急診相關(guān)心電圖的臨床應(yīng)用

急診相關(guān)心電圖

貴陽市一醫(yī)心內(nèi)科

心電圖的臨床應(yīng)用心律失常具有肯定的診斷價值心肌缺血和心肌梗死房室肥大藥物和電解質(zhì)紊亂心電監(jiān)護（危重病人、手術(shù)麻醉、藥物觀察、航天、登山運動的檢測等）室顫室顫:無作用的心臟顫動——無血液流動室顫治療：唯一方法——除顫除顫成功：每耽誤一分鐘都會減少成功機會室速（166bpm）成對室性期前收縮心律失常危險性判斷心臟本身的情況（結(jié)構(gòu)與功能）心律失常的惡性程度其它病因／誘因心臟本身的情況前負荷后負荷舒／縮功能心率與心律心肌協(xié)調(diào)性結(jié)構(gòu)完整性以及冠脈儲備心律失常的惡性程度持續(xù)/非持續(xù)VTVFLU/VFSVTAFLU/AF尤其有旁道前傳時多源/多形/寬大/低矮/成對室早其它病因／誘因

其它系統(tǒng)或科間疾病缺氧缺血感染低鉀等誘因正常竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期0.12～0.20sP-P間期互差＜0.12室內(nèi)傳導(dǎo)正常：即QRS時限在肢導(dǎo)聯(lián)≤0.1s,胸導(dǎo)聯(lián)≤0.11s竇性心動過速（心衰等）竇性P波心率成人>100bpm

（兒童<1歲>140bpm，1～6歲>120bpmP-R間期≥0.12秒）特點：心率多在100～180bpm，逐漸開始逐漸停止，可伴發(fā)繼發(fā)性ST-T改變竇性心動過速（房速？）竇性心動過速竇性心動過緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊竇性心動過緩52bpm竇性心動過緩竇性停搏（靜止）較正常的PP間期為長的時間內(nèi)無P波發(fā)生同時無QRS波群(可出現(xiàn)逸搏QRS)長P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系竇性停搏（靜止）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）心電圖特點持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（心率<50bpm）竇性停搏或竇房阻滯心動過緩－心動過速綜合征房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律，或房室交界區(qū)傳導(dǎo)障礙（雙結(jié)病變）部分病人最后發(fā)展為慢性房顫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）早搏異位激動起源于心房，較常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數(shù)P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全如果QRS增寬，稱為房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏（期前收縮）房性期前收縮P波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同P波重疊于T波上→未下傳的房早

P波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)→房內(nèi)差異性傳導(dǎo)交界性早搏起源于房室結(jié)、或結(jié)希區(qū)，較少見，心電圖特點提前出現(xiàn)的QRS波，與正常竇性者相同或略有變異出現(xiàn)逆行P’波（II、III導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，aVR直立）P’波可出現(xiàn)于QRS波群前、之中或之后，P-R<0.12s，R-P’<0.20s代償間歇多數(shù)完全QRS波群也可出現(xiàn)差異傳導(dǎo)室性早搏沖動起源于心室某個部位，最常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時間>0.12s其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改變）二聯(lián)律每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮三聯(lián)律每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮成對室性期前收縮間位性室性期前收縮室性期前收縮出現(xiàn)于兩個正常竇性搏動之間，無代償間期多形性室性期前收縮室性并行心律配對間期不恒定長的兩個異位搏動間距是短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波（舒張晚期室早形態(tài)）室性期前收縮

形態(tài)聯(lián)律間期普通相同相等多形不同相等多源不同不等并行相同不等心動過速概念指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（可理解為早搏連續(xù)三次或三次以上出現(xiàn)），最常見的是陣發(fā)性心動過速分類房性心動過速交界性心動過速室性心動過速室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)類型：包括房性心動過速和交界性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）：占60％房室折返性心動過速（AVRT）：占30％，即隱匿性預(yù)激綜合征竇房結(jié)內(nèi)折返性心動過速：占4％陣發(fā)性房性心動過速：占2％心動過速突發(fā)突止，心率140~200次/分節(jié)律絕對整齊QRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群異常P波為逆行型，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系

AVNRT

P埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(R-P<70ms)

AVRTP位于QRS之后(R-P>70ms、多>110ms)通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

（窄QRS心動過速）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)室性心動過速心電圖特點QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s，多數(shù)>0.14s心室率140~200次/分心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內(nèi)伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速心動過速頻率：價值不大心動過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫心電軸：左偏或右偏傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般說來，QRS越寬，VT可能性越大（RBBB型>140ms，LBBB型>160ms)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS的同向性高度提示VT室速的診斷Brugada關(guān)于VT與SVT伴差傳的鑒別

寬QRS波心動過速（伴有II度房室傳導(dǎo)阻滯的）寬QRS波心動過速室性？帶異常傳導(dǎo)的室上性?非陣發(fā)性心動過速特點心動過速發(fā)作無突發(fā)突止的特點，而是漸起漸止又稱為加速性心動過速分類加速性房性心動過速加速性交界性心動過速加速性室性心動過速自身節(jié)律竇性心律竇緩竇速房性心律自律性房速結(jié)性逸博心律加速性結(jié)性逸博心律室性逸博心律加速性室性逸博心律加速性房性心動過速心房率通常為100~180次/分P波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速發(fā)作開始時心率逐漸加速非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速頻率為60~140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突發(fā)趨止特點，而是逐漸過渡QRS波呈室上性，R-R一般勻齊QRS波前后可有逆行P波，P’-R<0.12秒或R-P’<0.20刺激迷走神經(jīng)可使心率逐漸減退加速性心室自主節(jié)律

（加速性室性逸博心律）

3~10個連續(xù)的寬QRS波群心率為40~100次/分起止呈漸進性心房撲動心電圖改變竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波）等電位線消失F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350bpm房室傳導(dǎo)比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常，心室率多數(shù)規(guī)則或不規(guī)則（傳導(dǎo)比例不固定時）房顫心電圖特點各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波多數(shù)情況下，f波在V1及Ⅱ、Ⅲ、avF最清楚，f波的頻率一般在350~600次/分之間RR間距絕對不規(guī)則，心室律絕對不整心室率快慢不一，以快者居多QRS形態(tài)一般正常，除非發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)房顫房顫心室撲動心室撲動發(fā)生的條件心肌嚴重受損或缺氧、代謝紊亂異位激動落在易顫期心電圖表現(xiàn)P-QRS-T波群均消失，代之以連續(xù)快速而相對較規(guī)則的振幅較大的心室撲動波（正弦波），頻率200～250bpm心室撲動不能持久，或者很快轉(zhuǎn)復(fù)，或者轉(zhuǎn)為室顫心室顫動是心室停搏的表現(xiàn)之一，心室完全喪失了排血功能，血流動力學上相當于心臟停跳心電圖表現(xiàn)P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形態(tài)各異、極不規(guī)則的室顫波，頻率200～500bpm臨床意義室撲和室顫見于嚴重的器質(zhì)性心臟病，如急性心梗、洋地黃中毒、嚴重的電解質(zhì)紊亂，常為死亡前的表現(xiàn)室撲與室顫室撲心室停搏室顫室撲與室顫心臟傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯的分類按阻滯程度分一度（傳導(dǎo)延緩）二度（部分激動傳導(dǎo)發(fā)生中斷）三度（傳導(dǎo)完全中斷）按傳導(dǎo)發(fā)生的時間情況分永久性暫時性交替性漸進性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同的水平，表現(xiàn)也不一樣阻滯的水平越低，下位起搏點的穩(wěn)定性越差，危險性越大準確地判斷阻滯的部位，有賴于心內(nèi)電生理——希氏束電圖的測定房室傳導(dǎo)阻滯分為房室結(jié)阻滯分支阻滯束支阻滯多支阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期大于>0.20秒P-R間期雖正常，但較過去延長0.04秒P波均能下傳

(如果交界性心搏伴一度AVB則為P’-R>0.12秒)一度房室傳導(dǎo)阻滯二度一型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，脫漏后的PR間期最短，然后又逐漸延長，如此周而復(fù)始——Wenckebach現(xiàn)象R-R進行性縮短，長R-R<短R-R的兩倍PR間期每次延長的增量遞減二度一型房室傳導(dǎo)阻滯二度一型房室傳導(dǎo)阻滯二度二型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)P-R間期固定，時限可正常或延長QRS波規(guī)律地或不定時脫漏，傳導(dǎo)比例為5：4或4：3不等長R-R為竇律周期整倍數(shù)QRS波群可正?；?qū)挻笞冃味榷头渴覀鲗?dǎo)阻滯二度二型房室傳導(dǎo)阻滯？二度房室傳導(dǎo)阻滯I型AVB阻滯部位較高，多屬功能性，預(yù)后較好；II型AVB阻滯部位較低，多屬器質(zhì)性，預(yù)后較差二度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯指連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)比例多為3：1或4：1或更低高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點為P波與QRS波群無固定關(guān)系，各自保持固有心律P波頻率較心室率快如果完全阻滯在房室結(jié)內(nèi)，其下位起搏點多在希氏束，QRS波群不寬，心室率在40～60bpm如果完全阻滯在希氏束或三束支，起搏點在心室內(nèi)，QRS寬大變形，心室率20～40bpm三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯安置心臟起搏器三度房室傳導(dǎo)阻滯一度竇房傳導(dǎo)阻滯正常的竇房傳導(dǎo)一度竇房傳導(dǎo)阻滯因心電圖不能記錄竇結(jié)的電活動，故單純的一度竇房傳導(dǎo)阻滯，無法從心電圖上診斷。二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)時間逐漸延長，直到一次竇性沖動不能傳入心房PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍（文氏現(xiàn)象）竇房傳導(dǎo)延長的增量逐搏減小二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯P波突然脫落，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯三度竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)的激動都不能下傳，因此不出現(xiàn)P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏（靜止）是無法區(qū)分的。一側(cè)束支發(fā)生阻滯時，激動從健側(cè)心室越過室間隔后再緩慢激動阻滯一側(cè)的心室，在時間上可延長達40～60ms。在心電圖上根據(jù)QRS時限是否≥0.12s分為完全性與不完全性束支阻滯；所謂完全性阻滯并不是說該束支絕對不能下傳，而是傳導(dǎo)太慢兩側(cè)時間差別超過40ms以上，即表現(xiàn)為完全傳導(dǎo)阻滯的圖形。束支與分支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSR’波或出現(xiàn)寬大切跡的R波V5、V6及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波增寬粗純≥0.04秒avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，R波寬且有切跡V1或V2導(dǎo)聯(lián)R峰時間（VATV1）≥0.06秒QRS波時限≥0.12秒繼發(fā)性ST-T改變：方向與QRS波終末向量方向相反完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯與心肌梗死心肌梗死的Q波改變出現(xiàn)在0.04s之前，RBBB的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，不影響心肌梗死的診斷前壁梗死并RBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rS型或QS型，S波寬而深V5、V6、Ⅰ、avLR波寬大、粗純或有切跡V5、V6、Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)q波消失，常無S波電軸常左偏室壁激動時間VATV5、V6≥0.06QRS波≥0.12秒繼發(fā)性ST－T改變：ST-T方向與QRS主波方向相反完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯與心肌梗死心肌梗死的Q波改變出現(xiàn)在0.04s之前，LBBB的特征性改變出現(xiàn)在0.06s以內(nèi)，常掩蓋心肌梗死的圖形（Q波），但并不掩蓋ST-T的改變，因此不影響急性心梗的診斷LBBB時，如果左胸導(dǎo)聯(lián)均為QS波，或I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，應(yīng)懷疑合并心肌梗死概念

當高位起搏點因各種原因出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時（如SSS）或者因傳導(dǎo)障礙不能下傳時（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如早搏后的長的代償間歇），作為一種保護性措施，低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心房或心室；如果僅發(fā)生1～2個稱為逸搏，連續(xù)三個以上的稱為逸搏心律逸搏與逸搏心律房室交界區(qū)性逸搏心律在較竇性周期為長的心搏間歇后，出現(xiàn)QRS波QRS波形態(tài)呈室上性無P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其頻率常為40~60次/分室性逸搏與逸搏心律預(yù)激綜合征

最早稱為Wolff-Parkinson-White綜合征概念：心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體解剖學基礎(chǔ)：存在正常傳導(dǎo)途徑之外的房室旁路發(fā)生心動過速的機制：折返預(yù)激綜合征——旁道SANAVNHisBundleKentBundleJamesBundleMahaimBundle經(jīng)典型預(yù)激綜合征顯性預(yù)激綜合征解剖學基礎(chǔ)為在房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維（即Kent束），其電生理特性為：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長其心電圖特點有P-R間期縮短<0.12sQRS時限增寬≥0.12sQRS起始部頓挫（預(yù)激波或δ波）P-J間期正常繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征PR間期縮短預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征－WPW臨床意義與治療預(yù)激綜合征多見于健康人（無器質(zhì)性心臟?。?，少數(shù)伴有心臟病如Ebstein畸形或VSD預(yù)激綜合征本身沒有危害，其主要危害是可引起房室折返性心動過速WPW綜合征如合并房顫，經(jīng)旁路前傳可引起快速的心室率，可引發(fā)室顫高血鉀對心電圖的影響其心電圖改變與血鉀水平密切相關(guān)，表現(xiàn)為血鉀>5.5～6.0mmol/L時，T波振幅增高，基底部變窄，呈帳篷樣7～8mmol/L時，P波增寬，振幅減低，提示房內(nèi)傳導(dǎo)延緩>8.5mmol/L時，心房高度抑制，P波消失，出現(xiàn)“竇室傳導(dǎo)”或交界性心律9～11mmol/L時，室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS增寬，可呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形，發(fā)生心室停搏或室顫高血鉀對心電圖的影響低血鉀對心電圖的影響其心電圖改變也與血鉀水平相關(guān)，主要表現(xiàn)為U波明顯當血鉀<3mmol/L時，U波增高，振幅與T波相似，TU呈鋸齒樣當血鉀繼續(xù)降低，出現(xiàn)ST壓低，T波降低或倒置，TU融合呈橫臥的“S”樣血鉀過低時，出現(xiàn)各種心律失常，如早搏、心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及室顫低血鉀對心電圖的影響洋地黃對心電圖的影響表現(xiàn)在兩方面洋地黃效應(yīng)使2位相縮短甚至消失，減少3位相坡度，動作電位縮短ST段下垂型壓低T波低平、雙相或倒置，ST-T呈魚鉤樣改變Q-T間期縮短洋地黃中毒胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如黃視、綠視等各種心律失常：如早搏、室速、房速、傳導(dǎo)阻滯、房撲、房顫甚至室顫等洋地黃對心電圖的影響Digitaliseffect洋地黃效應(yīng)Digitalisintoxication洋地黃中毒運動試驗

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