百草枯中毒臨床處理課件

百草枯中毒

臨床處理常見的除草劑世界范圍內(nèi)應(yīng)用的除草劑有100余種1、苯氧羧酸類

2,4-滴、2,4,5-涕（中等毒)2,4-滴丁酯、二甲四氯（低毒）經(jīng)口中毒可有嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、抽搐、瞳孔縮小、昏迷、休克及肝腎損害

經(jīng)口中毒可用10%硫酸亞鐵10ml口服，每15-30分鐘一次，連服3-4次；對(duì)癥治療。常見的除草劑2、均三氮苯類西馬津、撲草凈、撲滅津、莠去津等（低毒）呼吸道刺激癥狀；重者支氣管炎、肺水腫、肺出血及肝腎功能損害對(duì)癥處理，保護(hù)臟器3、取代脲類滅草隆、非草隆、伏草隆、敵草隆、除草一號(hào)等（低毒）毒性低，有些品種對(duì)皮膚粘膜有刺激作用對(duì)癥處理常見的除草劑5、氨基甲酸酯類燕麥敵（中等毒）燕麥靈、禾大壯、殺草丹等（低毒）一般毒性低，有的對(duì)皮膚粘膜有刺激作用。此類除草劑不抑制膽堿酯酶對(duì)癥處理常見的除草劑6、雜環(huán)類

百草枯（對(duì)草快）、殺草快、野燕枯（中等毒）苯達(dá)松（滅草松）（低毒）皮膚粘膜接觸性皮炎，結(jié)膜角膜灼傷。百草枯可引起肺水腫及遲發(fā)性肺纖維化，導(dǎo)致嚴(yán)重肺功能損害經(jīng)口中毒催吐、洗胃；百草枯中毒忌用氧療百草枯中毒的

臨床處理背景百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無危害。正確的使用對(duì)噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。背景使用這種除草劑可減少耕種作業(yè)，有助于防止土壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進(jìn)無需消耗時(shí)間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開展在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，百草枯被廣泛的在多種作物上使用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力提高。背景90年代以來，除草劑也進(jìn)入我國，隨之能夠自行生產(chǎn)后，使用已遍布全國十幾個(gè)省市，與之同時(shí)中毒和死亡病例也不斷增加，病死率達(dá)30-50%，甚至于高達(dá)70%左右。理化性質(zhì)及藥代動(dòng)力學(xué)理化性質(zhì)：無色結(jié)晶，不易揮發(fā)，易溶于水，3000C以上分解，鹼性條件下不穩(wěn)定;接觸：生產(chǎn)與使用中可通過呼吸道與皮膚吸收；嚴(yán)重中毒多因口服引起;毒代動(dòng)力學(xué)：吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟與腎臟含量較高，且維持時(shí)間較久。肝臟、肌肉次之，腦與脊髓含量很低。在體內(nèi)可部分降解。主要以原形經(jīng)腎臟排出。肺組織內(nèi)蓄積時(shí)間較長。百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為百草枯為一種電子受體，吸收后可分布于各組織器官，特別富積于肺臟的I型和II型肺泡細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被肺泡細(xì)胞攝?。?。

高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用的氧?？善茐募?xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。由于百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。腎功損傷常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。中毒的臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)

1、局部刺激反應(yīng)：皮膚、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）皮膚----接觸性皮炎紅斑水皰潰瘍眼------結(jié)膜、角膜灼傷呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔燒灼感、口腔、食道糜爛、潰瘍、消化道出血等

中毒的臨床表現(xiàn)與分型2、全身中毒表現(xiàn)（任何途徑吸收）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、肝大、黃疸等呼吸系統(tǒng)（癥狀最突出）：呼吸困難、紫紺、肺部濕羅音等。大量口服者，24小時(shí)內(nèi)肺水腫、出血，1-3天死于ARDS。此間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10-14天可出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，進(jìn)行性呼吸困難，呼衰死亡。非大量吸收者，開始肺部癥狀可不明顯，1-2周發(fā)生肺纖維化，肺不張、炎癥、滲出、肺功能異常。泌尿系：膀胱炎、急性腎衰。中毒的臨床表現(xiàn)與分型3、其他：

如發(fā)熱、血壓下降，中毒性心肌損害，也可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀；貧血或血小板減少這也有報(bào)道；個(gè)別病例有高鐵血紅蛋白癥。臨床表現(xiàn)與分型中到重型：攝入百草枯的量達(dá)到公斤體重

20-40毫克；

服后立即嘔吐，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍；1-4天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過速；1-2星期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸腔積液；隨著肺纖維化加重，肺功能逐漸惡化；部分患者可存活，但多數(shù)患者2-3周內(nèi)死于呼吸衰竭臨床表現(xiàn)與分型急性暴發(fā)型：攝入百草枯的量超過公斤體重40毫克，病死率高。服后立即嘔吐；數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍、肝腎功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等；1-4天內(nèi)多數(shù)死于多臟器功能衰竭中毒的診斷

臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷：百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的證據(jù)（自殺的遺書、空的百草枯包裝、殘留物；其中，克無蹤有特殊氣味和顏色）臨床征象：嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)）。特別是克無蹤可出現(xiàn)劇烈嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

百草枯定性分析盡快對(duì)尿進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定；尿檢測(cè)為陰性時(shí)可于攝入百草枯6小時(shí)時(shí)再次測(cè)定，如仍為陰性，則出現(xiàn)嚴(yán)重中毒的可能性較小。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清百草枯定量分析判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后所采樣本必須是患者攝入百草枯4個(gè)小時(shí)后的血樣；樣本保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管；

詳細(xì)測(cè)定方法見資料中18-20頁的“分析技術(shù)”可向就近的實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系檢測(cè)；治療

口服且無嘔吐的患者采取下列急救措施

活性炭

—成人100克；兒童公斤體重2克，配成20%混懸液口服或通過胃管灌入?；蛴?；漂白土

—配成15%的溶液，成人1升，兒童公斤體重15毫升，可直接口服或通過胃管灌入。同時(shí)使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。必要時(shí)重復(fù)使用，直到吸附劑從糞便中排出治療

檢查生命指證，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況；檢查口周、口腔內(nèi)、咽部，是否有變色、潰破、出血，是否有殘留物；保持呼吸道通暢，確保呼吸、循環(huán)功能正常；用棉簽和清水清除口腔內(nèi)的殘留物。治療對(duì)長時(shí)間、劇烈嘔吐者可采取以下措施：應(yīng)用5-羥色胺拮抗劑?；蚍脏玎侯愔雇聞?，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因此類藥物可減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用。治療補(bǔ)液—

腎臟是百草枯排出的主要器官，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能狀況，使其保持在一個(gè)良好的狀態(tài)補(bǔ)充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

血液透析或血液灌流

對(duì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除百草枯的效果較差。盡早開始血液凈化，爭取在12小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用；可重復(fù)灌流。最好血液透析和血液灌流合用。

治療是否使用血液灌流，需考慮以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)有幫助患者攝入的量超過致死量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢沒有幫助；連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救生命無作用，但可延長生命期限；中毒晚期應(yīng)用血液灌流無效治療保護(hù)口咽部、食道黏膜

止痛劑使用

—因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈的疼痛，可以使用強(qiáng)的止痛藥物，如嗎啡等。

對(duì)口腔潰瘍和感染的處理。對(duì)有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食，可用思密達(dá)（Smecta），口服一袋，一日三次，保護(hù)胃黏膜。肺纖維化的預(yù)防和治療（療效均不確定）（1）環(huán)磷酰胺和類固醇激素療法：早期、足量。環(huán)磷酰胺（1g/天，共2天）；甲強(qiáng)龍（1g/天，共3天）或地塞米松等。（2）肺移植（成功記錄少）。（3）放射治療：無證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。治療治療慎重氧療

給氧有增加自由基形成的作用，增強(qiáng)百草枯的毒性，原則上禁用氧療。除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧外，要避免使用氧氣；必須用時(shí)，盡量低濃度、低流量、短時(shí)間應(yīng)用；禁用高壓氧。（僅在PaO2<5.3kPa或出現(xiàn)ARDS時(shí)才用>21%氧氣吸入。必要時(shí)可用機(jī)械通氣）治療

防治繼發(fā)感染根據(jù)臨床表現(xiàn)，選用適當(dāng)?shù)目股兀?/p>

針對(duì)臟器損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。加強(qiáng)支持營養(yǎng)治療。消化道腐蝕性損傷嚴(yán)重，胃腸道功能衰竭時(shí)應(yīng)禁食，可給予深靜脈高營養(yǎng)。

治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況試用以下療法：抗氧化劑還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E和過氧化物歧化酶，以減輕自由基的毒性；含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換；肺泡表面活性物質(zhì)（PS）；去鐵敏用于螯合起羥自由基催化劑作用的鐵離子；競(jìng)爭劑：心得安用于阻止百草枯和肺的結(jié)合；凡治愈者均得益于早期處理

百草枯是當(dāng)前農(nóng)藥中毒性較大的品種，且無特效解毒劑，中毒死亡率較高．據(jù)報(bào)道目前國內(nèi)救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上．及時(shí)徹底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混懸液，催吐、洗胃。同時(shí)給予導(dǎo)瀉或灌腸。及時(shí)血液凈化，盡量趕在大量百草枯離子進(jìn)入組織之前進(jìn)行?？梢詰?yīng)用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析濾過（CRRT）、血漿置換。清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測(cè)為陰性。拮抗與促排組織中的百草枯，應(yīng)用大量激素、自由基清除劑、拮抗劑、抗纖維化劑及利尿劑，減輕或消除百草枯的毒性作用并促進(jìn)排泄。支持營養(yǎng)，對(duì)癥處理，最大限度地保護(hù)重要臟器，利用多種措施維持臟器功能，幫助機(jī)體渡過難關(guān)，才有可能治愈病人。凡治愈者多具有以下特點(diǎn)：1.服毒量較少，一般低于20%百草枯20ml。2.早期處理及時(shí)正確，胃腸道及血液凈化及時(shí)徹底，應(yīng)趕在肺部病變發(fā)生之前。3.肺部病變發(fā)生輕微，病變應(yīng)小于全肺50%。4.重要臟器的損害不甚嚴(yán)重，一般應(yīng)在臟器功能代償范圍內(nèi)，即在多臟器功能不全（MODS）階段，而不達(dá)到臟器功能衰竭（MOF）階段。5.除積極采取以上措施外，與強(qiáng)大的臟器功能支持分不開，如：人工肝、人工腎、呼吸機(jī)等。存在的問題1、各級(jí)醫(yī)院對(duì)百草枯中毒的防治知識(shí)仍然不足，且重視度不夠。開始不以為然，嚴(yán)重時(shí)又束手無策，久之死亡率高，又喪失信心。2、需加強(qiáng)百草枯中毒防治知識(shí)的宣傳教育，尤其是基層首診醫(yī)師，因及時(shí)處理非常重要，一旦延誤將失去救治機(jī)會(huì)．3、需加強(qiáng)對(duì)百草枯農(nóng)藥正確使用方法的宣傳，尤其是噴霧器的正確使用是防止中毒的關(guān)鍵．4、百草枯中毒的救治效果仍然不夠理想，尚需深入研究。皮膚接觸按正確的使用方法，百草枯不會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生不良作用；一般情況下，完整的皮膚能夠有效的阻止百草枯的吸收。皮膚局部作用接觸濃縮液（例如純的百草枯）可以引起皮膚的刺激、燒灼，1-3天后逐漸出現(xiàn)的皮膚燒傷的典型表現(xiàn)；短暫接觸稀釋的百草枯可以引起皮膚紅斑；手直接接觸百草枯濃縮液可引起指甲損傷、脫色（多表現(xiàn)為白斑點(diǎn)）或整體脫落。一般情況下指甲脫落后可再生。皮膚接觸引起的全身表現(xiàn)下列情況下可引起全身中毒表現(xiàn)：長時(shí)間接觸，例如，穿被百草枯污染未清洗的衣服；使用漏的背背式噴霧器；穿被噴灑藥物時(shí)污染的衣服；陰囊或會(huì)陰部被污染；破損皮膚大量接觸；大面積皮膚接觸濃縮液，未及時(shí)清洗。皮膚接觸中毒的預(yù)防和治療盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗并用大量清水徹底沖洗，去除沾染的百草枯；清洗時(shí)避免皮膚的磨損；皮膚被百草枯濃溶液污染后，要注意每天護(hù)理受刺激/損傷部位（化學(xué)性燒傷1-3天內(nèi)可以加重）；對(duì)可疑有全身中毒表現(xiàn)者，要測(cè)定尿中的百草枯，以排除全身吸收的可能；

皮膚接觸中毒的預(yù)防和治療現(xiàn)仍無通過皮膚吸收致血漿濃度增