肌萎縮性側(cè)索硬化的若干課件

肌萎縮性側(cè)索硬化的若干進(jìn)展一、概述ALS侵犯的范圍（一）ALS首次于1869年由Charcot報(bào)道，又稱為Charcot病。（二）國外報(bào)告發(fā)病率為0.4~1.8/10萬人口。（三）全球約有6萬人罹患ALS。（四）患病率為4~6/10萬人口。（五）國內(nèi)一般稱為ALS或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otorneurondisease,MND）。（五）興奮性氨基酸毒性學(xué)說：目前最引起人重視。1、興奮毒性可由于谷氨酸和其它興奮性氨基酸所致的谷氨酸受體的過度興奮。2、受體興奮引起Na+和Ca2+大量?jī)?nèi)流，Na+大量?jī)?nèi)流后引起細(xì)胞腫脹，Ca2+的內(nèi)流與細(xì)胞變性有關(guān)。3、ALS病變局限于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，其原因是：a.谷氨酸過度釋放有關(guān)；b.病變區(qū)突觸小體存在谷氨酸攝取系統(tǒng)缺陷有一定關(guān)系。此攝取系統(tǒng)能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，終止其作用。三、診斷（一）診斷ALS的必要條件1、經(jīng)臨床、神經(jīng)電生理或神經(jīng)病理檢查證實(shí)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性表現(xiàn)。2、臨床查體證實(shí)有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的表現(xiàn)。3、病情呈進(jìn)行性發(fā)展。（二）ALS的臨床診斷分級(jí)

1、肯定ALS：全身四個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶）的肌群中，有三個(gè)區(qū)域出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（三）下列依據(jù)支持ALS診斷1、1處或多處肌束震顫。2、肌電圖提示前角神經(jīng)細(xì)胞損害。3、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期可以延長(zhǎng)，波幅低。4、無傳導(dǎo)阻滯。（四）ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征：1、感覺障礙體征。2、括約肌明顯功能障礙。3、視覺和眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。4、自主神經(jīng)功能障礙。5、錐體外系疾病的癥狀和體征。6、Alzheimer病的癥狀和體征。7、可由其它疾病解釋的類ALS綜合征癥狀和體征。三、鑒別診斷（一）良性肌束顫動(dòng)：可為全身性也可為局限性。一般不伴有肌無力、肌萎縮及肌電圖異常等。多在正常人疲勞、寒冷、焦慮、劇烈運(yùn)動(dòng)等情況下出現(xiàn)。

（三）脊髓空洞癥：有節(jié)段性分離性感覺障礙，伴有肌萎縮，植物神經(jīng)癥狀等。MRI可見脊髓空洞及Chiari畸形。（四）正中神經(jīng)和/或尺神經(jīng)麻痹：一般可有較明確的病因；有與各自神經(jīng)支配相關(guān)的感覺障礙、肌肉無力和肌萎縮。（五）脊髓腫瘤：可有根痛，傳導(dǎo)速性感覺障礙，晚期可出現(xiàn)大小便障礙。腰椎穿刺腦脊液蛋白含量明顯升高，MRI可發(fā)現(xiàn)病變。（六）重癥肌無力：咽喉部肌肉受累者需與ALS早期的延髓麻痹癥狀鑒別。本病有肌無力、肌疲勞表現(xiàn)，呈波動(dòng)性、有晨輕暮重，休息時(shí)輕活動(dòng)時(shí)重等現(xiàn)象。新斯的明試驗(yàn)陽性。重頻試驗(yàn)可有陽性結(jié)果。（七）糖尿病神經(jīng)病變：部分可類似ALS表現(xiàn)，有的還稱為ALS綜合征。一般多伴有感覺障礙。通過糖尿病史的詢問以及空腹、餐后血糖檢查，可以明確診斷。（八）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征（PostpolioSyndrome）：也稱為脊髓灰質(zhì)炎后進(jìn)行性肌肉萎縮（postpoliomyelitisprogressivemuscularatrophy，PPMA），有明確的癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎病史，在20~40年后出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肌無力和肌萎縮，多見于遺留肌無力最嚴(yán)重的部位，偶可累及其它既往未受累的肌群。除肌無力和肌萎縮外，尚有肌痙攣、肌肉疼痛和束顫。進(jìn)展極慢，肌肉功能喪失約為每年1%。神經(jīng)系統(tǒng)檢查為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)，偶有Babinski征。1、慢性進(jìn)行性不對(duì)稱性肌無力及肌萎縮，常以遠(yuǎn)端及上肢無力為首發(fā)表現(xiàn)。肌無力呈不對(duì)稱性，可較長(zhǎng)時(shí)間局限于一個(gè)肢體。2/3患者有肌束顫動(dòng)及痛性痙攣。2、感覺障礙：不足20%病人有感覺障礙，表現(xiàn)為麻木、感覺異常及輕度感覺減退。3、反射改變：50~75%腱反射減弱，少數(shù)腱反射正常，甚至活躍。4、顱神經(jīng)及呼吸肌受累罕見。5、電生理檢查呈持續(xù)性、多灶性部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，感覺神經(jīng)正常。6、血清抗GM1抗體滴定增高。7、免疫治療有效：首選為靜脈點(diǎn)滴免疫球蛋白。方法為每日0.4g/Kg，連用5天（一個(gè)療程）。80%患者有不同程度的肌力改善，50~60%的患者有明顯的改善，大多數(shù)患者的療效可維持3~6周，10%患者可維持1年或更長(zhǎng)。故需重復(fù)應(yīng)用以維持療效，可每周應(yīng)用0.4/Kg（一次）或每3~6周應(yīng)用一個(gè)療程。除免疫球蛋白外，還可選用環(huán)磷酰胺治療。皮質(zhì)類固醇及血漿交換療法很少有效，皮質(zhì)類固醇甚至可加重肌無力。四、治療（一）一般治療：1、對(duì)早期、輕癥的ALS患者常采取適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、理療、體療、按摩、針灸等綜合性治療，以防止或減緩肢體肌肉攣縮和關(guān)節(jié)固定。2、避免不必要的手術(shù)或頸部牽引，以免加重其病情。3、當(dāng)出現(xiàn)痛性痙攣或痙攣狀態(tài)時(shí)，應(yīng)投用抗痙攣藥物，以緩解癥狀。（二）力如太（力魯唑Riluzole）1、力如太的作用機(jī)理主要有以下三點(diǎn)：①力如太可減少谷氨酸的釋放；②力如太可阻斷興奮性氨基酸的受體，這種阻斷作用是非競(jìng)爭(zhēng)抑制，且是可逆的；③力如太還可直接抑制神經(jīng)未梢和神經(jīng)元胞體上的電壓依賴的鈉通道，從而抑制突觸前膜的興奮性。2、療效與方法力如太治療ALS可延長(zhǎng)存活時(shí)間。近來報(bào)告認(rèn)為如早期應(yīng)用可延緩進(jìn)入嚴(yán)重階段的時(shí)間，但不能改善臨床癥狀。安全性良好。3、常見的副作用有：無力、惡心、嘔吐、眩暈和口周感覺異常。（三）肌酸：1、動(dòng)物