惡性心律失常的治療經(jīng)驗課件

惡性心律失常的治療1隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素。在CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時間困惑時期。隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰。2惡性室性心律失常定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢。③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。

3急診心律失常處理程序5惡性心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：

——病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。6惡性心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況

——房顫/房撲；

——窄QRS心動過速；

——穩(wěn)定的寬QRS心動過速；

——室性心動過速（單形或多形）。應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷。7惡性心律失常的

急診處理程序和原則窄QRS心動過速：

——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷；

——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速；

——按室上性心律失常治療。9惡性心律失常的

急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖；若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚?；在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮；不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）。10穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF↓單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)β-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏器異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速11惡性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱谎鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理；血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長；伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速：——停止使用可致QT延長的藥物；——糾正電解質(zhì)紊亂；——靜脈注射鎂劑（未確定類）；——臨時起搏（未確定類）；——異丙腎上腺素（未確定類）；——利多卡因（未確定類）。13惡性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速：——病因治療；——缺血者可使用β-阻滯劑、利多卡因；——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉。14室顫/無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物：胺碘酮利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺?？煽紤]應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，3—5分重復(fù)或加壓素40IUiv，1次次級ABCD（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）15關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂。17關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物?！墨I報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系?！荒鼙ＷC哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?！梢栽囉靡环N藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律。反復(fù)試用多種藥物有以下缺點：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同；——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制；——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化。18關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高；現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷；在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題；為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極；如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。19急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率；可以減少心衰病人的死亡率；靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。21急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥：主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好；

——主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注）。口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷。22急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥：胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。23急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量：文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量；在臨床實踐中有醫(yī)生已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg；此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用；只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。25急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療：注意尋找并糾正病因及誘因；應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等?！cβ-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。有與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效的報道。26急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項：要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用；劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵；胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置；注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥；負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴；每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)。29急診藥物的選擇

胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)；因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進行再負荷；室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷??；根據(jù)經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%；再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。30緩慢性心率失常分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。常見病因：1、特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性病變；2、各種器質(zhì)性心臟病：心肌病、風(fēng)心病、冠心??；3、各種病因的心肌炎：風(fēng)濕性、病毒性；4、迷走神經(jīng)興奮：常夜間發(fā)生、非持續(xù)性；5、藥物影響：洋地黃、抗心率失常藥；6、高血鉀、尿毒癥；7、心臟外科手術(shù)損傷、導(dǎo)管射頻消融并發(fā)癥；8、其它。31緩慢性心率失常臨床表現(xiàn)：心率低于50次/分或出現(xiàn)大于3秒的長間歇，可以出現(xiàn)癥狀性心動過緩。心電圖表現(xiàn)：1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、逸搏與逸搏心律。2、房室阻滯：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度－AVB。3、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙束支阻滯。32緩慢性心率失常治療：

1、病因治療；2、藥物治療：阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿、心寶丸；3、緊急情況下植入臨時心臟起搏器，慢性病人植入永久心臟起搏器。33抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降：Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用、負性傳導(dǎo)作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。附：34其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多：β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性。35其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物：索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時應(yīng)考慮減量或暫時停藥。Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察。36口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗

口服維持的劑量：大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適。應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大。要根據(jù)病人的情況，因人而異。在臨床實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全。37口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗注意隨訪：最好每月隨訪一次；隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能、肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息；為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽、呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療。38口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗

關(guān)于用藥后QT間期的改變：口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長、T波切跡、u波明顯、T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)；雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的；只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能。39口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗關(guān)于甲狀腺功能的改變：胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒