跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與措施

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與措施神經(jīng)內(nèi)科呂嬌第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。CONTENTS1

跌倒概況3

預(yù)防跌倒措施2如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、跌倒概況

跌倒是指由一個(gè)平面到另一個(gè)平面的跌落，有時(shí)是身體部分對(duì)抗導(dǎo)致的跌倒。按國(guó)際疾病分類（ICD2）對(duì)跌倒的分類包括a.從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落b.同一平面的跌倒。通常急性事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇）或意外的環(huán)境危害（比如移動(dòng)物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。臨床研究表明,神經(jīng)內(nèi)科的住院患者跌倒的發(fā)生率明顯高于其他科室的住院患者。導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因主要是神經(jīng)內(nèi)科的住院患者普遍存在神經(jīng)功能損傷和肢體功能障礙。

第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、跌倒概況什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)?如何判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？哪些地方容易跌倒？什么時(shí)間容易跌倒？我們能做些什么？第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。二、跌倒—PDCA管理循環(huán)在身邊!P預(yù)防跌倒管理制度和措施、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凝聚力落實(shí)預(yù)防跌倒措施—病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)每日督導(dǎo)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)隱患與不足形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)與工作常態(tài)DCA第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估輸入標(biāo)題跌倒史跌倒史步態(tài)行走輔助>1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷認(rèn)知狀態(tài)靜脈輸液/置管/特殊藥物步態(tài)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?特別關(guān)注——高風(fēng)險(xiǎn)因素患者！年齡大于65歲有跌倒病史無(wú)家屬陪伴步態(tài)不穩(wěn)視力模糊營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈、頸椎病、尿失禁等貧血或體位性低血壓、低血糖睡眠障礙意識(shí)障礙(失去定向感、煩躁不安、意識(shí)模糊等)肢體功能障礙使用特殊藥物，如：①利尿藥物②止痛藥物③緩瀉劑④鎮(zhèn)靜安眠藥⑤心血管用藥等第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！Why（為什么用Morse？）缺乏評(píng)估/評(píng)估不準(zhǔn)確高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)

病例漏報(bào)患者得不到有效預(yù)防措施失去關(guān)注、監(jiān)控和巡查跌倒意外事件增加工作量第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！護(hù)士站床邊走廊正確掌握各評(píng)估條目和分?jǐn)?shù)，詢問(wèn)觀察相結(jié)合Where？第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！入院時(shí)有特殊治療、用藥時(shí)：例如靜脈輸液、口服撲爾敏、導(dǎo)致乏力、暈厥的藥物等，人流術(shù)后、平板試驗(yàn)后病情變化時(shí)：已發(fā)生跌倒、認(rèn)知狀態(tài)改變常規(guī)每周評(píng)估一次When？第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！病人家屬長(zhǎng)期照護(hù)者醫(yī)生資料

多方面綜合評(píng)定，而非1人！Who？第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！詢問(wèn)查閱觀察非單一詢問(wèn)！How？第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！1.跌倒史

有跌倒，但未倒在地上，而是倒在椅子上或病床上（用手及時(shí)扶?。?，屬于跌倒嗎？（牢記定義：一個(gè)平面向另一個(gè)平面的跌落）警惕病人可能有跌倒，但無(wú)任何損傷，有不服老的心理，或因記憶力下降已忘記！2.超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷？要求有2個(gè)及以上的不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷，如冠心病/高血壓（同屬于心血管系統(tǒng)疾?。?糖尿病What？（注意？）第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.P——如何做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?評(píng)估做到5W1H原則！What？（注意？）3.步態(tài)通過(guò)觀察患者行走的步態(tài)評(píng)估平衡及活動(dòng)能力。常混淆虛弱乏力和功能障礙、殘疾概念。雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降，而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長(zhǎng)久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足?；?qū)⒄P床休息的可下床活動(dòng)患者與被動(dòng)臥床患者混淆。4.認(rèn)知狀態(tài)

可能忽略腦損傷患者可能伴有記憶力、判斷力下降等認(rèn)知障礙，健康教育依從性及遵義行為不夠。

第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.D——預(yù)防跌倒/墜床管理制度所有患者入院4h內(nèi)使用首評(píng)單進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有高風(fēng)險(xiǎn)因素者采用Morse跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分：0-24分—低度風(fēng)險(xiǎn)---一般措施25-45分—中度風(fēng)險(xiǎn)-----標(biāo)準(zhǔn)措施>45分—高度風(fēng)險(xiǎn)------------高危防跌倒措施床頭掛“預(yù)防跌倒”警示牌、列入交班內(nèi)容、特別關(guān)注加強(qiáng)宣教，采取針對(duì)性預(yù)防措施，發(fā)放健康教育手冊(cè)，按住院患者預(yù)防跌倒告知單內(nèi)容告知并簽字（一份床頭一份病歷）。一般情況下，每周評(píng)估一次風(fēng)險(xiǎn)，患者轉(zhuǎn)科、病情變化、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/降壓/利尿/調(diào)血糖）或發(fā)生跌倒后及時(shí)再評(píng)估，并再次宣教?；颊咭坏┌l(fā)生跌倒立即啟動(dòng)跌倒/墜床緊急處置預(yù)案，每季度進(jìn)行分析和總結(jié)，制訂防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。住院期間，穿著大小合適的衣褲及包跟、橡膠底、鞋底紋路深的防滑鞋，嚴(yán)禁穿著一次性拖鞋或已磨損的塑料或泡沫拖鞋，沐浴時(shí)禁忌赤腳沐浴。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措施（衣）√×第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。宣教所用藥物的作用、副作用，如服用鎮(zhèn)靜、安眠、精神類、降壓、利尿、調(diào)節(jié)血糖等藥物后應(yīng)及時(shí)上床休息，不要輕易下床，以免引起頭暈、步態(tài)不穩(wěn)而跌倒。睡覺前2小時(shí)勿飲用太多水，睡前如廁。夜間需要如廁時(shí)，可尋求護(hù)士或家屬幫助。夜間如廁應(yīng)有人陪同。使用頻率較高的生活用品，如水杯、餐紙、眼鏡等置于易取處，需要幫助時(shí)使用呼叫鈴呼叫。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措施（食）第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。病床高度降至適度、床柄歸位、床輪剎車制動(dòng)。臥床時(shí)拉起床欄，起床時(shí)放下床欄，勿跨越床欄或從床尾下床從臥位至下床做到“3個(gè)30秒”：醒來(lái)不要馬上起床，在床上躺半分鐘；兩腿下垂在床沿再坐半分鐘；站立半分鐘后再行走。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，家屬應(yīng)陪伴在病人身邊，勿與病人同睡一張床，避免病人墜床。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措施（臥）第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，少在人員較多的地方走動(dòng)。使用合適的防滑助行器具，掌握正確的使用方法。感到頭暈、乏力、虛弱時(shí)暫緩下床。體位轉(zhuǎn)移或行走時(shí)，請(qǐng)通知護(hù)士幫忙。外出需有陪同，勿穿拖鞋外出檢查。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措施（行）第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，警示工作人員、患者及家屬，加強(qiáng)巡視，家屬更換做好交接班；白板、交班本應(yīng)做標(biāo)注，熟練掌握藥物作用及副作用。床邊有預(yù)防跌倒相關(guān)宣教資料，及住院患者預(yù)防跌倒告知單（一式兩份，一份掛于床邊，一份放在病人病歷，兩份告知單應(yīng)清晰簽署護(hù)士及患者/家屬全名。）責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)患者病床剎是否制動(dòng)、高度降至適宜、床欄及時(shí)歸位及其他因素。護(hù)士定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，如病區(qū)發(fā)生跌倒不良事件或安全隱患，應(yīng)及時(shí)組織跌倒/墜床發(fā)生案例討論分析，并制定可行防范措施，進(jìn)行追蹤。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措施（護(hù)）第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。保潔員打掃拖地、清洗浴室、面盆、廁所時(shí)或地面有水、湯、果汁時(shí)，告知勿下地走動(dòng)。夜間將物品收于柜內(nèi)，無(wú)障礙物，保持走道寬敞，打開地?zé)?。跌倒發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)地點(diǎn)：病床邊、廁所、面盆邊、走廊及人員較多處，請(qǐng)注意防范。2.D——落實(shí)預(yù)防跌倒措（環(huán)）第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。1.D——發(fā)生跌倒時(shí)該怎么辦？住院患者發(fā)生墜床/跌倒通知醫(yī)生，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，判斷病情，配合搶救或處理護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)通知家屬，做好安撫工作組織科