早產(chǎn)兒呼吸管理

早產(chǎn)兒呼吸管理一般吸氧持續(xù)氣道正壓呼吸機械通氣肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用呼吸暫停的防治支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治氧氣治療的作用提高PaO2，改善組織缺氧減少心臟負(fù)荷及心肌作功糾正缺氧所致細胞代謝障礙糾正無氧代謝過程減少細胞膜的損傷氧氣療法適應(yīng)證各種原因所致低氧血癥血液學(xué)異常呼吸暫停氧消耗量增加兒童氧氣療法的具體方法(一)鼻導(dǎo)管適應(yīng)癥:輕中度低氧血癥氧流量:0.3-0.5L/min

優(yōu)點：簡單、價廉、方便、舒適缺點：氧濃度不恒定易堵塞局部刺激

（二）面罩簡易面罩：中度低氧血癥患兒氧流量6-8L/min部分重復(fù)面罩：面罩+儲氧袋氧流量6-12L/min

非重復(fù)面罩:面罩雙側(cè)單相活瓣，從貯袋吸入氣體，呼氣時氣體從氣孔溢出，能以較低流量氧來提供高的FiO2。

Venturi面罩：利用氧流量產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進量，控制FiO2在25～50%范圍內(nèi)，面罩內(nèi)氧氣濃度比較穩(wěn)定，耗氧量較穩(wěn)定，耗氧量較少，不受通氣量影響，不引起CO2滯留。（三）頭罩適應(yīng)癥：重度低氧血癥流量10-15L/min孔數(shù)及氧流量調(diào)節(jié)氧濃度

注意：頭罩底部適當(dāng)空隙

氧氣治療的危險性及合并癥氧氣毒性(Oxygentoxiety)脫氮性肺不張早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病支氣管肺發(fā)育不良返回持續(xù)正壓通氣（CPAP）

是指使具有自主呼吸的患兒，氣道于吸氣及吐氣時皆能維持正壓，以保持小氣道及肺泡擴張，以增加肺容積和功能殘氣量改善通氣分布，增大氣體交換面積，改善V/Q從而使PO2增加。CPAP優(yōu)點精準(zhǔn)調(diào)節(jié)FiO2減少呼吸暫停低氣道阻力維持功能殘氣量

保持表面活性物質(zhì)減少肺損傷及機械通氣需要CPAP的原理

在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經(jīng)鼻塞內(nèi)細小的噴口于吸氣相直接將氣流高速噴射到兩側(cè)鼻孔，依賴Venturi現(xiàn)象造成高速氣流周圍的壓力降低，以預(yù)置氣流帶入外界空氣混合后吸入使患兒肺部產(chǎn)生CPAP壓力，可增加供氣量減少呼吸功。FluidicFlipAction162/7/2023CPAP的適應(yīng)征

有自主呼吸的情況下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO20.4-0.6的情況下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)

肺水腫呼吸暫停肺擴張不全呼吸窘迫綜合征呼吸機撤機拔管后等CPAP的禁忌征氣漏綜合癥休克和循環(huán)血量不足未經(jīng)治療的膈疝持續(xù)肺動脈高壓呼吸衰竭，自主呼吸不良口面部、食道等手術(shù)或外傷鼓膜破裂和其他耳道疾病預(yù)期要上機患者CPAP危險性腹部脹氣肺過度膨脹二氧化碳滯留鼻中膈及粘膜損傷不完全呼氣增加呼吸功肺血管阻力增加及心輸出量減少

實施步驟（一）確認(rèn)病患情況：Chestx-ray檢驗報告動脈血氧分析肺功能測試適應(yīng)癥禁忌癥危險性(二)呼吸器的設(shè)定：

按患兒體重給予適當(dāng)流量調(diào)節(jié)FiO2、PEEP適當(dāng)濕化氧濃度監(jiān)測監(jiān)測呼吸形態(tài)及次數(shù)定期血氣評估、監(jiān)測及注意：

患兒反應(yīng)心率血壓

呼吸頻率氧飽和度動脈血氣氧氣濃度

壓力監(jiān)測鼻中隔CPAP應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭使用時機益早，指征亦寬，壓力可維持于4-6cmH2O，F(xiàn)iO2:40-60%，應(yīng)用時間不益過長。對提PaO2和SPO2作用明顯，但對改善pH值和降低PaCO2效果不佳。CPAP護理時應(yīng)注意的問題：1合適的鼻塞，防止漏氣和對黏膜過度擠壓2鎮(zhèn)靜3保持呼吸道通暢4保留胃管值得注意的問題一、防止流量過大在較大流量和過高PEEP時易產(chǎn)生二氧化碳積聚而致高碳酸血癥二、注意監(jiān)護肺功能指標(biāo)多指是在雙肺及肺各部位通氣不均時易出現(xiàn)氣腫甚至氣漏和氣胸CPAP應(yīng)用失敗原因分析

CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確鼻腔堵塞口唇未緊閉頸部扭曲CPAP壓力不夠（必要時可>10cmH2O）脫離

FiO2<40%PaO2>50mmHgpH>7.25PaCO2<50mmHg

呼吸功明顯地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇動改善管理及探討雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP與單鼻道相比，可減少再插管的機率最佳壓力尚無定論更多情況下需要較高壓力(>5cmH2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達10~12cmH2O不建議使用較低壓力但目前對不同孕周新生兒最佳的N-CPAP參數(shù)需要進行進一步研究292/7/2023302/7/2023312/7/2023322/7/2023332/7/2023342/7/2023352/7/2023機械通氣如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高>60～70mmHg、PaO2下降(<50mmHg)，則改用機械通氣。一般先用常頻機械通氣，根據(jù)病情和血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。如常頻機械通氣效果不理想,可使用高頻機械通氣。機械通氣模式控制通氣(CV)輔助通氣(AV)壓力支持通氣(PSV)呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)同步間歇指令通氣(SIMV)經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)手壓簡易呼吸囊肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右,對重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大到200mg/kg。預(yù)防用藥:對胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒,出生時可考慮給PS預(yù)防,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100mg/kg。注意事項用肺表面活性物質(zhì)之前應(yīng)該先給患兒吸痰清理呼吸道?；純涸谘雠P位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位三種情況下改變體位，改變體位以后肺表面活性物質(zhì)在肺里面會走的比較均勻。應(yīng)該緩慢給藥，避免發(fā)生顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)。呼吸暫停的防治:①加強監(jiān)護:包括儀器監(jiān)護、醫(yī)師護士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。

③藥物治療:

氨茶堿:負(fù)荷量4～6mg/kg,靜脈滴注,12h后給維持量每次2mg/kg,每天2～3次,療程5～7d。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量5mg/kg,每天1次,靜脈滴注。納洛酮:主要用于母親產(chǎn)前(4～6h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用),或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1mg/kg,靜脈滴注,必要時4～6h重復(fù)使用。④其他治療繼發(fā)性的呼吸暫停者積極治療原發(fā)病糾正酸中毒、低血糖、低血鈉維持正常的體溫對于治療新生兒的呼吸暫停都是非常有必要的。頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機械通氣,呼吸機參數(shù)一般不需要很高。返回支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治早產(chǎn)兒、極低出生體重兒機械通氣可引起支氣管肺發(fā)育不良，重要的是從最初開始考慮用最小設(shè)定的方法，這對預(yù)后十分重要，呼吸機開始應(yīng)用以后，特別是造成BPD氧中毒或氣壓性損傷。①呼吸支持:BPD患兒對呼吸機和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血氣指標(biāo)基本正常,爭取盡早撤離呼吸機。②限制液體量:BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān),應(yīng)限制液體入量每天100～120ml/kg。可使用利尿劑,尿每次0.5mg/kg,每天1次。早產(chǎn)兒出生7天時，適于胎齡兒為16％，小于胎齡兒為21％，控制血清鈉不超過145mmol／L,是現(xiàn)在采用的大致標(biāo)準(zhǔn)。③糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用,治療BPD有一定療效,