室嚴格查對，輔助檢查報告單病人要信息準確，避免張冠李戴，報告單發(fā)錯科室、貼錯病歷。標本不合格申請單送回科室應由記錄本登記。第三章住院病歷書寫內容及要求9、患者各種知情同意書包括：入院須知、委托授權書、醫(yī)患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、大額/自費項目使用同意書、病危（重）通知書等簽字完整無漏項。所有知情同意書須填寫內容均不能留空。

原則上手術、麻醉、操作由手術麻醉或操作醫(yī)師跟患方知情談話簽字。10、各級醫(yī)師（含職稱）簽字齊全。病程記錄中絕對不能出現(xiàn)的問題1.未能在規(guī)定的時間（6小時）內完成首次病程記錄2.首次病程記錄無診斷依據(jù)3.首次病程記錄無診療計劃4.無病危（病重）通知書5.病危、病重、疑難病人無主（副）任醫(yī)師或科主任查房記錄6.未在規(guī)定時間（6小時）內完成搶救病人的搶救記錄7.搶救病人無搶救記錄8.無交（接）班記錄或交接班記錄未在規(guī)定時間內完成9.轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉出、轉入記錄病程記錄中絕對不能出現(xiàn)的問題10.會診病人無會診記錄（會診單）11.輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名12.輸血病人未做輸血前相關9項檢查13.無特殊檢查、特殊治療同意書14.試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名15。無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書手術記錄絕對不能出現(xiàn)的問題1.病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論（二級以上手術包含二級）2.無麻醉同意書或簽名3.無麻醉記錄單4.無手術記錄5.24小時內未按規(guī)定書寫手術記錄6.無按規(guī)定手術應經(jīng)過審批或授權的記錄上級醫(yī)師查房記錄絕對不能出現(xiàn)的問題1.入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄出院記錄絕對不能出現(xiàn)的問題1.出院病人無出院記錄2.死亡病人無死亡記錄3.患者入院不足24小時出院的無24小時內入出院記錄4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄5.無新生兒患者住院病歷6.新生兒性別錯誤7.無出院診斷8.出院記錄未在患者出院后24小時內完成9.死亡記錄未在患者死亡后24小時內完成醫(yī)囑及病歷書寫中絕對不能出現(xiàn)的問題1.在病歷中摹仿或代替他人簽名2.篡改、偽造病歷3.無長期醫(yī)囑單4.無臨時醫(yī)囑單5.無術后醫(yī)囑6.病歷記錄缺頁7.因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患8.因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患9.病歷質量嚴重錯誤出院證明的書寫內容及要求內容：1.基本信息要與整個病程記錄完全一致2.出院診斷要與整個病歷記錄一致3.入院情況：寫入院前到入院時主要癥狀和診療經(jīng)過4.診治經(jīng)過：寫入院后的查體、輔助檢查、住院期間診治經(jīng)過5.出院情況一定要與出院帶藥一致，不要自相矛盾6.出院醫(yī)囑要包括休息、飲食、具體隨訪時間等7.主管醫(yī)師簽名出院證明的書寫內容及要求要求：1.看各種檢查報告單是否齊全，所有檢查陽性結果是否有補充診斷。2.看病歷以及病程記錄，主訴與第一診斷是否相符，主要診斷與主要用藥是否相符，所有用藥是否有診斷，所有診斷是否有依據(jù)，所有特殊檢查是否有理由，所有醫(yī)囑更改是否有理由和記錄。3.出院診斷要把入院后所有診斷寫進去，包括沒有處理或不需處理的陽性檢查結果。4.出院證正文內容和順序：因什么入院。入院時主要癥狀，入院時主要癥狀重點描述清楚，（本次因什么、經(jīng)過什么治療無好轉、癥狀加重入院，加重的程度要描寫清楚）。出院證明的書寫內容及要求既往患什么疾病，在什么地方診斷，目前或一直服什么藥治療。入院查體主要陽性體征，特別是主要診斷的疾病的陽性體征一定要寫清楚。各種檢查結果。入院治療經(jīng)過，以及治療中途更改醫(yī)囑和更改醫(yī)囑的理由。特別是二線藥物使用的理由。治療轉歸，是痊愈、好轉出院或轉院或自動出院出院證明的書寫內容及要求5.出院醫(yī)囑：包括飲食、休息、注意事項，急性病出院帶藥不超7天，出院帶藥要寫劑型、劑量、規(guī)格、總量、服用方法。慢性病出院帶藥不超14天。好轉出院、自動出院者必須要注明繼續(xù)治療，對診斷不清者必須要寫明及時到上級醫(yī)院查治。門診隨訪必須寫明時間。三法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、書寫責任人：經(jīng)治醫(yī)師可以書寫符合其執(zhí)業(yè)范圍內所有醫(yī)學文書。手術記錄由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2、同一事件時間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應一致，病程記錄與護理記錄一致)。病歷書寫涉及到的核心制度？請說說病歷書寫涉及到哪些核心制度？1.首診醫(yī)生負責制1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術分級管理制度1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術分級管理制度6.醫(yī)患溝通制度1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術分級管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會診制度1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術分級管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會診制度8.醫(yī)囑制度9.臨床用血管理制度10.查對制度……1.首診醫(yī)生負責制2.三級查房醫(yī)師制度3.疑難、死亡、術前病例討論制度4.危重病人搶救5.手術分級管理制度6.醫(yī)患溝通制度7.會診制度8.醫(yī)囑制度9.病歷書寫制度10.臨床用血管理制度11.查對制度……主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）在本院多住院的患者，各次住院病歷前后矛盾如前次慢阻肺這次急支炎等。形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾如：入院時頭痛、住院時腹痛、出院是腳痛。診斷符合ICD標準《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)低級錯誤：比如錯別字、重復字、粘貼錯誤導致的看不明白的錯誤等。病歷書寫時限超期：未及時書寫、未及時打印、未及時簽名。病歷內容不全：病程記錄中缺項，例如：會診、輸血當天病程記錄、轉科前溝通記錄、住院超過30天當天病例討論。病歷內涵質量不高:根據(jù)醫(yī)療保險對醫(yī)療活動的要求按衛(wèi)生部最新病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷按最新四川省住院病歷評分標準管理病歷按ICD-10要求書寫診斷病名按醫(yī)院自身實際能力，規(guī)范地進行對病員的診治和管理入院病歷應有病人簽字確認，同時有簽字時間。首次病程記錄應有具體的診斷分析和診療計劃上級醫(yī)師查房應有具體的診斷分析和診療安排在有充分依據(jù)時及時補充診斷、修正診斷。出院診斷應有病程記錄和充分的依據(jù)和分析，出院時間應具體到時病程記錄應與診治變化相符根據(jù)醫(yī)療保險對醫(yī)療活動的要求除六大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸部X光片、常規(guī)心電圖、肝腎功能）其它檢查必須要有上級醫(yī)師確認、要有檢查理由和依據(jù)才能進行，并有相應的醫(yī)患溝通記錄，所有檢查必須圍繞主要診斷進行。必要的復查應當及時檢查，對檢查結果必須在病程記錄中有結果記錄、分析及診療變化安排近期再入院者，非必要短期內重復檢查的項目不應再檢查根據(jù)醫(yī)療保險對醫(yī)療活動的要求按病情診療要求應當做的診療項目，因病人方原因不能進行應當有及時的醫(yī)患溝通記錄和病人的簽字確認按病情診療要求不應當做的治療項目因病人方原因要進行的應當由病人方自費，而且應有及時的醫(yī)患溝通記錄和病員方簽字確認。必須做到六相符：各種診療項目及藥品使用的醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、計費、其他相關記錄（如護理記錄與病程記錄與輸液單等）、計費項目名稱與實際內容、項目名稱與醫(yī)保目錄中項目必須百分百一致相符。藥品使用必須按國家新版藥典和或使用說明書的適應癥、禁忌癥、用量、以及醫(yī)保藥品目錄相關要求合理使用。如胃病用氨曲南）根據(jù)醫(yī)療保險對醫(yī)療活動的要求嚴格國家合理使用抗生素原則及相關規(guī)定、藥品說明書適應癥、禁忌癥、用法、用量、以及醫(yī)保藥品目錄相關要求合理使用。應在有充分感染依據(jù)時合理使用一聯(lián)抗生素，在一聯(lián)抗生素無效或效果不好（自少3天）時或有細菌培養(yǎng)藥勄試驗結果后、或有嚴重感染依據(jù)時聯(lián)合使用抗生素。聯(lián)合使用抗生素時，必須有上級醫(yī)師的查房記錄相關分析，必須有醫(yī)患溝通記錄。更換抗生素必須符合病情變化并有上級醫(yī)師查房記錄相關分析。應注意抗生素使用時間過長時必須有細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果支持。應按病情發(fā)展適當減少抗生素使用種類及用量或改口服抗生素繼續(xù)治療根據(jù)醫(yī)療保險對醫(yī)療活動的要求中成藥和中藥1.應當嚴格按照國家《中成藥臨床應用指導原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號）及相關規(guī)定、藥品使用說明書的適應癥、禁忌癥、用法、用量、醫(yī)保藥品目錄中相關要求合理使用。2.中成藥使用原則：先口服制劑后注射制劑已給予中藥湯劑的不用注射制劑3.將中藥注射劑當做飲片使用的不支付注射劑費用4.在以比較完善的西醫(yī)治療為主輔以中藥治療時，不同時使用中藥注射劑5.不同時使用有相同主要成分的中藥湯劑、中藥注射劑、和口服中成藥(若使用支付費用低的）根據(jù)醫(yī)保政策對醫(yī)療活動的要求慢性病穩(wěn)定期維持治療

1.一般不超過兩種藥物

2.必須三種及以上主要藥品時必須有上級醫(yī)生的分析指