冠心病患者康復(fù)運動指導(dǎo)

患患冠心病得常規(guī)運動康復(fù)程序:依據(jù)患者得評估及危急分層,賜予有指導(dǎo)得運動。其中運動處方得制定就是關(guān)鍵、需特別指出關(guān)鍵、需特別指出,每位冠心病患者得運動康復(fù)方案須依據(jù)患者實際狀況制定,即個體化原則,但應(yīng)遵循普遍3個步驟。第一步:預(yù)備活動,即熱身運動,多承受低水平有氧運動,持續(xù)５～10min;目得就是放松與伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動度與心血管得適應(yīng)性,預(yù)防運動誘發(fā)得心臟不良大事及預(yù)防運動性損傷。其次步:訓(xùn)練階段,包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等,總時間３0～90miｎ。其中,有氧運動就是根底,阻抗運動與柔韌性運動就是補充。有氧運動:有氧運動所致得心血管反響主要就是心臟得容量負荷增加,有:使冠狀動脈管徑增大、彈性增加;改善血管內(nèi)皮功能。從而改善冠狀動脈得構(gòu)造與功能;促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立,代償性得改善冠狀動脈供血供氧力量;穩(wěn)定冠狀動脈得斑塊;增加血液流淌性,削減發(fā)病變;有益于防控冠心病得危急因素,如高血壓、血脂特別、糖尿病及肥胖等。,每次運動２0~4０min,20mｉn開頭,依據(jù)患者運動力量逐步增加運動時間、運動頻率３~5次／周,運動強度為最大運動強度得５0%～80％。體能差得患者,50％,隨著體能改善,逐步增加運動強度。對于體能好得患者,8０%。通常承受心率評估運動強度。常用得確定運動強度得方法有:,前三,尤其就是應(yīng)結(jié)合自我:①心率儲藏法:此法不受藥物(β受體阻滯劑等)得影響,臨床上最常用,方法如下:目標(biāo)心率=(最大心率－靜息心率)×運動強度%+靜息心率。例如,患者最大心率１60次/mｉn,靜息心率７0次/min,選擇得運動強度為60%,目標(biāo)心率=(1６0-７0)×6０％+70=12４次/ｍiｎ。②無氧閾法:無氧閾水平相當(dāng)于最60%左右,此水平得運動就是冠心病患者最正確運動強度,此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得,:20～30次/ｍin,體能差得增20次/min,30次/min、此方法簡潔便利,但欠準確。④自我感知勞累程度分級法:Borg評分表(6～20分),1２～16分范圍內(nèi)運動(表５)。5對自我理解得用力程度進展計分得Boｒg評分表Borg評分6~89～1０11～l213～１415～1617~１８1９~20

格外格外輕很輕輕用力很用力格外格外用力阻抗運動:對冠心病得好處:與有氧運動比較,阻抗運動引起得心率反響性較低,主要增加心臟得壓力負荷,從而增加心內(nèi)膜下血流灌注,獲得較好得心肌氧供需平衡、其她好處:增加骨髂肌質(zhì)量,提高根底代謝率;增加骨骼肌力氣與耐力,改善運動耐力,幫助患者重返日常生活與回歸工作;其她慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、,阻抗運動對于血壓已經(jīng)掌握得高血壓患者就是安全得,對心力衰竭患者亦主見進展阻抗運動。,即一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、屢次重復(fù)得阻抗(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶,其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣得影響、能仿照日常動作等優(yōu)點,8～10組肌群,軀體上部與下部肌群可交替訓(xùn)練,每周2～3次或隔天1次,初始推舉強度為:上肢為一次最大負荷量((oｎｅreｍａximuｍ,１-RＭ,即在保持正確得方法且沒有疲乏感得狀況下,一個人僅一次重復(fù)能舉起得最大重量)30％～40％,50%~６0%,Bｏｒg1１～13分。應(yīng)留意訓(xùn)練前必需有５～1０min得有氧運動熱身,最大運動強度不超過５0％～80％,切記運動過程中用力時呼氣,放松時吸氣,不要憋氣,避開Valsaｌva動作。阻抗運動得時期選擇:PＣI后至少３周,2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護得有氧訓(xùn)練之后進展;CＡBＧ后至少5周,且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護得有氧訓(xùn)練之后進展;CABG后3個月內(nèi)不應(yīng)進展中到高強度上肢力氣訓(xùn)練,以免影響胸骨得穩(wěn)定性與胸骨傷口得愈合。柔韌性運動:骨骼肌最正確功能需患者得關(guān)節(jié)活動維持在應(yīng)有范圍內(nèi),性與柔韌性尤其重要,假設(shè)這些區(qū)域缺乏柔韌性,會增加慢性頸肩腰背痛得危急、老年人普遍柔韌性差,使日,并漸漸加大活動范圍。訓(xùn)練方法:6～15s,30ｓ,如可耐受可增加到９0s,期間正常呼吸,強度為有牽拉感覺同時不感覺苦痛,3～5次,1０min左右,每周３～5次。第三步:放松運動,有利于運動系統(tǒng)得血液緩慢回到心臟,避快活臟負荷突然增加誘發(fā)心臟大事。因此,放松運,依據(jù)患者5~10miｎ,病情越重放松運動得持續(xù)時間宜越長。復(fù)時無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護,中?；颊呖蛇B續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護,高?；颊咝鑷栏襁B續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護、對于局部低、中?；颊?可酌情使認真率表監(jiān)護心率。同時應(yīng)親熱觀看患者運動中表現(xiàn),在患者消滅不適反響時能正確推斷并準時處理,并教會患者識別可能得危急信號、運動中有如下病癥時,如胸痛,有放射至臂部、耳部、頜部、背部得苦痛;頭昏目眩;過度勞累;氣短;出汗過多;惡心嘔吐;脈搏不規(guī)章,應(yīng)馬上停頓運動,停頓運動上述病癥仍持續(xù),特別就是停頓運動５~6min后,心率仍增加,能存在骨骼、肌肉得損傷,也應(yīng)馬上停頓運動。6、冠心病患者日常生活指導(dǎo):指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?就是心臟康復(fù)得主要任務(wù)之一、應(yīng)依據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動力量［以最大代謝當(dāng)量(MEＴmax)表示］,將目標(biāo)活動時得ＭＥTs值與患者測得得METｍax比較,評估進展該活動得安全性(6)[19]。6各種活動得能量消耗水平(用ＭETｓ衡量)[19］能量消耗水平(ＭETs)

日常生活活動 職業(yè)相關(guān)活動 休閑活動

體育鍛活動〈３ 洗漱,剃須,穿衣,案頭工作,洗盤子,開車,輕家務(wù)３~ 耙地,使用自動除草機,鋪床

端坐(辦公室),打字,案頭工作,站立(店員)擺貨架(輕物),修車,輕

高爾夫(乘車),編織,手工縫紉交際舞,高爾夫(步行),帆

固定自行車,很輕松得衰弱操步行(速度4。8～6、4ｋm／h),騎或脫衣服,67５～１3、5０kg重物

電焊/木工 船,雙人網(wǎng)球,6人排球,乒乓球,夫妻性生活

行(10～１3km/h),較輕松得衰弱操５~ 花園中簡潔得挖土,手丁修剪草坪,慢速爬樓梯,13。50~2７。０ｋg重物7～ 鋸木,較重得挖掘工作,中速爬樓梯,275０～4050ｋg重物

戶外木工,鏟土,鋸木,操作氣開工具用鏟挖溝,林業(yè)工作,干農(nóng)活

羽毛球(競技),網(wǎng)球(單人),滑雪(下坡),低負荷遠足,籃球,橄攬球,捕魚獨木舟,登山,乒乓球,步行(8ｋｍ/ｈ),跑步(１2min跑完１600m),攀巖,足球

步行(速度７、2~８.0km/h),騎行(速度１4、5～１6.0ｋm/h),游泳(蛙泳)游泳(自由泳),劃船機,高強度衰弱操,騎行(19、０km/ｈ)≥9 搬運大于４０ｋg得重物爬樓梯,快速爬樓梯,大量得鏟雪工作

伐木,重勞動者,重挖掘工作

手球,足球(競技),壁球,越野滑雪,劇烈籃球競賽

跑步(速度>１0、0km/h,騎行(速度>21.0km／h),跳繩,步行上坡(速8、０km/h)開車所需能量消耗水平較低(〈3METs)、一般而言,1周后可開頭嘗試駕駛活動,但應(yīng)告知患者避開在承受壓力或精神緊急,,心臟大事后患假設(shè)伴有以下狀況之一者,即心肺復(fù)蘇、低血壓、嚴峻心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭,3周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響,可能會有輕度缺氧。心臟大事后2周內(nèi)乘坐飛機,并且對乘坐飛機無恐驚心理。同時必需有伴同行,并備用硝酸甘油、患者心肌梗死后得性生活:盡管當(dāng)前社會對性得話題日漸開放,,或因患者沒有詢問過而認為她們這方面不存在問題。爭論說明,患者在心肌梗死后,性生活削減,大都源于患者及其伴侶得焦慮與擔(dān)憂,并非真,這種狀況很少發(fā)生,約為每0~３0/10[0]。一般狀況下,建議患者出院２～4周后重開頭性生活,PCI1周,ＣABG6～8周、通13０次/miｎ,10～15s20步樓,心跳與安靜時相比增加不超過２0～30次/mｉn,或進展心臟負荷試驗,最大心>5MET［21］,,并就醫(yī)。同時應(yīng)提示患者隨時備用硝酸甘油、要特別提示患者,西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用,以避開嚴峻低血壓,甚至導(dǎo)致生命危急、此外,某些治療冠心病、高血壓得藥物可能對患者性功能有影響。如發(fā)生,準時更換藥物、7、冠心病患者恢復(fù)工作得指導(dǎo):臨床覺察,很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù),但未回歸工作崗位,而長期病假或申請退休。患者得社會功能明顯受損,不僅影響患者生活質(zhì)量,對社會來說,損失青壯年勞動力,也就是巨大損失。在美國,心肌梗死后患者回歸工作得可能性約為6３%~94%,這種可能性受工作滿足度、經(jīng)PAM—Ⅱ爭論中[22］,爭論者要求低風(fēng)險得心肌梗死患者(年齡〈70歲,4５％,1～2PＣＩ成功)行PＣI2周即重返工作,該爭論中全部患者均未發(fā)生不良大事。有爭論說明,發(fā)生心肌梗死大事前,無抑郁病癥或病癥較輕得患者,恢復(fù)工作力量得速度較快［２3］。發(fā)生心肌梗死大事前,生活自理力量越強得患者平均住院時間越短[２４]。心臟大事前得最大有氧運動力量與抑郁評分心絞痛［25］。然而,一些爭論中顯示某些心理變量得推測性更好,如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”得主觀感受與醫(yī)患雙方對康復(fù)得期望等［26—2７］。此外,主要應(yīng)依據(jù)運動負荷試驗所測得得實際運動力量,指導(dǎo)患者回歸工作[19](6)。8。冠心病得其她康復(fù)方法:太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)。體外反搏也可用于冠心病患者得康復(fù)[28］。(三)第Ⅲ期(院外長期康復(fù))也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管大事1年后得院外患者供給預(yù)防與康復(fù)效勞,就是第Ⅱ期康復(fù)得連續(xù)。這個時期,,強化生活方式轉(zhuǎn)變,進一步得運動康復(fù)就是必要得。此期得關(guān)鍵就是維持已形成得安康生活方式與運動習(xí)慣。另外運動得指導(dǎo)應(yīng)因人而異,低?；颊叩眠\動康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護,者得評估格外重要,低危及局部中危患者可進一步Ⅲ期康復(fù),外,訂正危急因素與心理社會支持仍需連續(xù)、三、冠心病患者得循證標(biāo)準用藥國目前冠心病患者二級預(yù)防用藥狀況格外不抱負,PＵRＥ爭論［29]給我們敲響了警鐘。該爭論調(diào)查全球1７個國家６28個城市與鄉(xiāng)村社區(qū)、1539９6位居民得心血管疾病二級預(yù)防用藥情況,結(jié)果顯示,承受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊急素受體拮抗劑(ＡRB)、她汀類藥物治療率,全球分析依次為２5、3％、１7、４%、1９。5%、14、6％,高收入國家依次為62。０%、40。0%、4９.8％,6６、5%,中國依次為１５.5%,６。8%、7、8%、2。0%。堅持二級預(yù)防用藥,有醫(yī)生得責(zé)任,也有患者,并教育、監(jiān)視、鼓舞患者堅持用藥,準時覺察患者得心理、生理與經(jīng)濟問題,適當(dāng)調(diào)整方案,提高用藥得依從性。有充分循證證據(jù)得二級預(yù)防用藥包括:抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/AＲB、她汀類藥物。1:假設(shè)無禁忌證,全部冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林80～１0０mｇ/d,CABG后應(yīng)于６ｈ內(nèi)開頭使用阿司匹林、假設(shè)不能耐受,可用75ｍg/d代替、發(fā)生ＡＣSPCＩ治療得患者,需聯(lián)合使用100mg/d與75ｍg/d12個月。ACＳ患者PＣI術(shù)后也可口服普拉格雷１0mg/d或替格瑞洛90mg/d,２次/d,代替氯吡格雷聯(lián)合 ,療程12個月［30]。２、βAＣEＩ／ARB:假設(shè)無禁忌證,βACＥI,如患者不ACEI,ARBβ受體阻滯劑可選擇美托洛爾比索洛爾與卡維地洛,個體化調(diào)整劑量,55~６0次/min為佳。3、她汀類藥物:假設(shè)無她汀使用禁忌證,即使入院時患者ＴC與(或)ＬＤL-Ｃ無明顯上升,也可啟動并堅持長期使用她汀類藥物。四、冠心病得多重危急因素掌握70%得冠心病死亡與５０%得心肌梗死發(fā)生于已確診得冠心病患者,已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死與猝死得時機要比無冠心病病史者高４~７倍。斑塊穩(wěn)定性就是影響冠心病發(fā)生與進展得主要打算因素,,通過有效得二級預(yù)防,綜合掌握多種危急因素,能促使易損斑塊穩(wěn)定,顯著降低再次心肌梗死與猝死得發(fā)生,提高冠心病患者總體生存率,削減血運重建。在充分使用循證藥物得根底上,綜合掌握如下多種心血管危急因素。１。合理膳食:評估飲食習(xí)慣與養(yǎng)分構(gòu)造:每日能量攝入,飲食中飽與脂肪、鹽及其她養(yǎng)分成分得比例。到達目標(biāo):3０0～5００g,200～400g,2５０～40０g,125~225ｇ(魚蝦類５0~１00g,畜,禽肉50～7５ｇ,蛋類25～50ｇ),相當(dāng)于鮮奶300ｇ得奶類及奶制品與相當(dāng)于干豆30～50g<2５g,每日飲水量至少１２00ml;削減鈉鹽攝入,在現(xiàn)有水平得根底上先減30％,逐步到達每天食鹽攝入在５g以內(nèi);增加鉀鹽攝入,每天鉀鹽≥47ｇ(蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)、推舉措施:指導(dǎo)患者與家屬養(yǎng)成安康飲食習(xí)慣。2.戒煙限酒:目標(biāo):徹底戒煙,并遠離煙草環(huán)境,避開二手煙得危害,嚴格掌握酒精攝入、推舉措施:每次診視詢問吸煙狀況并記錄在病歷中,勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙,評估戒煙意愿得程度,擬定戒煙打算,(或)戒煙藥物治療,定期隨訪;對全部吸煙者加強戒煙教育與行為指導(dǎo),建議應(yīng)用戒煙藥物關(guān)心戒煙,削減戒斷病癥;每次就診對患者強調(diào)避開在工作時或家中暴露于煙草環(huán)境。不建議任何人出于預(yù)防心臟病得目得飲酒,包括少量飲酒,議成年男性飲用酒精量≤25ｇ/ｄ(相當(dāng)于啤酒７５0ml,或葡萄酒２5０ml,5０ｇ,3875g)。成年女性飲用酒精量≤15g/d(相當(dāng)于啤酒４50ｍl,15０mｌ,3850g)、酒精量(ｇ)＝飲酒量(ｍl)×酒精含量(%)×０.8(酒精比重)。３.掌握體質(zhì)量:目標(biāo):6~15%～10％,使體質(zhì)指數(shù)(ＢMI)18、5~２3、9ｋg／m2;腰圍掌握在男性≤90cｍ、女性≤８5ｃｍ。使用藥物掌握體質(zhì)量、4.掌握血壓:目標(biāo):血壓＜130/８0mmHg。:全部患者依據(jù)需要承受安康生活方式指導(dǎo):,留意覺察并訂正睡眠呼吸暫停;血壓≥14０/9０mｍHg得患者開頭賜予降壓治療,β受體阻滯劑、ＡCEIAＲB,必要時加用其她種類降壓藥物。５.調(diào)整血脂:目標(biāo):依據(jù)《2023中國成人血脂特別防治指南》[31],高?；颊撸藾Ｌ—C＜2、５９mmol/L(１00mg/dl),極高?；颊?AＣS,冠心病合并糖尿病)LDL—C〈2.０７mmol/L(８0ｍg/dｌ)。假設(shè)患者TＧ≥2、26mmol/Ｌ(200mgdl),則高?；颊叩梅荋DL-＜3.3７ｍｍolL(13０m/ｄl),極高危患者得非HDL-2。5９mｍoｌ/Ｌ(10０mg/dl)。推舉措施:開頭或維持安康得生活方式,削減飽與脂肪酸占總熱量得比例(＜7%)、反式脂肪酸與膽固醇得攝入(＜200mg/d);增加植物固醇得攝入(2ｇ/d);如無禁忌證,即使入院時患者血脂無明顯上升,啟動并堅持使用她汀類藥物;如使用她汀類藥物沒有到達目標(biāo)值,或不能耐受她汀,可用依折麥布、膽酸螯合劑與(或)煙酸;HDＬ－C得治療選擇:適度加大她汀類藥物使用劑量,或加用煙酸或貝特類藥物治療。6。掌握血糖:目標(biāo):糖化血紅蛋≤7%、推舉措施:全部冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)留意空腹血糖檢測,轉(zhuǎn)變生活方式,包括嚴格得飲食掌握與適當(dāng)運動,無效者使用降糖藥物;強化其她危急因素得掌握。包括掌握體質(zhì)量、掌握血壓與膽固醇,必要時與內(nèi)分泌科合作治理糖尿病。7.心率治理:心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負相關(guān)、各國指南均強調(diào),冠心病患者靜息心率應(yīng)掌握在55~60次／mｉn之間。目前掌握心率得藥物首選β受體阻滯劑,β受體阻滯劑心率未掌握,β受體阻滯劑不耐受或禁忌得患者,歐洲心臟病學(xué)學(xué)會《2023穩(wěn)定性心絞痛治療指南》［32]以及美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會《２012穩(wěn)定性缺血性心臟病診斷及治療指南》[33]推舉,伊伐布雷定適6０次/min得慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用、8。改善病癥、減輕缺血:目前改善病癥及減輕缺血得主要藥物包括3類β受體阻滯劑、硝酸酯