甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理課件

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病，在人群中的患病率為5%～50%。差異如此之大，受許多因素影響，如調(diào)查方法（觸診還是影像學(xué)）、地區(qū)（含碘量）、年齡、性別等。在美國成年人中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為4%～7%。

一般而言，女性患病率高于男性，綜合各家報告，男女之比，從1:1.2---1:4.3不等。甲狀腺的結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增長逐步上升。在未經(jīng)頭頸部放射治療的兒童中僅為0.05%～1.8%，

甲狀腺的解剖和生理概要實驗室及其他檢查頸部腫塊的鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺的解剖——甲狀腺結(jié)構(gòu)甲狀腺分左右兩葉，重20－40g。位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎狀葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，應(yīng)在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。

這有助于判斷腫塊是否位于甲狀腺上。隨吞咽上下移動的腫塊則為甲狀腺的腫塊。隨吞咽上下不移動的腫塊則為非甲狀腺的腫塊。但甲狀腺的腫塊與周圍組織粘連時，也不移動。甲狀腺正面觀甲狀腺側(cè)面觀甲狀腺的血管與神經(jīng)甲狀腺的解剖——相關(guān)神經(jīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜進入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。

甲狀腺的血管與神經(jīng)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防切口出血:

發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，多為甲狀腺上、下動脈分支出血。初期癥狀不明顯，或傷口緊迫感；繼之進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。預(yù)防與處理：術(shù)后引流通暢；半臥位；常規(guī)床頭氣管切開包；及時敞開切口。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防喉頭水腫：發(fā)生在術(shù)后12～36小時，手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管引起。表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，重度可致窒息。處理：輕者給氧、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、利尿；重者氣管切開。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防氣管塌陷:

發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，為甲狀腺腫長期壓迫氣管軟骨所致。表現(xiàn)為進行性吸氣性呼吸困難。預(yù)防與處理：術(shù)前、術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)氣管軟化；氣管懸吊處理。神經(jīng)損傷術(shù)中損傷術(shù)后損傷術(shù)中損傷又分永久損傷和臨時損傷。分永久損傷包括結(jié)扎、切斷。臨時損傷包括牽拉、鉗夾等。一般3－6個月恢復(fù)。術(shù)后損傷多為水腫壓迫和瘢痕粘連。術(shù)后3－5天出現(xiàn)癥狀。喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷喉部粘膜感覺喪失，當進食，特別是飲水時，出現(xiàn)嗆咳等癥狀。喉上神經(jīng)外支損傷喉，病人表現(xiàn)聲音低沉，說話費力。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防甲狀旁腺功能低下：發(fā)生在術(shù)后1～3天。臨床表現(xiàn)為低鈣血癥：早期無力、頭痛、胸悶，顏面麻木等；一周后手足抽搐。處理：靜注葡萄糖酸鈣；高鈣低鹽飲食；口服VitD；硫酸鎂；甲狀旁腺移植。甲狀腺術(shù)后甲狀腺危象甲狀腺危象：發(fā)生在甲亢術(shù)后24～36h。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、心血管、胃腸功能紊亂病人出現(xiàn)高熱、大汗，煩躁、焦慮不安，心率增快、房顫，惡心嘔吐，腹瀉。晚期神志不清，血壓下降，休克，衰竭死亡。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防乳靡漏：胸導(dǎo)管顏色與脂肪組織極相似，解剖頸根部內(nèi)下角、結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈易損傷。乳靡漏易繼發(fā)感染，還可引起全身低氯血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥。處理（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)查找胸導(dǎo)管以結(jié)扎；（2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)加壓包扎；（3）難以尋找胸導(dǎo)管或漏口不明確者，可用附近肌瓣壓迫或碘仿紗條填塞。甲狀腺腫塊的壓迫癥狀壓迫氣管和食管導(dǎo)致呼吸困難和吞咽困難嚴重時導(dǎo)致氣管軟化手術(shù)時應(yīng)注意。壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。壓迫交感神經(jīng)干，可出現(xiàn)霍納（Horner)綜合證。表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、面部潮紅無汗。另外還可導(dǎo)致氣管移位。甲狀腺的生理——生理功能甲狀腺有合成、

貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。甲狀腺的生理——神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當人體內(nèi)在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時（如寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋作用），而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分泌（負反饋作用），使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負反饋作用，維持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動態(tài)平衡。

甲狀腺的生理——甲狀腺素的生理效應(yīng)甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲存脂肪減少，并同時使氧的消耗或熱量的放出增加，同時尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。對其它影響。對神經(jīng)系統(tǒng)的影響本激素對腦組織的發(fā)育極為重要。甲減影響新生兒的腦發(fā)育。對成年人無影響。對交感神經(jīng)的影響交感神經(jīng)興奮心率加快。情緒急躁，多言多慮。對心血管的影響增加心率及心輸出量。收縮壓升高。外周血管擴張。舒張壓降低。脈壓差增大。休息時心率仍快。對消化系統(tǒng)的影響食欲增加。腸蠕動加快。大便次數(shù)增多。實驗室及其他檢查

基礎(chǔ)代謝

循環(huán)甲狀激素水平的測定

下丘腦－垂體－甲狀腺軸實驗抗甲狀腺抗體測定甲狀腺攝131碘率測定

甲狀腺腺素抑制試驗（T3抑制試驗）

B超、頸部X線片、同位素掃描、CT、核磁FNA(fineneedleaspiration)基礎(chǔ)代謝

基礎(chǔ)代謝率（％）＝（脈率＋脈壓差）－111循環(huán)甲狀激素水平的測定——目前測定的方法放射免疫分析法（RIA）酶聯(lián)免疫法競爭性蛋白結(jié)合分析法（competitiveproteinbindinganalysisCPBA）.循環(huán)甲狀激素水平的測定

血清總甲狀腺激素（TT4）

臨床意義：升高：可見于甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺高功能性腺瘤、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎早期、甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)升高者（使用雌激素、妊娠、病毒性肝炎）。T4型甲亢者TT4升高，而TT3正常。降低：可見于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)下降者（使用雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴重肝病、腎病綜合癥）。循環(huán)甲狀激素水平的測定血清總T3臨床意義：甲亢早期T3升高較快，約4倍于正常；而T4較緩，僅2.5倍。故測T3為診斷甲亢較為敏感的指標。對甲亢發(fā)病初期、治療過程中療效觀察與治療后復(fù)發(fā)的先兆更為敏感。但對老年淡漠型甲亢或病程長者T3可能不高，應(yīng)予注意。在輕型甲減患者T3下降不如T4明顯。故T4診斷甲減較T3意義更大。此外，T3的上升下降亦受TBG的影響，意義同T4。循環(huán)甲狀激素水平的測定血清游離T4（FT4）與游離T3(FT3)游離的甲狀腺激素是真正有生物活性的部分，能直接反應(yīng)甲狀腺的功能，且不受TBG的影響。正常值：FT3:6.0－11.4pmol/LFT4:9.4-25.0pmol/L臨床意義：同T3、T4但不受TBG的影響。循環(huán)甲狀激素水平的測定血清反T3（rT3）的測定rT3由T4脫碘而形成，它無生物活性。正常值：0.2－0.8nmol/L臨床意義：患系統(tǒng)性疾病的病人T3降低時rT3增高；甲亢時T3、rT3均升高；甲減T3、rT3均降低。循環(huán)甲狀激素水平的測定甲狀腺球蛋白（TG）的測定正常人TG水平很低，甲亢、亞甲炎時TG升高。甲狀腺癌術(shù)后TG下降至0，如TG出現(xiàn)提示有甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。下丘腦－垂體－甲狀腺軸實驗血清TSH測定TSH是一種糖蛋白激素，受血清中甲狀腺激素負負反饋調(diào)節(jié)。當血液中甲狀腺激素升高時TSH減少或測不出，反之TSH明顯升高。正常值：1－10mIU/L意義：甲減、喬本氏病、垂體性甲亢TSH升高。甲亢TSH降低。

下丘腦－垂體－甲狀腺軸實驗促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗原理：TRH能促進TSH的合成及由垂體釋放入血液。注射TRH20－30分鐘后血清TSH升高可反映出垂體對TSH的儲備功能，無反應(yīng)表示垂體分泌TSH功能喪失，反應(yīng)延遲者提示下丘腦病變。意義：30、60、90分鐘分別測TSH。正常人30分鐘TSH達到高峰，較基礎(chǔ)值上升3－5倍。主要鑒別是繼發(fā)甲減（病變在下丘腦或垂體）還是原發(fā)甲減。原發(fā)甲減注射TRH后常有過強反應(yīng)；下丘腦病變引起的甲減注射TRH后雖然TSH明顯升高，但反應(yīng)高峰延遲到60－90分鐘；垂體性甲減注射TRH后反應(yīng)消失。甲狀腺抗體的測定原理：甲狀腺疾病，尤其是自身免疫性甲狀腺炎的病人，血液中常常存在數(shù)種抗甲狀腺的自身抗體。目前，已能檢測的有抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）。意義：喬本氏病的病人98％－100％TGA及TMA陽性。自身免疫性甲狀腺炎的病人有2/3的TGA效價升高，TMA呈強陽性。毒性彌漫性甲狀腺腫的病人TGA陽性率為10％-30%TMA陽性率為50％-80%。甲狀腺攝131碘率測定

正常值為3小時5～25%，24小時為20～55％，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢患者3小時＞25％，且高峰可前移至3小時。本測定診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。缺碘性甲狀腺腫的吸131I率也可增高，但高峰不提前，須采用T3抑制試驗鑒別。含碘食物、含磺胺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、利血平、保泰松、等均可使攝131I率下降；原發(fā)和繼發(fā)甲減吸碘率下降。女性避孕藥可使之升高，測定前應(yīng)停用此類藥物1～2月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測定。頸部腫塊的鑒別診斷

概述

常見頸部腫塊概述

——頸部解剖分區(qū)

頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸前正中區(qū)又分上頸動脈三角和下頸動脈三角。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。概述

——頸部腫塊分類1．腫瘤

①原發(fā)性腫瘤：良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺腫瘤、甲狀腺腺瘤。惡性腫瘤：包括甲狀腺癌、腮腺頜下腺的惡性腫瘤，淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、何杰金氏病等。②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺、直腸等處。原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。2．炎癥

急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。3．先天性畸形

甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫、血管瘤等

概述——頸部腫塊的診斷

病史：要詳細詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。

概述

——頸部腫塊的診斷體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。檢查時應(yīng)用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動度、硬度、表面是否光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關(guān)系。惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動脈瘤有擴張性波動和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動。神經(jīng)鞘瘤水平活動而不能上下活動。頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時，應(yīng)詳細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應(yīng)伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。

概述

——頸部腫塊的診斷化驗及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導(dǎo)致嚴重出血。常見頸部腫塊——甲狀舌骨囊腫（瘺）

甲狀腺舌骨囊腫通常位于頸部中線、舌骨下，呈園形，直徑約2－3厘米，表面光滑無壓痛。檢查時囊腫固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌時腫塊向上移動為其特征。大而淺表的囊腫透光試驗陽性，較小的囊腫可捫到一條索帶連接舌骨。在青春期，由于囊內(nèi)分泌物潴留或并發(fā)感染，囊腫可破潰形成瘺管，瘺管可向上延伸，緊貼舌骨前后或穿過舌骨直達盲孔，由瘺口經(jīng)常排出半透明粘液，經(jīng)過一段時間后，瘺管可暫時愈合而結(jié)痂，不久又因分泌物潴留而破潰，這樣時發(fā)時愈，在瘺口上方可捫及一條向舌骨方向潛行的索帶組織。

治療方法是將囊腫或瘺管全部切除，必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達舌根盲孔，方能保證不再復(fù)發(fā)。

常見頸部腫塊——囊狀水瘤頸部囊狀水瘤來源于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處的頸淋巴囊，囊壁由內(nèi)皮細胞和結(jié)蒂組織構(gòu)成，呈多房性，由于輸出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入靜脈系統(tǒng)而積潴于淋巴囊內(nèi)形成水瘤，囊狀水瘤具有浸潤性，可延伸至鄰近間隙組織和器官。頸部囊狀水瘤多于新生兒期發(fā)現(xiàn)，有時可延至1～2歲方才就診。臨床特征是頸后三角區(qū)，鎖骨上方有一軟的囊性腫塊，界限不清，無觸痛，透光試驗陽性，不易被壓痛，皮膚顏色無改變，囊狀水瘤內(nèi)有出血時，皮膚可呈黃色。治療方法是手術(shù)切除，一般應(yīng)在出生后1～2月內(nèi)早期手術(shù)，以免囊狀水瘤增大而浸潤周圍組織。如就診較晚，水瘤較大不能完全切除時，殘留部分囊壁須用高濃度碘酒涂擦，以破壞囊壁內(nèi)膜，倘水瘤侵入縱膈或腋窩一期切除有困難時可分期手術(shù)。常見頸部腫塊——慢性淋巴結(jié)炎常見、多斷發(fā)于頭、面、頸部和炎癥病灶。腫大的淋巴結(jié)常散見于頸側(cè)區(qū)或頜下頦下區(qū)，多如綠豆至蠶豆樣大小，較扁平，硬度中等，表面光滑，能推動，有輕度壓痛或無壓痛。慢性淋巴結(jié)炎常須與頸部淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤進行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應(yīng)切除腫大淋巴結(jié)進行病理檢查。慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，它的治療重點在于原發(fā)炎癥病灶。

常見頸部腫塊——頸部淋巴結(jié)結(jié)核本病初起無疼痛，進行性腫大多顆淋巴結(jié)，累及單側(cè)或雙側(cè)頸深淋巴結(jié)以及腮部、枕骨下、頜下與鎖骨上淋巴結(jié)群，病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動。隨疾病發(fā)展可融合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結(jié)核病灶。本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。

常見頸部腫塊——惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤：（包括淋巴細胞肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、何杰金氏?。┦窃l(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。多見于男性青壯年，腫大淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動，以后腫大的淋巴粘連成團，生長迅速，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有不規(guī)則的高熱。血象檢查對診斷雖有一定幫助，但明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查。

常見頸部腫塊——轉(zhuǎn)移性腫瘤約占頸部惡性腫瘤的3／4，為尋找原發(fā)癌①首先問診可能原發(fā)癌的癥狀，如鼻堵、聽力障礙、食物通過不暢、胃腸癥狀、咳嗽等，再做可能原發(fā)灶的確診性檢查。②從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位推斷原發(fā)癌。僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌多在鎖骨下臟器，應(yīng)將注意力集中在乳腺、肺、食道、胃腸等臟器。其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌絕大多數(shù)是由頭頸部管腔臟器（如鼻咽、上頜、喉、口腔等）和甲狀腺而來，應(yīng)對以上器官進行仔細檢查。③從頭頸部癌的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位推斷原發(fā)癌?？谇话┝馨娃D(zhuǎn)移多在頜下部與頸上部、下頜角附近。鼻咽癌轉(zhuǎn)移90％以上在頸深上部，下頜角與乳突之間，繼之頸中部、頸下部亦可累及。喉癌與下咽部癌多轉(zhuǎn)移至頸動脈分叉處，下達胸鎖乳突肌深部，甲狀腺癌好轉(zhuǎn)移至其鄰近的鎖骨上淋巴結(jié)以及頸后三角區(qū)內(nèi)。④從病理學(xué)診斷推斷原發(fā)癌。上述方法仍不能確診者，可行細針穿刺細胞學(xué)檢查，或淋巴結(jié)摘除病理學(xué)檢查，分化型甲狀腺癌，從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組織學(xué)所見多可確診。鼻咽癌、舌根部癌多為低分化鱗狀上皮癌與移行上皮癌。僅鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明為鱗狀上皮癌者，多為肺癌、食道癌或子宮頸癌。證明為腺癌者，多為胃、腸癌與胰腺癌。

常見頸部腫塊鑒別診斷表

1、頜下頦下區(qū)頜下腺炎，頦下皮樣囊腫2、頸前正中區(qū)甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤3、頸側(cè)區(qū)（1）單發(fā)性腫塊脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤（2）多發(fā)性腫塊急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分類

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理

各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義病因不同，治療各異。病人和醫(yī)生最關(guān)心的問題莫過于甲狀腺結(jié)節(jié)是否為癌。事實上，根據(jù)許多大系列報道，甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤只占5%[1]。而多數(shù)屬于良性病變，避免不必要的手術(shù)是有臨床意義的。現(xiàn)在采用細針抽吸活檢（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）、高分辨力的超聲檢查、高敏感的促甲狀腺素（sTSH）測定、左旋甲狀腺素（LT4）抑制試驗等進一步提高了鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的能力，使對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理更加合理。

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷

仔細詢問病史和進行體格檢查是診斷疾病的基礎(chǔ)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也不例外。良性結(jié)節(jié)一般無癥狀，被他人或自己偶然發(fā)現(xiàn)。所有病人都要詢問過去有無接受放射的病史，尤其是兒童期頭頸部放療的病史。年齡是影響甲狀腺癌的重要因素，20歲以下，60歲以上者更可能患甲狀腺癌。雖然女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率遠高于男性，但男性甲狀腺癌的患病率比女性高出2～3倍。此外，提示惡性病變者還有：甲狀腺癌的家族史，迅速增大的甲狀腺腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞。然而良性腫瘤也可伴有聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞。體檢提示惡性病變者有：結(jié)節(jié)堅硬，觸之不痛，固定地鄰近組織，局部淋巴結(jié)腫大等。甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床（sTSH降低）甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。但也有Graves病甲亢伴隨甲狀腺癌的報告，罕見，常為冷結(jié)節(jié)。淋巴細胞性（橋本氏）甲狀腺炎雖可發(fā)展為甲狀腺淋巴癌，但很罕見，多見于老年婦女，甲狀腺突然迅速增大，常伴有局部壓迫癥狀。

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理

近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查。歷史上，同位素掃描曾作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。冷結(jié)節(jié)增加惡性病變的危險，熱結(jié)節(jié)可排除癌。然而，大量材料表明冷結(jié)節(jié)中僅有10%～15%可能是惡性，而溫結(jié)節(jié)中也有10%的可能為惡性，熱結(jié)節(jié)并不能絕對排除惡性。同位素掃描缺少特異和精確性，不能很好地鑒別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)。同時，同位素掃描使病人接受相當量的放射性物質(zhì)。同位素掃描在以下病情時仍有應(yīng)用價值。①臨床上摸到結(jié)節(jié)，sTSH低（提示亞臨床甲亢），掃描可幫助識別是否為熱結(jié)節(jié)；②確定甲狀腺腫的大?。虎墼u價胸骨后甲頭腺腫；④測定異位甲狀腺組織，如舌下甲狀腺腫，卵巢甲狀腺腫；⑤甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的檢測和治療。甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查和處理FNA獲得的細胞除標本不夠致不能診斷的失敗組（約15%）外，其余的85%可分為三組：良性，約占70%（53%～90%）；可疑，約占10%（5%～23%）；惡性，約占5%。最常見的良性細胞學(xué)診斷是膠質(zhì)結(jié)節(jié)或良性甲狀腺結(jié)節(jié)。其他的良性診斷包括囊性病變、淋巴細胞性（橋本氏）甲狀腺炎[7]、亞急性（肉芽腫性）甲狀腺炎。惡性細胞學(xué)診斷包括乳頭狀癌、未分化細胞癌和轉(zhuǎn)移癌，其中乳頭癌約占惡性病變的70%～80%。可疑病變包括這些標本提示但不能肯定是惡性者，即事實上不能下結(jié)論的發(fā)現(xiàn)，其中最常見的是濾泡細胞腫瘤，僅根據(jù)FNA，無法鑒別是良性還是惡性病變。根據(jù)各家報告，F(xiàn)NA的精確性平均為95%（85%～100%），特異性平均為90%（72%～100%），敏感性平均為83%（65%～98%），假陰性平均5%（1%～11%）。多數(shù)作者報告FNA沒有假陽性，但也有個別報告高達3%。若FNA的細胞學(xué)報告為良性，予以內(nèi)科處理，包括單獨觀察隨訪或給予左旋甲狀腺素抑制治療。若FNA的細胞學(xué)報告為惡性或可疑，應(yīng)予手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)切除標本病理學(xué)檢查結(jié)果，再次定做甲狀腺全切、次全切或單側(cè)和峽部切除。各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——實質(zhì)性單結(jié)節(jié)

對于良性單結(jié)節(jié)的處理，意見分歧，從用甲狀腺素抑制治療，到每6～12個月再作一次FNA及單純觀察隨訪。對應(yīng)用甲狀腺素（T4）抑制治療，文獻上有爭論[8-10]。多數(shù)人認為T4治療不能有效地使結(jié)節(jié)縮小。同時，長期T4抑制治療可引起亞臨床甲亢，對心臟有不利影響，如心動過度、房性心律紊亂、心臟增大、心臟舒張期縮短等，還可促進骨質(zhì)疏松。因此，不主張用T4作為常規(guī)治療。若用T4治療，要使sTSH控制在0.1～0.5mIU/L之間。

Burch[2]報告甲狀腺縮小者不到20%，而50%的病人可自發(fā)地縮小，因此，難以鑒別T4的效果。各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

multiplenodulargoiter,MNG，

傳統(tǒng)上認為MNG發(fā)生癌的機會要比單結(jié)節(jié)的少（有人報告為5%～13%比9%～25%）?，F(xiàn)在用高分辨力的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多手捫診為單結(jié)節(jié)者實際上是多結(jié)節(jié)，如Tan等[11]報告在151例捫診為單結(jié)節(jié)者，用超聲檢查約半數(shù)至少另外還有一個結(jié)節(jié)。這種捫不到的結(jié)節(jié)直徑常小于1.5cm。臨床上MNG的手術(shù)機率要比單結(jié)節(jié)少得多。因此，現(xiàn)在認為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。

對MNG的處理首先要排除惡性，分析甲狀腺功能，測定甲狀腺大小和評價局部癥狀。要選突出的、生長的、硬的或固定的結(jié)節(jié)作FNA。細胞學(xué)為惡性或可疑，應(yīng)予手術(shù)。若為良性，應(yīng)每年隨訪1次。若有甲亢或局部壓迫癥狀或影響美容宜選手術(shù)治療。小的非毒性的MNG用內(nèi)科治療，但老人，sTSH<1.0mIU/L者不宜用T4。各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——功能自主性結(jié)節(jié)臨床上大多數(shù)甲狀腺功能是正常的，25%為甲亢，可選手術(shù)、131Ⅰ治療。近來有人[12]在超聲指導(dǎo)下局部注射酒精治療429例（毒性242例，非毒性187例），每2～12周注射1次（中位數(shù)4周），共注射2～50ml（中位數(shù)16ml），每次1～8ml。12個月后，74%的病人生化正常。治愈率90%（結(jié)節(jié)變小，容量<15ml），無甲亢復(fù)發(fā)，副作用有局部疼痛、高熱、血腫、聲帶麻痹。

各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——放射結(jié)節(jié)頭頸部接受放射治療者易發(fā)生甲狀腺癌，放射后早至5年、晚至30年都可發(fā)生。常為多中心，90%以上為乳頭狀或乳頭狀-濾泡細胞混合癌。頭頸部接受放療的人多數(shù)不引發(fā)甲狀腺癌，也有發(fā)生良性病變的。因此，若頸部觸診無異常，僅需隨訪觀察。甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)，先作FNA。惡性和可疑惡性者手術(shù)。良性或彌漫性腫大者主張用T4。手術(shù)后終生用T4，要求sTSH降到0.05～0.1mIU/L。

各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——囊腫良性或惡性退行性變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見。由于囊液很難得到足夠的細胞，因此許多專家主張凡持續(xù)或復(fù)發(fā)的混合性囊腫應(yīng)予切除。囊腫直徑大于3cm者癌的機會更大。用T4抑制治療對囊腫無效。有人主張用注射酒精等硬化劑治療[14]，有人反對[2]，認為只會延誤對惡性病變囊樣退行變認識的時機。

各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理——摸不到的結(jié)節(jié)摸不到的結(jié)節(jié)（意外結(jié)節(jié)）

近年來由于影像學(xué)（B超、CT、MRI）的進展，在作其他檢查時，意外地發(fā)現(xiàn)了小的摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)，因此叫“甲狀腺意外癌”。一般直徑<1cm,偶而因位于深部或甲狀腺后面，直徑≥2cm，但摸不到。多見于老年人，無甲狀腺病史，也無甲狀腺癌的危險因素，性質(zhì)為良性。結(jié)節(jié)<1.5cm，又無甲狀腺危險因素者，只需隨訪觀察。若>1.5cm，或有頸部放射史或超聲檢查懷疑惡性，在超聲指導(dǎo)下作FNA，然后根據(jù)細胞學(xué)結(jié)果，再進一步處理。甲狀腺癌術(shù)式選擇

原發(fā)灶的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)癌灶累及的范圍來決定全或次全甲狀腺切除術(shù)：主要針對多原發(fā)灶的特點，并便于術(shù)后行碘131檢測和治療。腺葉合并峽部切除：病灶局限一側(cè)，對側(cè)探察無結(jié)節(jié)的包膜內(nèi)型癌的切除。主要病灶側(cè)腺葉全切對側(cè)腺葉部分切除：適用對側(cè)腺體受累或觸及多發(fā)結(jié)節(jié)。峽部加兩側(cè)腺體1/3—1/2的切除：癌灶位于峽部，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)多偏于一側(cè)或雙側(cè)均有結(jié)節(jié)者。腺體合并其他器官切除術(shù)：甲狀腺癌累及腺外其他器官，應(yīng)爭取將受累的器官一同切除。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療治療性頸淋巴結(jié)清除術(shù)：臨床發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)灶可以切除時應(yīng)行原發(fā)癌與頸部轉(zhuǎn)移癌的聯(lián)合根治。有時頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移，即使甲狀腺還未觸及到原發(fā)癌，也應(yīng)行聯(lián)合根治。選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)：臨床上頸部淋巴結(jié)陰性者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度決定是否行頸清術(shù)。對甲狀腺乳頭狀癌的包膜內(nèi)型，可不作頸清術(shù)，但對腺內(nèi)型和腺外型的需行選擇性頸清術(shù)。因為其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達72％，雖未觸及，但多數(shù)實際上可能已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌的原則因其分化較好，惡性程度低。故對局限于甲狀腺葉內(nèi)的隱匿性癌和腺內(nèi)癌，僅行包括峽部的腺葉切除。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且經(jīng)病理證實的，或原發(fā)灶已侵出包膜累及腺外組織，以及復(fù)發(fā)癌則應(yīng)同側(cè)改良性頸清術(shù)。已有遠處轉(zhuǎn)移，或原發(fā)灶不能徹底切除者不必行選擇性頸清術(shù)。濾泡性甲狀腺癌的原則對于體積較小包膜完整的或僅有輕度包膜侵襲者只行一側(cè)腺葉加峽部切除，不作預(yù)防性頸清術(shù)。對包膜侵襲明顯的應(yīng)切除患側(cè)全葉及對側(cè)葉的次全切除術(shù)，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移作聯(lián)合根治，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移不行選擇性頸清術(shù)。甲狀腺髓樣癌血行轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移均較常見，且很快侵潤到包膜外累及周圍組織，故單側(cè)腫瘤行患側(cè)腺葉峽部切除加頸清術(shù)。有家族史的病例，行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴清除術(shù)。甲狀腺未分化癌惡性程度高，手術(shù)以明確診斷，并盡可能切除腫瘤再放療，生存期很少超過一年。謝謝甲狀腺良性結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療孫貽安山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科142例甲狀腺結(jié)節(jié)顯像結(jié)果(n,%)

病種例數(shù)熱結(jié)節(jié)(%)溫結(jié)節(jié)(%)(涼)冷結(jié)節(jié)(%)甲狀腺腺瘤848(9.5)23(27.4)53(63.1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫352(5.7)24(68.6)9(25.7)亞急性甲狀腺炎10

3(30.0)7(70.0)橋本氏病6-1(16.7)5(83.3)甲狀腺囊腫3--3慢性甲狀腺炎2--2李俊喜，甲狀腺結(jié)節(jié)核素顯像分析，華夏醫(yī)學(xué)

1999年第1期第12卷

經(jīng)驗交流甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺的好發(fā)部位右葉47.7%左葉29.6%兩葉12.7%峽部9.8%由此可見,甲狀腺各個部位皆可發(fā)生結(jié)節(jié),但以右葉發(fā)生率最高，左葉次之，峽部發(fā)生率最底。

病因病機

肝郁氣滯：情志不暢，肝失疏泄，形成氣滯。積聚成形而成癭病，如氣癭。氣虛血瘀：氣滯導(dǎo)致血瘀，形成腫塊，發(fā)生本病。痰氣凝結(jié)：肝氣犯脾，脾失健運；或外邪體虛導(dǎo)致津液代謝失常，痰凝成核，發(fā)生本病。痰火郁結(jié)：肝郁胃熱，積熱上壅，灼津為痰，痰火凝聚，搏結(jié)而成，如癭癰。沖任失調(diào)：沖任失調(diào)，肝木失養(yǎng)，腎陰不足，導(dǎo)致心悸、多汗、煩熱等一系列癥狀發(fā)生。氣陰兩虛：癭病日久，耗氣傷陰，可見口渴、心悸多汗。癭病的辨證治療要點理氣解郁：腫塊綿軟或堅硬如石，伴易怒、善太息逍遙散活血祛瘀：腫塊色紫堅硬，凹凸不平，推之不移桃紅四物湯加減化痰軟堅：腫塊堅實或囊性感，不紅不熱海藻玉壺湯癭病的辨證治療要點清熱化痰：頸前腫脹疼痛，伴發(fā)熱等柴胡清肝湯加減益氣養(yǎng)陰：頸部腫大，心悸乏力。四君子湯合沙參麥冬湯。調(diào)攝沖任：氣癭漫腫；伴腰酸肢冷，月經(jīng)不調(diào)右歸飲加減病機特點和治療法則甲狀腺良性結(jié)節(jié)是氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成的有形之物。本病則應(yīng)針對氣滯、痰凝、瘀血分用理氣、化痰、活血祛瘀，使氣機暢調(diào)、痰瘀消除而結(jié)節(jié)乃散。故理氣活血，化痰散結(jié)為治療法則?！`湯海藻15g，昆布30g，夏枯草15g，生牡蠣30g，柴胡10g，香附10g，赤芍15g，黃藥子10g，半夏10g，浙貝母10g，川芎10g，三棱10g，莪術(shù)10g。水煎服。治療要點——理氣為先

“病之生也，不離乎氣,甲狀腺結(jié)節(jié)源于肝郁，氣機不暢，治療更應(yīng)以理氣為先。且結(jié)節(jié)形成應(yīng)責之于痰濕、瘀血，治療應(yīng)化痰、祛瘀。而氣為血之帥，故活血應(yīng)先理氣,痰隨氣而升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消，故“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”因此治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，從針對基本病機氣滯、痰凝、血瘀三者而言，均應(yīng)先理氣，使氣機順暢。常用藥物有柴胡、木香、香附、郁金等。本方選用柴胡、香附以疏肝解郁，調(diào)暢氣機。

治療要點——化痰散結(jié)、活血祛瘀甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機在氣滯、痰凝、血瘀，痰瘀結(jié)聚而成有形之腫塊，故當治以活血化瘀，化痰散結(jié)?；瞪⒔Y(jié)藥常用半夏、膽南星、白芥子、陳皮、浙貝母、土貝母等，本方選用半夏、膽南星、土貝母、陳皮。陳皮能化痰，更能理氣調(diào)暢氣機，兼能調(diào)中培土?；钛⒔Y(jié)常用川芎、香附、赤芍、山甲珠、三棱、莪術(shù)等，而三棱、莪術(shù)、山甲珠破血祛瘀之力強，其中山甲珠善走竄，能通絡(luò)，三棱、莪術(shù)對血清甲狀腺激素水平影響較小，伴甲亢者亦可選用，故本方選用三棱、莪術(shù)、穿山甲?；钛幬锏木唧w應(yīng)用參見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

治療要點——必用治癭專藥古人早已積累了很多治療癭病的經(jīng)驗，《神農(nóng)本草經(jīng)》已有海藻“主癭瘤氣”的記載，昆布亦為治癭要藥，且二藥能消痰軟堅。夏枯草亦能“散癭結(jié)氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。黃藥子功能“涼血降火，消癭解毒”（《本草綱目》），治療各種類型的甲狀腺腫塊有顯著療效而被臨床廣泛應(yīng)用，為近代治癭要藥，但黃藥子有肝毒性，長期大量服用則可引起藥物性肝炎，其特點是發(fā)病率高，潛伏期短，表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心、嘔吐、乏力、全身酸痛、肝臟腫大、皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查肝功能不正常。因此黃藥子之用量宜小，水煎劑每次6～12克，服用期宜短。對連續(xù)服用黃藥子２以上的患者，服藥前后應(yīng)常規(guī)檢查其肝腎功能。如服藥期間出現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停藥。故該方選用了海藻、昆布、黃藥子、夏枯草等治癭專藥。而海藻、昆布富含碘，可促進病理產(chǎn)物和滲出物之吸收，并能使病態(tài)的組織崩潰和溶解，及補缺碘之不足。但伴甲亢者，二藥慎用，以防補碘后加重病情。治療要點——輔以軟