厭氧菌感染課件

厭氧菌感染厭氧菌為正常菌群的主要組成部分，可引起人體任何組織和器官的感染，為感染的重要病原由厭氧梭狀芽孢桿菌所致的特殊病癥如氣性壞疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒等為臨床醫(yī)生熟知和重視，由無芽孢厭氧菌所致的感染忽視和漏診發(fā)病率呈增多趨勢(shì)厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，厭氧菌得以及時(shí)分離和鑒定厭氧菌在感染病中的的重要地位已受到廣泛重視廣譜抗菌藥、激素、免疫抑制劑的應(yīng)用外科新技術(shù)、新材料的推廣厭氧菌分類革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性球菌革蘭陽(yáng)性桿菌產(chǎn)芽孢非產(chǎn)芽孢革蘭陰性桿菌正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布解剖部位總量（cfu/ml)比例（厭氧/需氧）上呼吸道鼻腔洗液103~1043~5:1唾液108~1091:1牙表面1010~10111:1牙縫1011~10121000:1消化道胃102~1051:1小腸102~1041:1回腸104~1071:1結(jié)腸1011~10121000:1女性生殖系宮頸內(nèi)膜108~1093~5:1陰道108~1083~5:1發(fā)病機(jī)理厭氧菌感染常為內(nèi)源性，即自身菌群造成的感染梭菌屬所致組織毒性綜合征，如肉毒中毒、產(chǎn)氣莢膜梭菌食物中毒以及一些外源性細(xì)菌感染所致的氣性壞疽等例外皮膚、粘膜屏障功能減退及菌群移位是造成多數(shù)厭氧菌感染的重要機(jī)理氧化還原電勢(shì)（Eh）減低有利于厭氧菌的繁殖造成Eh降低的主要原因供血不足組織壞死同時(shí)存在需氧菌或兼性厭氧菌厭氧菌易感因素一般減低氧化還原電勢(shì)糖尿病糖皮質(zhì)激素粒細(xì)胞缺乏低免疫球蛋白血癥惡性腫瘤免疫抑制細(xì)胞毒藥物脾切除膠原血管疾病阻塞及淤滯組織缺氧組織破壞需氧菌感染異物鈣鹽燒傷血管供血不足厭氧菌所致感染厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染胸腔、腹腔、盆腔和SSTI為多見，占感染的70%~93%，但1/3~2/3為混合感染厭氧菌感染的發(fā)生率慢性鼻竇炎或中耳炎牙齒及口腔感染胸腔感染腹腔內(nèi)感染女性生殖道感染非產(chǎn)婦乳房膿腫糖尿病足感染>50%90~100%>75%50~90%50~75%50~80%85~95%呼吸道感染上呼吸道感染口腔及附屬結(jié)構(gòu)感染咽、扁桃體及周圍感染鼻竇炎、中耳炎、乳突炎胸腔內(nèi)感染吸入性肺炎肺膿腫膿胸腹腔內(nèi)感染肝膿腫：40％～60％膽道感染：梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌達(dá)20％闌尾炎：脆弱類桿菌占25％～90％腸道感染：其他：憩室炎、胰腺膿腫、脾臟膿腫、胃蜂窩織炎診斷厭氧菌感染的診斷有賴于臨床特征性表現(xiàn)及可靠的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果病原學(xué)診斷厭氧菌的分離培養(yǎng)鑒定氣相色譜（與離子色譜）分析免疫學(xué)檢測(cè)及其他DNA探針PCR檢測(cè)厭氧菌感染細(xì)菌學(xué)線索血性滲出物呈黑色，該滲出物紫外線下呈紅色熒光（產(chǎn)黑色素普雷沃菌或卟啉單孢菌感染）滲出物中有“硫磺顆?！保ǚ啪€菌?。┠撔詷?biāo)本常規(guī)培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，但革蘭染色見大量細(xì)菌，且形態(tài)上較一致在硫乙醇酸鈉液體或瓊脂深處的厭氧帶有菌落生長(zhǎng)培養(yǎng)物產(chǎn)氣，并有腐敗惡臭在含100mg/L卡那霉素和新霉素的培養(yǎng)基中有GNB生長(zhǎng)在厭氧瓊脂平板上有典型菌落，剛長(zhǎng)出的產(chǎn)黑色素菌落在紫外燈下呈紅色熒光治療抗厭氧菌藥物的應(yīng)用在治療中起重要作用膿腫引流和清除壞死組織為更基本和重要的治療措施成功的治療在于包括選用抗菌藥物在內(nèi)的綜合措施治療原則破壞厭氧環(huán)境局部病灶清除清除壞死組織解除梗阻選擇合適的抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療病原菌不明時(shí)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療選用作用強(qiáng)、毒性低、具相應(yīng)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的藥物厭氧菌感染多為混合感染，需聯(lián)合用藥對(duì)癥處理與支持治療膿毒性血栓性靜脈炎應(yīng)用肝素破傷風(fēng)抗毒素血漿或全血積極治療原發(fā)病硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具殺菌作用，包括脆弱擬桿菌和艱難梭菌，NSF-GPR如放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬通常耐藥藥物在組織、器官、體液中可達(dá)有效濃度，可透過血腦屏障消除半衰期5-10h毒性低，對(duì)正常菌群影響小適用于各種厭氧菌感染，尤其是腹腔、婦產(chǎn)科、CNS系統(tǒng)、心內(nèi)膜炎及外科預(yù)防用藥混合需氧菌感染時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用其它抗菌藥氯霉素抗菌譜廣，對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌和多種需氧菌作用良好組織濃度高，易透入腦脊液對(duì)正常菌群影響小骨髓抑制作用適用于嚴(yán)重厭氧菌感染，如CNS感染碳青霉烯類常用品種：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、厄他培南超廣譜抗生素：GPC、GNB、厭氧菌（脆弱擬桿菌、梭桿菌、厭氧GPC、梭菌屬等）適用于多重耐藥GNB、復(fù)數(shù)菌所致嚴(yán)重院內(nèi)感染，需氧菌和厭氧菌所致重癥感染各種免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等嚴(yán)重院內(nèi)感染需氧菌及厭氧菌混合感染多重耐藥GNB感染PRSP感染細(xì)菌性腦膜炎（亞胺培南除外）頭霉素類常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對(duì)GNB及GPC的抗菌活性與2nd頭孢相仿對(duì)厭氧GPC、梭菌屬、放線菌屬、脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬具抗菌作用對(duì)GNB產(chǎn)生的ESBLs穩(wěn)定適用于腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染林可酰胺類臨床應(yīng)用品種：林可霉素、克林霉素對(duì)大多數(shù)GPC及各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌屬、大多數(shù)梭桿菌屬及大多數(shù)放線菌具良好抗菌作用，艱難梭菌耐藥在骨、骨髓及膽汁中濃度高。易透過胎盤進(jìn)入胎兒，不易透過血腦屏障長(zhǎng)期應(yīng)用易引起艱難梭菌腸炎適用于呼吸道、口腔、婦產(chǎn)科和骨關(guān)節(jié)感染混合GNB感染時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用AG氟喹諾酮類第一代：主要作用于腸桿菌科細(xì)菌，如萘定酸、吡哌酸第二代：抗菌譜廣，對(duì)GPC亦具良好作用，臨床適應(yīng)證較廣，如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等第三代：對(duì)肺炎鏈球菌等GPC的活性更強(qiáng)，左氧氟沙星第四代：抗菌譜更廣，對(duì)GPC和厭氧菌具強(qiáng)大活性，細(xì)菌對(duì)之較少發(fā)生耐藥性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，主要作用于需氧GPC、GNC、彎曲菌屬和厭氧球菌，以及軍團(tuán)菌屬、支原體屬、衣原體屬、脲原體屬等適用于口咽部厭氧菌感染沿用品種：紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素新品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、乙酰麥迪霉素糖肽類常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧對(duì)艱難梭菌具活性口服適用于甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎常見厭氧菌感染的治療

口腔厭氧菌感染致病菌：為口腔寄殖菌，主要有放線菌、雙歧桿菌、真桿菌屬、乳酸桿菌、丙酸桿菌、梭桿菌屬、其他GNR、韋榮球菌屬治療首選：青霉素類次選：紅霉素等、林可酰胺類呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌、NSF-GPR（放線菌、真桿菌、乳酸桿菌），多數(shù)為混合感染治療首選：林可酰胺類次選：氯霉素、甲硝唑均與AG合用亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類腹腔內(nèi)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、沃氏嗜膽菌、消化鏈球菌、其他擬桿菌、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌屬、真桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌，常與兼性菌混合治療首選：甲硝唑、林可酰胺類次選：氯霉素均需聯(lián)合AG亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類婦產(chǎn)科厭氧菌感染病原菌：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭菌屬（尤其產(chǎn)氣莢膜梭菌）、卟啉單孢菌、放線菌、真桿菌、梭桿菌屬，常與兼性菌混合治療首選：青霉素類，如哌拉西林次選：甲硝唑、林可酰胺類均與AG聯(lián)合亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類皮膚軟組織厭氧菌感染病原菌吸毒者：具核梭桿菌、微小消化鏈球菌、齲齒放線菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌非吸毒者：消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌、放線菌、具核梭桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)桿菌糖尿病足：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、其他擬桿菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌治療首選：BL/BLI、青霉素類次選：林可酰胺類、頭霉素類、碳青霉烯類假膜性腸炎病原菌：艱難梭菌艱難梭菌生物學(xué)特征有芽孢革蘭陽(yáng)性厭氧菌產(chǎn)腸毒素3％的健康人和

20％～40％的住院患者攜帶假膜性腸炎1935年被命名1978年，被認(rèn)為是假膜性腸炎的病原3年后，發(fā)現(xiàn)腸毒素A和B，現(xiàn)已成為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法腸毒素作用機(jī)制影響成纖維細(xì)胞的肌動(dòng)蛋白－細(xì)胞骨架腸上皮細(xì)胞蛋白合成發(fā)病機(jī)理抗菌藥破壞腸道正常菌群艱難梭菌大量繁殖產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素），破壞靶細(xì)胞骨架粘膜損傷和炎癥病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見于應(yīng)用抗菌藥5～10天后發(fā)熱（30％～50％）白細(xì)胞升高（50％～60％）腸道表現(xiàn)排糞次數(shù)增加（多至20次）、水樣便、黏液血便、惡臭、排出假膜腹痛（20％～33％）乏力、厭食、低蛋白血癥、腸出血、脫水中毒性巨結(jié)腸復(fù)發(fā)性艱難梭菌腹瀉（20％，孢子？自身易感？外界獲得？）臨床表現(xiàn)——胃腸外（少見）脾膿腫骨髓炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎腱鞘炎R(shí)eiter綜合征PseudomembranousColitisAssociatedwithClostridiumdifficile

NEnglJMed.2005Dec8;353(23):2491

治療原則盡可能停用相關(guān)抗菌藥補(bǔ)充水和電解質(zhì)避免使用抗腸蠕動(dòng)藥物保守治療無效，甲硝唑口服首次復(fù)發(fā)可以使用原用藥物盡可能不用萬古霉素治療藥物甲硝唑萬古霉素利福平考來烯胺桿菌肽替考拉寧夫西地酸丙球CNS厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌，部分呈混合感染治療首選：青霉素類+甲硝唑或氯霉素亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類菌血癥厭氧菌占1％～12％病原菌：脆弱擬桿菌組、消化鏈球菌治療經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)原發(fā)病、可能的病原菌選用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯類等藥物針對(duì)性病原治療骨髓炎較少見病原菌：擬桿菌屬為主治療首選：林可酰胺類次選：氯霉素或甲硝唑厭氧