評(píng)估單書寫規(guī)范演示文稿

評(píng)估單書寫規(guī)范演示文稿第一頁，共四十五頁。1.目的2.范圍3.定義4.內(nèi)容：①.住院患者護(hù)理評(píng)估范圍

②.住院患者護(hù)理評(píng)估人員資質(zhì)

③.住院患者各種護(hù)理評(píng)估單書寫規(guī)范

④.住院患者發(fā)生以下情況需上報(bào)的項(xiàng)目

⑤.評(píng)估單填寫的具體內(nèi)容第二頁，共四十五頁。目的確保對(duì)住院患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的護(hù)理需求，制訂出適合于患者的護(hù)理計(jì)劃，使患者得到滿意的護(hù)理服務(wù)。第三頁，共四十五頁。范圍全院護(hù)理人員。第四頁，共四十五頁。定義患者護(hù)理評(píng)估：是指通過詢問患者身體情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、?？谱o(hù)理需求等手段，對(duì)患者的護(hù)理需求、疾病嚴(yán)重程度等做綜合分析評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)下一步對(duì)患者的護(hù)理計(jì)劃。第五頁，共四十五頁。住院患者護(hù)理評(píng)估范圍①住院患者入院評(píng)估、②住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、③住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、④住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、⑤住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、⑥住院患者疼痛評(píng)估、⑦住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估、⑧住院患者手術(shù)后護(hù)理評(píng)估、⑨住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)定表、⑩住院危重患者病情評(píng)估單。第六頁，共四十五頁。住院患者護(hù)理評(píng)估人員資質(zhì)住院患者護(hù)理評(píng)估書寫人員必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：①取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。護(hù)理人員必須負(fù)責(zé)對(duì)在其職責(zé)范圍內(nèi)護(hù)理的住院患者進(jìn)行評(píng)估。第七頁，共四十五頁。住院患者各種護(hù)理評(píng)估單書寫規(guī)范將住院患者各護(hù)理評(píng)估內(nèi)容記錄在各相關(guān)護(hù)理評(píng)估單內(nèi)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃。住院患者護(hù)理評(píng)估單書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，文字工整、字跡清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容填寫齊全，家屬確認(rèn)及執(zhí)行護(hù)士簽全名，日期時(shí)間記錄到年、月、日、時(shí)、分。不得隨意修改。第八頁，共四十五頁。住院患者發(fā)生以下情況需上報(bào)的項(xiàng)目壓瘡、跌倒、非計(jì)劃性拔管。第九頁，共四十五頁。住院患者入院評(píng)估住院患者入院護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容：護(hù)理初始評(píng)估包括對(duì)每一位患者的身體情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)、?？圃u(píng)估、護(hù)理需求、出院需求等的評(píng)估。住院患者入院護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：住院患者護(hù)理評(píng)估在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，如遇急癥、手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。住院患者入院護(hù)理評(píng)估要求：經(jīng)護(hù)理篩查，初始護(hù)理評(píng)估，患者一旦被評(píng)估確定為跌倒、壓瘡、管路滑脫等高風(fēng)險(xiǎn)患者，自理能力依賴、疼痛患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。一、入院評(píng)估單.doc第十頁，共四十五頁。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者壓瘡護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：老年人、內(nèi)外科成年患者使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。Braden量表是目前用于預(yù)測(cè)壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異度均較理想，臨床效度較高，簡(jiǎn)便、易行。評(píng)估項(xiàng)目有：感知、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力改變、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力六個(gè)大項(xiàng)。Braden量表得分范圍為6-23分，得分越高，說明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越低，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施的健康宣教。第十一頁，共四十五頁。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估第十二頁，共四十五頁。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估第十三頁，共四十五頁。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者壓瘡護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：1.首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。2.再次評(píng)估：極高?；颊呙?8小時(shí)評(píng)估1次，高危及中危患者每3天評(píng)估1次，低危者每周評(píng)估1次，患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。第十四頁，共四十五頁。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者壓瘡護(hù)理評(píng)估要求：1.評(píng)分在15-18分為低危,13-14分為中危,10-12分為高危,≤9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高?；颊?。2.18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值,評(píng)分≤18分須建立（壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表），并采取預(yù)防壓瘡的措施。評(píng)分≤12分以下高危、極高?；颊叽差^懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，同時(shí)根據(jù)情況采取預(yù)防壓瘡的措施。3.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡評(píng)估表單隨病歷一并移交轉(zhuǎn)往護(hù)理單元繼續(xù)填寫，出院后由病區(qū)保存一年。第十五頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：1.青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，總分≤24分為無風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。評(píng)估項(xiàng)目有：近3個(gè)月有無跌倒、多于一個(gè)疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)六個(gè)大項(xiàng)。2.兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分7～11分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥12分為高風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估項(xiàng)目有：年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認(rèn)知七個(gè)大項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施的健康宣教。第十六頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估第十七頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估第十八頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估第十九頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：1、首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。2、再次評(píng)估：評(píng)估為（成人）≥45分、（兒童）≥12分高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日白班進(jìn)行再評(píng)估。無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)患者每周進(jìn)行一次再評(píng)估。有以下情況者需要再次評(píng)估：3、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)。第二十頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：4、使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時(shí)。5、轉(zhuǎn)病區(qū)后。6、發(fā)生跌倒事件后。7、特殊檢查治療后。8、自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后。第二十一頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估要求：1、成人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分≤24分為無風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。2、低風(fēng)險(xiǎn)及以上的患者均須建立《跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表》，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；高風(fēng)險(xiǎn)患者（≥45分）床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)。第二十二頁，共四十五頁。住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估要求：3、患者入院初次評(píng)估（病人入院或轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估）后，無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)患者每周進(jìn)行一次再評(píng)估；高風(fēng)險(xiǎn)患者每天白班進(jìn)行一次再評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。4、有以下情況者需要再次評(píng)估：病情變化時(shí)、使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物、轉(zhuǎn)病區(qū)后。發(fā)生跌倒事件后。特殊檢查治療后。自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后。跌倒、壓瘡二、三表.docx第二十三頁，共四十五頁。住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估是對(duì)每一位住院患者留置導(dǎo)管后，對(duì)可能發(fā)生非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①高危導(dǎo)管：非計(jì)劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。②非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素預(yù)防措施的健康宣教。第二十四頁，共四十五頁。住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī):1、首次評(píng)估：患者帶管入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。在患者留置各種導(dǎo)管后，應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士完成首次評(píng)估。2、再次評(píng)估：應(yīng)用《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行非計(jì)劃性拔管評(píng)估時(shí)，對(duì)評(píng)估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周評(píng)估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者，每3天評(píng)估1次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評(píng)估1次。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估，如置管后、手術(shù)后，轉(zhuǎn)病區(qū)后。發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件后。第二十五頁，共四十五頁。住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：1、留置導(dǎo)管患者使用《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？偡?～3分為低風(fēng)險(xiǎn)；4～6分為中風(fēng)險(xiǎn)；≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)。2、住院患者留置各種管道后，經(jīng)過非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者置管后存在非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素，根據(jù)量表評(píng)分，評(píng)出非計(jì)劃性拔管高度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、輕度風(fēng)險(xiǎn)患者。采取預(yù)防非計(jì)劃性拔管護(hù)理措施及進(jìn)行健康教育，≥7分高風(fēng)險(xiǎn)患者在床頭懸掛“防管路滑脫”高危警示標(biāo)識(shí)。非計(jì)劃性拔管--表四.docx第二十六頁，共四十五頁。住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：2005版《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～5分。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。其中，如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行（VTE）危險(xiǎn)因素預(yù)防措施的健康宣教。第二十七頁，共四十五頁。

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)：1、首次評(píng)估：新入院患者2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2、再次評(píng)估：應(yīng)用2005版《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估時(shí)，對(duì)存在低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。中度風(fēng)險(xiǎn)患者3天評(píng)估1次。高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者每日評(píng)估?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。第二十八頁，共四十五頁。住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。評(píng)估高?；驑O高危患者（高危3～4分，極高危≥5分）在床頭懸掛（VTE）高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。預(yù)防靜脈血栓評(píng)估單--表五.docx第二十九頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估住院患者疼痛評(píng)估內(nèi)容：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評(píng)估原則，全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。綜合評(píng)估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常工作生活的影響、對(duì)睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過程。本院使用兩種疼痛評(píng)估法；視覺模擬評(píng)分法：(VAS）；面部表情圖畫評(píng)分法（FPS-R）、第三十頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估住院患者疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：疼痛評(píng)估分定時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)評(píng)估。1、定時(shí)評(píng)估：①入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí)；②輕度疼痛（1-3分）每日評(píng)估1次；③中、重度疼痛（≥4分）：每4小時(shí)評(píng)估1次至<4分。第三十一頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估住院患者疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：2、實(shí)時(shí)評(píng)估：①當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估；②鎮(zhèn)痛治療方案更改后；③給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h;貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評(píng)分<4分。④當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。第三十二頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估對(duì)象：①新入院或轉(zhuǎn)入患者；②采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；③外科手術(shù)患者；④腫瘤患者；⑤因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。第三十三頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估住院患者疼痛評(píng)估要求：1、VAS（視覺模擬評(píng)分法）：是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。第三十四頁，共四十五頁。住院患者疼痛評(píng)估2、FPS-R（面部表情圖畫評(píng)分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評(píng)估時(shí)由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。第三十五頁，共四十五頁。住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估1.住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：術(shù)前護(hù)理評(píng)估是對(duì)每一位手術(shù)患者的生命體征、自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、飲食、營(yíng)養(yǎng)、壓瘡危險(xiǎn)因素等基本情況、術(shù)前準(zhǔn)備及健康指導(dǎo)方面進(jìn)行的評(píng)估。2.住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)后，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士術(shù)前2小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前護(hù)理評(píng)估。第三十六頁，共四十五頁。住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估住院患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估要求：住院患者手術(shù)前，經(jīng)過術(shù)前護(hù)理評(píng)估，了解患者術(shù)前生命體征及患者身體基本情況、術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備及術(shù)前健康指導(dǎo)完成情況。通過術(shù)前護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，為術(shù)中制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施提供依據(jù)。第三十七頁，共四十五頁。住院患者術(shù)后護(hù)理評(píng)估1.住院患者術(shù)后護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：術(shù)后護(hù)理評(píng)估是對(duì)每一位手術(shù)患者的生命體征、意識(shí)、刀口敷料、皮膚、人工氣道、痰液情況、吸氧方式、各種管道、疼痛、飲食及術(shù)后健康指導(dǎo)內(nèi)容等評(píng)估。2.住院患者術(shù)后護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)：手術(shù)完畢，手術(shù)患者安返病房后2小時(shí)內(nèi)責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成術(shù)后護(hù)理評(píng)估。第三十八頁，共四十五頁。住院患者術(shù)后護(hù)理評(píng)估住院患者術(shù)后護(hù)理評(píng)估要求：住院患者手術(shù)后，經(jīng)過術(shù)后護(hù)理評(píng)估，了解患者術(shù)后生命體征及患者身體基本情況、評(píng)估刀口敷料及有無滲血、人工氣道是否通暢、有無痰液及患者是否能自行咳出、評(píng)估各種管道名稱、標(biāo)識(shí)是否清楚、固定符合要求、是否通暢、引流液量及性質(zhì)。疼痛評(píng)估及進(jìn)行術(shù)后必要的健康指導(dǎo)。通過術(shù)后護(hù)理評(píng)估，為患者制定術(shù)后護(hù)理計(jì)劃及措施提供依據(jù)。第三十九頁，共四十五頁。住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)估住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)估內(nèi)容：目前國(guó)內(nèi)沿用的分級(jí)護(hù)理,主要是由醫(yī)生根據(jù)患者的病情的輕、重、緩、急下醫(yī)囑,護(hù)士則根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施生活護(hù)理。在落實(shí)分級(jí)護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施不僅與病情相關(guān),與患者的生活自理能力關(guān)系也非常密切。在臨床分級(jí)護(hù)理實(shí)施過程中,存在護(hù)理等級(jí)劃分與患者的需求不一致的問題。如有些一級(jí)護(hù)理的患者,并不需要提供生活護(hù)理,而有些則相反,護(hù)理級(jí)別是二級(jí),但是生活上需要提供更多的幫助,最終導(dǎo)致護(hù)理措施落實(shí)不到位。住院患者生活自理能力等級(jí)(Barthel)評(píng)定表,對(duì)住院患者的日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估,再根據(jù)患者自理能力的不同,結(jié)合醫(yī)生開具的護(hù)理級(jí)別,有針對(duì)性的提出輔助,并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。第四十頁，共四十五頁。住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)估住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院、轉(zhuǎn)入時(shí)，非一級(jí)護(hù)理生活依賴患者、病情有明顯變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估。第四十一頁，共四十五頁。住院患者生活自理能力等級(jí)評(píng)估住院患者生活自理能力等級(jí)(Barthel)評(píng)定表評(píng)估要求