循證證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)

循證證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日ApplyevidencetoYourpatientAskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceEBM4ASteps第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題來(lái)源病史體格檢查病因臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中提出了一個(gè)具有臨床意義的問(wèn)題,并且該問(wèn)題可通過(guò)檢索當(dāng)前可得的最佳證據(jù)來(lái)幫助臨床決策時(shí),應(yīng)對(duì)能回答該臨床問(wèn)題的信息需求進(jìn)行分析和整理。通常這類臨床問(wèn)題可以分解為PICO幾個(gè)要素臨床問(wèn)題第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日構(gòu)建臨床問(wèn)題---PICOS原則第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日舉例-病因第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日舉例-診斷第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日舉例-治療第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日舉例-預(yù)后第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床研究證據(jù)的分類原始臨床研究證據(jù)1觀察性:橫斷面調(diào)查,病例分析,病例對(duì)照,隊(duì)列研究2實(shí)驗(yàn)性:隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT),非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)3理論性二次臨床研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)，臨床實(shí)踐指南（CPG）,臨床決策分析，臨床證據(jù)手冊(cè)，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日EBM證據(jù)等級(jí)OxfordEBMCenter的Level1到Level5分級(jí)(新五級(jí))：Level1:Randomizedcontroltrials(RCT),Meta-analysis,Systematicreviews,Sensitivityandspecificity(fordiagnosisliterature);Level2:Cohortstudies(經(jīng)特定標(biāo)準(zhǔn)選定病例族群的追蹤研究);Level3:Casecontrolstudies(有對(duì)照組);Level4:Caseseries,Crosssectionalsurveys;Level5:Expertopinions參考SchoolofHealthandRelatedResearch,UniversityofSheffield,UK第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日世代研究：隊(duì)列研究cohortstudy；預(yù)后研究：outcomestudy第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日EvidencePyramid（新九級(jí)）第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)的檢索1.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)TheCochranelibrary;EBMReviews…2.二次研究資源(期刊、教科書)SecondaryJournals;SecondaryTextbooks3.臨床實(shí)踐指南NICE,SIGN,NGC4.書目數(shù)據(jù)庫(kù)（原始數(shù)據(jù)庫(kù)）PubMed,MEDLINE,EMBASE;CBMdisc,…5.EBM多元搜索引擎和信息經(jīng)評(píng)價(jià)的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…;6.原始研究資源PrimaryJournals,NRR…7.其它證據(jù)來(lái)源第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日表18-6現(xiàn)有主要證據(jù)資源的比較（5＝最好，1＝最差）證據(jù)資源涵蓋更新臨床易檢易理綜合證據(jù)簡(jiǎn)明范圍速度相關(guān)性索性解性程度質(zhì)量程度

MEDLINE55111111

考科藍(lán)圖書館32442251ACP雜志俱樂(lè)部14434343

臨床證據(jù)44555455

實(shí)踐指南21523532注：數(shù)字之間的對(duì)比只說(shuō)明差別的存在，并不表示真實(shí)差別的大小，且隨著新型證據(jù)資源（如《臨床證據(jù)》）的發(fā)展和改善，其涵蓋范圍和更新速度會(huì)不斷提高，相應(yīng)的對(duì)比也會(huì)發(fā)生變化。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索(user)如對(duì)治療證據(jù)進(jìn)行檢索，一般：首選ACPJournalClub，EBM指南不滿意CochraneLibrary（CDSR），DARE，Bandolier等仍不滿意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等還不滿意專業(yè)雜志、會(huì)議錄數(shù)據(jù)庫(kù)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日為制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索(doer)1.MEDLINE,EMBASE,CCTR(Central)，CBM等先檢索書目數(shù)據(jù)庫(kù)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展檢索2.擴(kuò)展檢索擴(kuò)展檢索是在檢索主要信息資源（主流數(shù)據(jù)庫(kù)）的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展檢索其他的信息資源。如果是為了進(jìn)行研究而檢索，如為完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南或衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等而進(jìn)行檢索，盡可能提高查全率比強(qiáng)調(diào)精確性更為重要。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日制作證據(jù)的文獻(xiàn)選擇一定要有恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)篩選的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)要求要有兩名人員獨(dú)立選擇剔除重復(fù)發(fā)表的文章，獲取全文檢閱符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最終決定是否納入研究文獻(xiàn)檢索的流程圖第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日例子低劑量阿司匹林是否可以預(yù)防子癇前期？需要的研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)類型暴露或干預(yù)措施研究結(jié)局樣本大小，研究質(zhì)量治療或隨訪時(shí)間第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Tworeviewersindependentlyreviewedthetitleandabstractsagainstinclusionandexclusioncriteriafordesign,population,intervention,andoutcomes(AppendixA).Tworeviewersthenindependentlyevaluatedthefull-textarticle(s)ofallpotentiallyincludedstudiesagainstthecompleteinclusionandexclusioncriteria.Disagreementsintheabstractand/orfull-textreviewwereresolvedbydiscussionandconsultationwithathirdreviewer,ifnecessary.ExcludedstudiesandreasonsforexclusionarelistedinAppendixC.第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床研究證據(jù)的評(píng)價(jià)1.評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的必要性證據(jù)來(lái)源復(fù)雜，而患者缺乏鑒別真?zhèn)蔚哪芰ψC據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況年齡、性別、并發(fā)癥、病程、社會(huì)因素等2.評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的內(nèi)容-根據(jù)研究證據(jù)的類型評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性-根據(jù)研究證據(jù)的類型評(píng)價(jià)其真實(shí)性和適用性第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性

——這篇文章是否值得花時(shí)間精讀是否來(lái)自經(jīng)同行評(píng)審的雜志研究場(chǎng)所是否與自己的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)時(shí)可以用到自己的患者該研究是否由某個(gè)組織所倡儀，是否導(dǎo)致其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果可能受到影響如果文章提供的信息是真實(shí)的，對(duì)自己的患者的健康有無(wú)直接影響，是否為患者所關(guān)心的問(wèn)題是否為常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在你的醫(yī)院是否可行如果文章提供的信息是真實(shí)的，是否會(huì)改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日確定研究證據(jù)的類型臨床問(wèn)題常用設(shè)計(jì)方案病因評(píng)價(jià)某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究診斷評(píng)價(jià)某一診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性斷面研究治療評(píng)價(jià)某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，或其他干預(yù)措施的效果隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)預(yù)后確定疾病的結(jié)局隊(duì)列研究原始研究涉及的主要臨床問(wèn)題及其常用的設(shè)計(jì)方案第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性評(píng)價(jià)RCT研究評(píng)價(jià)非隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)研究第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日RCT研究結(jié)果的真實(shí)性研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？所有納入的研究對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分析(是否采用意向分析法分析結(jié)果)是否對(duì)患者和醫(yī)師采用盲法除試驗(yàn)方法不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同組間基線是否可比第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：長(zhǎng)期以來(lái)，研究質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是等同的，但Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)認(rèn)為“研究質(zhì)量”和“研究偏倚”是有區(qū)別的，“偏倚”能更真實(shí)的反映研究存在的缺陷，故在5.0及以上的版本中命名為“Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具（Cochranecollaboration’stoolforassessingriskofbias）”，要求Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作采用，并不再推薦任何一種評(píng)價(jià)RCT質(zhì)量的清單或量表。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)adad量表

（Jadadscale）：0～5分記分法，≤2分認(rèn)定為低質(zhì)量研究，≥3分則認(rèn)為質(zhì)量較高第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Delphi清單（Delphilist）：采用“是”、“否”及“不知道”進(jìn)行判定：⑴治療分組：①是否采用了隨機(jī)分組?②是否采用了分配隱藏?⑵各組最重要的預(yù)后指標(biāo)的基線是否相似?⑶是否具體說(shuō)明了受試者的入選條件？⑷是否對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法？⑸是否對(duì)研究實(shí)施者實(shí)施盲法？⑹是否對(duì)受試者實(shí)施盲法？⑺主要結(jié)局指標(biāo)的點(diǎn)測(cè)量值和變異測(cè)量值是否提供？⑻分析中是否包含了“意向治療分析”？第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的RCT（37個(gè)）圖2.偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖圖3.偏倚風(fēng)險(xiǎn)概述圖第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日非隨機(jī)試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具Downs-Black工具Newcastle-OttawaScale（NOS量表）英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)項(xiàng)目（criticalappraisalskillprogram，CASP，2004）（考慮了研究的外部適用性）美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）（主要用于橫斷面）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8