護理文書書寫規(guī)范2課件

護理文書書寫規(guī)范與要求

2013-7-23

◆護理文書的種類◆記錄原則◆基本要求◆具體方法

護理文書的種類根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的指示精神，目前我院存檔的護理文書包括：

1、入院告知書（格式化）

2、三測單

3、長期醫(yī)囑單

4、臨時醫(yī)囑單

5、護理記錄單（含?？谱o理記錄單和單項監(jiān)測記錄單）

6、手術(shù)病人交接單、手術(shù)清點記錄單。

基本原則

護理體查結(jié)果客觀資料觀察到的患者情況患者的主訴

基本原則瞳孔擴大、瞳孔散大、瞳孔縮小

尿量減少、尿少、尿多、發(fā)燒

主觀評判血壓高、血壓低、呼堿、呼酸

患者精神有一定好轉(zhuǎn)、精神可

患者腹痛有一定好轉(zhuǎn)……

基本要求

1護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名。

2使用藍黑或碳素墨水書寫，有特殊要求者除外。

3文字工整、字跡清楚，表述準確，語句通順，層次清楚，標點正確。

基本要求

7日期使用公歷年，時間用北京時間、24小時制。（2012-8-119:30）

8錯誤修正：禁止涂、刮、粘，在錯字上畫兩橫扛“＝”，在其上方用同色筆更正，注明修改時間并簽名。（錯誤修正后應可見原始字跡，每頁修正不能超過4處）

基本要求

9為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性（接近與還原事實），負責護士與主管醫(yī)師應多溝通和交流。特別是搶救病人后應先溝通，完善記錄后再溝通很難彌補不足。

10對需要取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。

具體方法

入院告知書..\照片0027.jpg

入院告知書

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留陪原因：主要針對護理不安全因素而進行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理?？赡茉颍?患有精神分裂癥、抑郁癥、癡呆、智障?有自殺、自殘傾向或有自殺、自殘史?意識障礙、躁動不安、反復抽搐、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、步態(tài)不協(xié)調(diào)?年幼/未成年?有跌倒史或跌倒/墜床評估高危（具體評分值）?……

三測單一、原則：三測單中能體現(xiàn)的均應體現(xiàn)，不能體現(xiàn)的寫入護理記錄單。二、基本要求：繪畫清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。三、基本內(nèi)容：包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號。日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、出入液量、體重、身高、過敏藥物等。

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三測單

4手術(shù)及術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當日用紅筆在40-42℃相應時間欄填寫“手術(shù)”（靠近進手術(shù)室的時間位置寫，不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（例如：1/4）。

三測單

5體溫繪制→藍色→口●肛○腋×

高熱物理降溫:降溫后體溫用紅色“○”表示，畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。反復降溫體溫不降將所測體溫記錄于護理記錄單上，不描繪。體溫不升：用藍色筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。

6脈搏繪制→紅色→●，安置心臟起搏器的患者以脈搏為準體溫與脈搏重疊，在口溫或腋溫外畫紅圈，在肛溫內(nèi)畫紅點。

三測單7脈搏短絀病人應同時測量脈搏與心率，用“○”表示心率，用“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

8呼吸記錄：

記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字記錄。相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機或氣囊輔助呼吸患者的呼吸以“?”表示，填寫在呼吸欄。

三測單底欄除過敏藥物外均用藍黑墨水或碳素墨水填寫。填寫時只需填寫數(shù)字或符號，無需寫單位大小便以晝夜連續(xù)24小時為為時間段記錄。

小便：＋→已解或腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出的尿液。

0→未解

※→失禁

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三測單10底欄：大便：填寫次數(shù)。

0→未解

※→失禁、腸瘺

☆→人工肛門

E→灌腸

0∕E→灌腸后無大便

1∕E→灌腸后大便1次

1，2∕E→灌腸前大便1次，灌腸后大便2次。

※∕E→灌腸后大便多次

三測單10底欄：

血壓、體重：

?按醫(yī)囑或常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。

?入院當天有血壓、體重記錄。

?入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。

?醫(yī)囑每日一次的血壓記錄在相應日期對應的欄目內(nèi)。（不需要記錄特護單）?如為下肢血壓應標注。?7歲以下兒童不測量血壓。（有醫(yī)囑除外）

三測單

11測量次數(shù)要求：新入、手術(shù)、分娩→tid×3天高熱→q4h×24h（≥

39℃）病?！鷔4h

病重→tid38℃≤T＜39℃tid到正常三天

37.2℃≤T＜38℃復測一次后根據(jù)情況決定測量次數(shù)。一般病人每天一次（應在一天中體溫最高時段測量）→

？

臨時醫(yī)囑單

1輸血、青霉素皮試、抽血交叉、血型執(zhí)行與核對人均應簽名（雙簽），執(zhí)行在上核對在下。

2醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

3今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。

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臨時醫(yī)囑單

4臨時備用醫(yī)囑（sos），僅在12小時內(nèi)有效。如在12小時內(nèi)未使用，應用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”并用藍色筆簽名。

5藥物過敏試驗結(jié)果→陽性→紅（＋）→陰性→藍（－），其執(zhí)行時間欄簽做皮試的時間。(多個皮試問題→間隔20分鐘)

臨時醫(yī)囑單6因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍墨水筆簽名。

所有“未執(zhí)行”醫(yī)囑均需在護理記錄單上寫明未執(zhí)行的原因。且應注意：⊙“未執(zhí)行”標示者與護理記錄單原因記錄者應為同一人?！选拔磮?zhí)行”標示應及時，不要待終末質(zhì)控時添加（添加護理記錄系中度缺陷）

臨時醫(yī)囑單

7一個醫(yī)囑二袋以上的血液執(zhí)行人不同時，開始執(zhí)行的人簽于臨時醫(yī)囑單和交叉單，第二袋開始僅需逐一在交叉單上簽名（貼條形碼方法）。..\照片0250.jpg8一行醫(yī)囑需兩次以上簽名時，可簽于格外。

9抽血醫(yī)囑行行簽名，“交病人”類醫(yī)囑（如不缺藥）封底簽名。

10出院時用豎扛封口。

臨時醫(yī)囑單

11要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。但同時應該明確：危重病人搶救時應遵循分秒必爭的原則！非搶救病人醫(yī)囑執(zhí)行時間應符合行業(yè)規(guī)范。

注意：搶救病人時的醫(yī)囑都是搶救完畢后補開的，什么時候執(zhí)行的，補開時就按實際執(zhí)行時間補開即可，不要同一時間開幾種藥靜推，然后每隔一分鐘或每隔幾分鐘簽名一次，實際上，執(zhí)行者并沒有延誤搶救，不恰當?shù)臅鴮懛绞綍懗霾槐匾募m紛。

臨時醫(yī)囑單

※各種醫(yī)囑執(zhí)行后應簽名，誰執(zhí)行誰簽名誰記錄。簽名清晰可認。

※所有的培養(yǎng)標本都應及時留取，及時完善執(zhí)行簽名。

？護理記錄單護理記錄單樣式：

..\護理文書\復件(2)修改版護理記錄單.xls

漢字、數(shù)值表格式護理記錄的完成方法：數(shù)字代碼

打鉤..\表格式護理記錄的填寫說明2.doc

血管內(nèi)置管、管道名稱、治療泵、吸氧方式、晨晚間護理、護理指導均采用數(shù)字代碼填寫在相應的欄內(nèi)。一個數(shù)字代碼可獨占一格，也可在一格內(nèi)同時寫兩個數(shù)字代碼，但必須用逗號隔開，如：護理指導“4，7”。前提條件是此兩項可以同時進行。

吸痰、霧化、血管置管護理、管道護理、床上洗頭、床上擦浴均采用打“√”的形式完成。一般病人以上內(nèi)容如果有醫(yī)囑執(zhí)行后可以免記，無醫(yī)囑的做什么記什么。危重、一級護理病人所有內(nèi)容均需做到做什么記什么。說明：

1在表格內(nèi)已經(jīng)用數(shù)字代碼或表達符號（如“√”）表達的內(nèi)容，無需再用漢字表達。如留置尿管的病人，在“管道名稱”欄填寫“1”，在“病情觀察、護理措施”欄記錄小便顏色即可，無需書寫“留置尿管通暢”之類的內(nèi)容。

2每一患者第一次護理記錄應該書寫“年-月-日”，后續(xù)每一頁第一行均需書寫“月-日”

3一次書寫涉及兩頁護理記錄單時，轉(zhuǎn)頁前后均需簽名，即在前一頁底行和下一頁首行分別簽名。護理記錄單書寫的主要對象：1、新人病人2、手術(shù)病人3、轉(zhuǎn)科病人4、危重病人5、出院病人6、?？魄闆r動態(tài)觀察及病情突變或發(fā)生意外的病人7、醫(yī)囑需要監(jiān)測和需要觀察的病人

..\護理文書\文書模板\普外護理病歷.doc

護理記錄單

1病情：每班首行確認“重”或“危”。

2體溫：

3呼吸：使用呼吸機或氣囊輔助呼吸時→?→病情欄記錄呼吸動態(tài)→何時停止、有無恢復。注意：呼吸欄顯示的先是呼吸改變或停止，輔助呼吸開始后的下一次才記錄為“?”4心率與脈率：患者自主的，非按壓的

護理記錄單

5生命體征測量→遵醫(yī)囑或執(zhí)行常規(guī)。

6SPO2：據(jù)實記錄，未測時不能虛假記錄成與實際不符的值。

護理記錄單

7神志：又叫意識,正常情況下是清楚,意識障礙分為嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。臨床上也有特殊類型的意識障礙如：睜眼昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在神志欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

？

神志欄記錄神志狀態(tài)的同時病情觀察欄應相應記錄病人當時的狀態(tài)。

護理記錄單

8瞳孔：包括瞳孔大小與對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準。以“○”表示瞳孔，正上方標對光反射，正下方寫瞳孔大小。大小以數(shù)字表示，單位用mm，不用瞳孔散大、擴大、縮小等主觀詞匯；對光反射分別用“＋”“－”“±”表示。瞳孔標示之間分別用“＝”、“＜”、“＞”表示。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“O—⊕”（⊕內(nèi)為“×”）

→

護理記錄單

9入量：包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。輸液量記錄液體加入藥物后的總量

10出量：包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，需要寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”（成形便）。水樣便、血便時單位為“ml”。

出入量記錄中＜5ml可免記。

護理記錄單

記出入量的對象：

根據(jù)醫(yī)囑

病危病人必須記錄24小時出入量

病重病人記錄24小時尿量時是否需要有動態(tài)，評估后根據(jù)病人情況而定。

護理記錄單

11危重病人的出入量動態(tài)一定要清楚。

★因故停止或更換液體時→注明丟棄量，在數(shù)字前加“－”（如－220），并在病情欄說明原因→遵醫(yī)囑停用××，余220毫升棄去★搶救的同時一定要關(guān)注小便量，特殊情況下即使沒有傾倒小便也要在病情欄體現(xiàn)。如果是休克病人搶救過程中出量欄一直未體現(xiàn)小便量在終止搶救時也應將小便量記錄。

護理記錄單

12出入量總結(jié)：獨占一格。入量欄→

（1）“日間小結(jié)”→7:00～19:00→19:00

（2）“24總結(jié)”→7:00～7:00→7:00

→不足12小時或24小時時具體寫明時間（8h小結(jié)、20h總結(jié)）（3）總出量寫入出量欄的最后一欄，在出入量總數(shù)下用紅墨水筆標示雙橫線，并入三測單。

搶救病人護理記錄2→→

護理記錄單

13體位：→左側(cè)→右側(cè)→平臥→半臥→坐位→俯臥→自如→強迫……

必需干預或應該干預體位的患者≧2小時時關(guān)注并記錄。一般病人如無特殊不必反復書寫“自如”，異常時隨時記錄。（臥位要與病情相符，病?！匀?；休克→左側(cè)、右側(cè)？）

體位必須干預急性肺水腫、休克手術(shù)后其他治療性體位應該干預病危病重需要幫助無能力自行翻身

護理記錄單

14皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況在“病情變化、護理措施及效果”欄具體記錄，描述破損皮膚的面積、深度、及創(chuàng)面組織情況，后續(xù)情況3-5天評估記錄一次，變化時隨時記錄

護理記錄單

搶救記錄的形成觀察索引溝通記錄回顧核實重審

對患者病情發(fā)生變化時的狀態(tài)及搶救過程中的變化與所采取的措施作一個回顧，考慮一下措施是否到位，欠缺處記錄中是否能補救。（是否做到位？如何記錄到位？可否補救？如何補救？）補救的原則是有利于醫(yī)院，但不引起糾紛。

護理記錄單

搶救記錄關(guān)鍵點病情變化時的狀態(tài)搶救過程中的變化所采取的措施每次措施依據(jù)

護理記錄單搶救記錄注意點所記錄的心率或脈搏、呼吸應該是患者自主值，不能記錄為按壓值。措施依據(jù)與措施應該相匹配，不能前后矛盾。如使用升壓藥時的血壓值…特殊藥物需要記錄其速度及其動態(tài)，包括速度動態(tài)及起始與停止動態(tài)