ra類風濕關(guān)節(jié)炎課件

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)概念類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。病因病理病因不明。感染遺傳傾向病

理1、滑膜炎2、血管炎3、類風濕結(jié)節(jié)（血管炎）

臨床表現(xiàn)1、一般癥狀:發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關(guān)節(jié)癥狀:以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，每天大于1小時，活動后緩解。2）疼痛和腫脹：超過6周以上。3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動障礙。幾種常見有特征的關(guān)節(jié)畸形1)尺偏畸形：因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。2)“鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位DIP過伸。3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，外圍是肉芽組織，肉芽組織間有大量淋巴細胞及漿細胞。3）肺部病變：肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。4）心臟病變：

心包炎，心瓣膜病變。5）胃腸道：上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。6）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓,多發(fā)性單神經(jīng)炎。7）血液學異常：貧血常見，原因可能是多因素的：?Felty綜合征：指類風濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。?白細胞及血小板極少減少，如減少可能與藥物、Felty綜合征等有關(guān)。

輔助檢查1、血液常規(guī)：

血常規(guī)：1）Hb↓輕中度貧血；2）WBC。3）PLTESR：

CRP：

免疫球蛋白評價疾病活動度的指標。3、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽(CCP)抗體：敏感性70%，特異性95%。高滴度與骨侵蝕、功能異常及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等有關(guān)。目前用于早期RA的診斷較為特異性指標。可能在臨床癥狀出現(xiàn)前5年出現(xiàn)該抗體。4、關(guān)節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細胞2000-75000×106/L，約50%-70%為中性粒細胞。RF一般陽性，粘蛋白凝固試驗塊松散。5、滑膜及類風濕結(jié)節(jié)活檢對單關(guān)節(jié)（特別是大關(guān)節(jié)）的病變活檢尤其重要。6、Ｘ線檢查：常規(guī)做雙手+雙足+胸片X線分4期：I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：輕度骨破壞，活動受限。III期：骨破壞，半脫位，關(guān)節(jié)畸形。Ⅳ期：纖維性或骨性強直。7、CT掃描檢查：CT掃描檢查RA患者腕關(guān)節(jié)病變陽性率明顯高于X線片，特別是對關(guān)節(jié)間隙的分辯能力。8.磁共振(MRI)

也是檢測早期骨吸收和骨侵蝕改變的靈敏手段。9、高分辨率超聲能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚。診斷2009ACR/EULARRA分類標準和評分系統(tǒng)AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81A．關(guān)節(jié)受累情況1個中大關(guān)節(jié)02~10個中大關(guān)節(jié)11~3個小關(guān)節(jié)24~10個小關(guān)節(jié)3>10個關(guān)節(jié)受累（至少有1個小關(guān)節(jié)受累）5B．血清學檢測（至少需要1項檢測結(jié)果）外RF和抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體中至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體中至少一項高滴度陽性3C．急性時相反應(yīng)（至少需要1項檢測結(jié)果）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D．病程<6周06周1注：A-D各項評分相加；積分≧6/10則歸為明確的RA。RF：類風濕因子；CCP：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體。如何早期診斷RA癥狀特征血清學——抗CCP抗體,RF影像學——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識別普通X線——首次就診時80%完全正常CT掃描檢查：關(guān)節(jié)病變陽性率明顯提高，特別對關(guān)節(jié)間隙的分辨能力。MRI——首次就診時>80%發(fā)現(xiàn)異常

可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫

高分辨率超聲——對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍能檢測滑膜炎和骨侵蝕能鑒別滑膜增厚與積液鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚PDUS檢測血流治療RA首要治療目標是臨床緩解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標FelsonDT,etal.ArthritisRheum2011;63:573–586ACR提出的RA臨床緩解標準符合以下六項或五項以上并至少連續(xù)2個月者1.晨僵時間低于15分鐘2.無疲勞感3.無關(guān)節(jié)疼痛4.關(guān)節(jié)無壓痛或活動時無關(guān)節(jié)痛5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔。提高NSAIDS治療胃腸道耐受性:與食物同時服用；與水同時服用；保護胃粘膜劑的應(yīng)用；減少誘發(fā)胃炎的因素，如酒、煙等；COX-2抑制劑：如塞來昔布，依托考昔。2、改變病情藥或稱慢作用藥（DMARDS)藥物常用劑量毒性反應(yīng)甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)、骨髓抑制、肝臟毒性，偶有間質(zhì)性病變，柳氮磺吡啶0.5-1.0g/TID皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特10-20mg/QD腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯羥氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制

3.糖皮質(zhì)激素適用于：伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；其它治療方法不佳的RA患者；伴局部激素治療指征；劑量：除有系統(tǒng)癥狀強的松量每日不宜超過10mg。4、生物制劑生物制劑是通過生物工程方法制造的生物大分子。

靶向治療目的是提高治療部位的藥物濃度，降低不良反應(yīng)，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。類風濕關(guān)節(jié)炎常用生物制劑TNF-α拮抗劑抗CD20單抗：利妥昔單抗：（rituximab美羅華）靜脈滴注，第一療程500—1000mg,兩周后重一次，可在6—12個月后接受第二療程治療。Etanercept(依那西普:益賽普,恩利)皮下注射,每周二次,每次25mgInfliximab(英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每4—8周一次。Adalimumab（阿達木單抗：修美樂）皮下注射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗劑：

Anakinra（白介素-1）IL-6拮抗劑:Atlizumab（白介素-6）生物治劑篩查1.結(jié)核病史:胸片,PPD試驗或T-spot實驗2.活動性乙肝感染禁用3.腫瘤患者中醫(yī)治療中醫(yī)歸屬為“痹證”。病機:風，寒，濕，熱，痰，瘀等邪氣滯留肢體筋脈，關(guān)節(jié)，肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。中醫(yī)治療治療原則:祛邪通絡(luò)，根據(jù)邪氣的偏盛予以祛風，散寒，除濕，清熱，化痰，行瘀。風痹：祛風通絡(luò)，散寒除濕—防風湯。寒痹：散寒通絡(luò)，祛風除濕—烏頭湯。濕痹：除濕通絡(luò)，祛風散寒—薏苡仁湯。風濕熱痹：清熱通絡(luò)，祛風除濕—

白虎加桂枝湯合宣痹湯。中醫(yī)治療痰瘀痹阻癥：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)—雙合湯。