循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病

循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病但仍是常見心臟病。瓣膜粘液樣變性和老年人瓣膜鈣化，日益增多。

二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄病因和病理風(fēng)濕熱：最常見，2/3為女性，半數(shù)無急性風(fēng)濕熱史，多有反復(fù)鏈球菌感染、扁桃體炎或咽峽炎史。風(fēng)濕后至少2年才能形成明顯二尖瓣狹窄。單純狹窄占25%；伴關(guān)閉不全占40%；主動脈瓣常同時受累。其他病因：罕見：先天畸形，老年二尖瓣環(huán)鈣第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病化，類風(fēng)濕，紅斑狼瘡。

病理1、風(fēng)濕致：1）瓣膜交界處；2）瓣葉游離緣；3）腱索；4）以上部位的結(jié)合，等的粘連、融合、使狹窄。2、瓣葉鈣沉積，延及瓣環(huán)，增厚。3、風(fēng)濕引起腱索攣縮和粘連，交界處粘連輕→主要引起關(guān)閉不全。4、左房擴大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病病理生理一、狹窄對左房、室跨瓣壓差和左房壓影響正常二尖瓣口面積4-6cm2。

輕度狹窄：面積約2cm2，血液靠異常跨瓣壓差推動，方可流入左室；重度狹窄：面積2cm2，跨瓣壓差大，20mmHg；二、左房壓升高對肺循環(huán)的影響左房壓↑→肺靜脈壓和肺毛細血管壓被動↑→導(dǎo)致勞累性呼吸困難；肺動脈高壓產(chǎn)生于1），2），3）第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病三、肺動脈高壓對右心室的影響臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）呼吸困難（二）咯血（三）咳嗽（四）志嘶二、體征（一）二尖瓣狹窄的心臟體征（二）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病實驗室和其他檢查一、X線檢查二、心電圖三、超聲心動圖四、心導(dǎo)管檢查診斷和鑒別診斷診斷：心尖部舒張期隆隆樣雜音，X線、心電、確診主要是超聲心動圖。鑒別：1、Austin-Flint雜音；2、左房粘液瘤；3、經(jīng)二尖瓣口的血流增加。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病并發(fā)癥一、心房顫動：早期常見并發(fā)癥，可是首發(fā)癥；二、急性肺水腫：重度狹窄的嚴重并發(fā)癥；三、血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)體塞，50%有房顫，危險因素：房顫，大左房（直＞55mm），栓塞史，心排血量明顯降低。四、右心衰竭；晚期常見并發(fā)癥；伴三尖瓣關(guān)閉不全時，可有難治性腹水。五、感染性心內(nèi)膜炎：少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動者更少發(fā)生。六、肺部感染：常見。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病治療一、一般治療：1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長期或終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每4周一次肌注。2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。3、無癥狀者避免劇烈體力勞動，定期復(fù)查。4、呼吸困難者應(yīng)減少體力勞動，限制鈉，利尿。二、并發(fā)癥的處理（一）大咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑以降低肺靜脈壓。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜?。ǘ?、急性肺水腫：應(yīng)選用擴張靜脈的硝酸酯類藥物為宜，不選用擴張動脈藥。正性肌力藥無益，僅在房顫伴室率快時用。（三）心房顫動1、目的：滿意控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇律，預(yù)防栓塞。2、急性發(fā)作伴室率快，先用西地蘭，后可合用地爾硫卓，維拉帕米，B-阻滯劑，重者電復(fù)律，并抗凝。3、慢性房顫1）病程＜1年，無禁忌癥者，電復(fù)律或藥物復(fù)律，第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病后長期服用抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)發(fā)。2）不宜復(fù)律者，口服地高辛，休息時70次/分，日?；顒雍?0次/分左右。3）無禁忌癥，應(yīng)長期口服華法林，預(yù)防血栓。（四）預(yù)防栓塞有栓塞史或心房附壁血栓，無論有無房顫，均應(yīng)長期口服華法林。（五）右心衰竭三、介入和手術(shù)治療治療本病的有效方法，當(dāng)瓣口面積＜1.5cm2伴第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病癥狀進行性加重，以介入或手術(shù)，擴大面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即便癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為首選方法。（二）閉式分離術(shù)：已很少使用。（三）直視分離術(shù)；（四）人工瓣膜置換術(shù)預(yù)后第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病

二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理一、慢性：（一）風(fēng)心?。撼Ｒ姡行远嘁?，引進瓣葉纖維化，增厚和縮短，收縮期瓣葉不能閉合。（二）二尖瓣脫垂：收縮期瓣葉脫垂入左心房，原因1）有瓣葉病理性改變：2）腱索細長，瓣環(huán)擴大。（三）冠心?。喝轭^肌缺血，梗死，纖維化→功能失?！摯埂＃ㄋ模╇焖鲾嗔眩憾嘣虿幻?。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病（五）二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：多見老年女性退行性變。（六）感染性心內(nèi)膜炎：贅生物使瓣葉破壞，穿孔，攣縮等。（七）左室顯著擴大：（八）其他少見原因：二、急性1、腱索斷裂；2、感染性心內(nèi)膜炎損傷；3、AM致乳頭肌缺血、壞死、斷裂；4、創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)；5）人工瓣膜損害。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病病理生理一、急性二、慢性臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性：輕度：呼吸困難；重度：左心衰，肺水腫，休克。（二）慢性：輕度：可終生無癥狀；重度：排血量↓→疲乏無力，呼吸困難出現(xiàn)晚。1、風(fēng)心?。?、二尖瓣脫垂。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病二、體征（一）慢性1、心尖搏動：左下移位。2、心音：風(fēng)心：第一心音減弱；脫垂：第一心音正常伴喀喇音，第二心音提前及分裂。3、心臟雜音：（二）急性1、心尖搏動：高動力型。2、肺動脈第二心音亢進，第四心音常見。3、非全收縮期雜音，不如慢性響。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病4、嚴重返流可出現(xiàn)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。實驗室和其他檢查一、X線；二、心電圖：三、超聲心動圖：四、放射性核素心室造影；五、左心室造影：診斷和鑒別診斷并發(fā)癥第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病1、心房纖顫：較狹窄少；2、感染性心內(nèi)膜炎：較狹窄多見；3、心衰；4、體循環(huán)栓塞：見于左房大，慢性房顫者；診治一、急性目的：糾正病因，降低肺靜脈壓，增加心排血量，多為術(shù)前過渡措施。硝普鈉，利尿。二、慢性（一）內(nèi)科治療：第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱；2、無癥狀，心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪。3、房顫的處理：4、心衰治療：（二）外科治療應(yīng)在發(fā)生不可逆左心衰之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。（1）人工瓣膜置換術(shù)；（2）二尖瓣修復(fù)術(shù)。預(yù)后：急性嚴重返流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病

主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病：瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化，僵硬，鈣化和攣縮畸形；無單純狹窄，多伴有閉關(guān)不全和二尖瓣損害。二、先天性畸形：（一）先天性二葉瓣鈣化，主動脈瓣狹窄；（二）先天性主動瓣狹窄；三、退行性老年鈣化性主脈瓣狹窄；第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病四、其他少見原因：病理生理臨床表現(xiàn)一、癥狀：常見三聯(lián)征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。（一）呼吸困難：勞力性→陣發(fā)性夜間→端坐呼吸和急性肺水腫。30%出現(xiàn)。（二）心絞痛：60%，常動脈誘發(fā)，主要由心肌缺血所致，部分同時患冠心病，進一步加重心肌缺血。（三）暈厥或接近暈厥：1/3出現(xiàn)，由腦缺血引第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病起，發(fā)生于直立，運動中或運動后即刻。機制如下：二、體征（一）心音：第一心音正常；主動脈第二心音減弱或消失，第四心音，主動脈噴射音。（二）收縮期噴射性雜音：（三）其他：左室擴大，左下移位，心尖搏動局限，持續(xù)有力。實驗室檢查和其他檢查一、X線檢查：左室大，主動脈根部擴張（狹窄后），主動脈瓣鈣化。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病二、心電：左室肥厚勞損，左室大，房室阻滯三、超聲心動圖：明確診斷和判定狹窄程度。四、心導(dǎo)管檢查：少用或慎用。診斷和鑒別診斷典型雜音易診斷，確診靠超聲。，并發(fā)癥一、心律失常：房顫；鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)→AVB；左室肥厚，內(nèi)膜下缺血→室性心律失常→猝死。二、心臟性猝死：1-3%。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病三、感染性心內(nèi)膜炎：不常見。四、體循環(huán)栓塞：少見。五、心衰：左心衰。六、胃腸道出血：治療一、內(nèi)科治療目的：確定狹窄程度及進展情況，選擇合理手術(shù)時間。措施：1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱：2）輕度無癥狀者每二年復(fù)查一次（超聲定量）第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病中、重度狹窄應(yīng)避免劇烈體力活動；3）頻發(fā)房早，用藥預(yù)防房顫，房顫及時轉(zhuǎn)復(fù)竇律；4）心絞痛，用硝酸酯類；5）心衰：不可使用小動脈擴張劑。二、外科治療換瓣術(shù)是治療的主要方法：三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)主要對象：高齡、心衰等高?；颊?。預(yù)后第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病可多年無癥狀，多進行性加重，一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化，出現(xiàn)癥狀后平均壽命僅3年，換瓣術(shù)后預(yù)后明顯改善。

主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理一、慢性：（一）主動脈瓣疾病1、風(fēng)心??；2、感染性心內(nèi)膜炎；3、主動脈瓣粘液樣變性；4、先天性畸形；5、強直性脊柱炎第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病二、主動脈根部擴張：引起瓣環(huán)擴大1、梅毒性主動脈炎；2、MarFan綜合征；3、強直性脊柱炎；4、特發(fā)性升主動脈擴張；5、嚴重高血壓和/或動脈硬化；二、急性1、感染性心內(nèi)膜炎；2、創(chuàng)傷；3、主動脈夾層；4、人工瓣膜破裂；病理生理一、急性二、慢性第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性：輕無癥狀，重出現(xiàn)左心衰和低血壓；（二）慢性：多年無癥狀，可耐受運動，早期：心悸，心前區(qū)不適，頭部強烈搏動感；晚期：左心衰，心絞痛，體位性頭昏；二、體征（一）慢性：1、血管：周圍血管征常見；第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病2、心尖搏動：彌散有力，向左下移位；3、心音：第一心音減弱，主動脈第一心音減弱或消失；4、心臟雜音：嘆息樣雜音；（二）急性：血壓正常，無明顯周圍血管征；實驗室和其他檢查一、X線檢查二、心電圖三、超聲心動圖四、放射性核素心室造影第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病五、磁共振顯像六、主動脈造影診斷和鑒別診斷典型雜音，超聲可助確診，與格—斯雜音鑒別；并發(fā)癥常見：感染性心內(nèi)膜炎，室早；少見：猝死；心衰：急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚；治療一、急性：1、外科治療為根本措施；第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病2、內(nèi)科治療僅為術(shù)前準備過渡；3、硝普鈉靜點，降低前后負荷；4、嚴重肺水腫，主動脈夾層緊急手術(shù)；二、慢性（一）內(nèi)科治療1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱；2、梅毒性主