中醫(yī)中風(fēng)病楊華

中風(fēng)

一、定義中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證，病輕者可無(wú)昏仆而僅見(jiàn)半身不遂、口眼歪斜等癥狀。2020/12/182二、歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》：無(wú)中風(fēng)病名，記載有關(guān)中風(fēng)病因和臨床表現(xiàn)的論述；病因與體質(zhì)、飲食、精神剌激、煩勞過(guò)度有關(guān)→氣血并逆，部位在頭部?；杳云冢浩蛽?、薄厥、大厥；半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、偏身不用、痱風(fēng)。2020/12/183張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類(lèi)法。分在經(jīng)在絡(luò)、中臟中腑區(qū)別。“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。2020/12/184唐宋是中風(fēng)病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺時(shí)期唐宋以前：認(rèn)為“正虛邪中”以“外風(fēng)”立論。唐宋以后：“內(nèi)風(fēng)”立論。2020/12/185金元時(shí)間：①劉河間：腎水不足，心火暴盛。②李東垣：形盛氣衰，本氣自病——正氣自虛。年齡體質(zhì)因素有關(guān)。③朱丹溪：濕痰化熱生風(fēng)。地理氣候有關(guān)。④元代·王履：“真中”、“類(lèi)中”。2020/12/186⑤明·張景岳：“非風(fēng)”，“內(nèi)傷積損”。李中梓《醫(yī)宗必讀》：閉證、脫證。⑥清·葉天士：肝陽(yáng)化風(fēng)——精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》：預(yù)后——難治重證。清·王清任：氣虛血瘀立論——補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)后遺癥。⑦近代·張山雷、張伯龍、張錫純：年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦?！獫摻垫?zhèn)攝。2020/12/187對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病范圍：腦血管意外出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作

缺血性腦血栓腦栓塞面神經(jīng)麻痹。

2020/12/188癥候特點(diǎn)主證：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木

昏——癱——喎（wāi)——謇（jiǎn）——麻兼證：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、視力改變、二便失禁或不通。2020/12/189病因①內(nèi)傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，作息失調(diào)。②勞欲過(guò)度：煩勞過(guò)度、房事不節(jié)。③飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙博、飲酒過(guò)度。④情志所傷：五志過(guò)極，以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、素體陽(yáng)盛。⑤氣虛邪中：氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入侵；痰濕素盛。2020/12/1810病機(jī)內(nèi)傷積損肝腎陰虛肝陽(yáng)偏亢水不制火陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)勞欲過(guò)度損傷腎陰飲食不節(jié)脾失健運(yùn)熱極生風(fēng)聚濕生痰痰濕生熱風(fēng)火痰濕橫竄經(jīng)絡(luò)情志所傷（以郁怒為主）肝氣不舒氣郁化火肝陽(yáng)暴亢引動(dòng)心火陰精暗耗肝腎陰虛氣虛邪中風(fēng)邪痹阻經(jīng)絡(luò)痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)脈絡(luò)空虛氣血上逆、上蒙清竅、發(fā)為中風(fēng)2020/12/1811病機(jī)小結(jié)基本病機(jī)：陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。病位：在腦，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)。病理基礎(chǔ)：肝腎陰虛。病理因素：風(fēng)、火、痰、氣、瘀。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、氣、瘀。

病機(jī)歸納：虛（肝腎陰虛、血虛），火（肝火、心火），風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)），痰（風(fēng)痰、濕痰），氣（氣逆），血（血瘀）六端。其中以肝腎陰虛為根本。2020/12/1812病勢(shì)：輕、淺——中經(jīng)絡(luò)重、深——中臟腑閉證脫證陽(yáng)閉陰閉演變：由閉轉(zhuǎn)脫中經(jīng)絡(luò)中臟腑恢復(fù)期后遺癥根據(jù)有無(wú)熱象中臟中腑痰火瘀熱痰濁瘀阻氣虛血瘀有無(wú)意識(shí)障礙2020/12/1813【診斷】

１、臨床表現(xiàn)：（1）中經(jīng)絡(luò)：口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證）（2）中臟腑：神識(shí)昏蒙、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主證）2020/12/1814２、發(fā)病特點(diǎn)：病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。３、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。４、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。５、頭顱ＣＴ、ＭＲＩ、DSA、腦脊液、眼底檢查。

2020/12/1815鑒別診斷1．中風(fēng)與口僻口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語(yǔ)不清，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)。2．中風(fēng)與厥證厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，但神昏后時(shí)間短、發(fā)作時(shí)常伴四肢逆冷，移時(shí)可自行蘇醒，醒后無(wú)半身不遂，口眼歪斜、言語(yǔ)不利。3．中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)半身不遂，口眼歪斜等癥狀。2020/12/18164．中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無(wú)力等類(lèi)似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見(jiàn)，起病時(shí)無(wú)神昏。5．中風(fēng)與癇證癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀暎缲i羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。2020/12/1817【辯證論治】一、辨證要點(diǎn)１、分期辨證：（１）急性期：中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長(zhǎng)不超過(guò)１個(gè)月。（２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或1個(gè)月至半年。（３）后遺癥期：半年以上。2020/12/1818急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見(jiàn)肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。

恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見(jiàn)氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見(jiàn)虛實(shí)夾雜證。

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2.察神觀察神志觀察瞳仁

神清——辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。神昧——辨中腑，病位較深，病情中度。神昏——辨中臟，病位深，病情重度。

2020/12/18203、辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳孔大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。順2020/12/18214、辨閉脫：閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。

昏、癱、痙（噤）、閉。2020/12/1822閉證分陰、陽(yáng)閉陽(yáng)閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數(shù)。

陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。2020/12/1823脫證：目合口開(kāi)、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。

閉證脫證

憒、癱、軟、開(kāi)、遺2020/12/1824二、治療原則急性期：治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)，分型論治：祛風(fēng)化痰、平肝熄風(fēng),活血通絡(luò)、通腑瀉熱、滋陰潛陽(yáng)。

中臟腑：閉證──醒神開(kāi)竅，滌痰、熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽(yáng)。2020/12/1825恢復(fù)期、后遺癥期：多為虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。治以益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，化痰祛瘀。2020/12/1826三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)1、肝陽(yáng)暴亢主癥：四大主癥＋肝火癥脈治法：平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)方藥：天麻勾藤飲

《雜病證治新義》

天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、杜仲、黃芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。2020/12/18272、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥：四大主癥＋痰瘀癥脈治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥：化痰通絡(luò)湯(法半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、酒大黃。)2020/12/1828

３、痰熱腑實(shí)主癥：四大主癥＋腑實(shí)癥脈

(便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑）治法：通腑泄熱化痰方藥：桃仁承氣湯或星蔞承氣湯

(桃仁、生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星)2020/12/1829

４、氣虛血瘀主癥：四大主癥＋氣虛血瘀癥脈治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》(黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、歸尾)2020/12/1830

５、陰虛風(fēng)動(dòng)主癥：四大主癥＋肝腎陰虛癥脈

(頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰酸腿軟)

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

（生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙甘草）2020/12/1831（二）中臟腑１、風(fēng)火閉竅陽(yáng)閉：五大主癥＋閉證共證＋肝風(fēng)肝火癥（肢痙、項(xiàng)強(qiáng)、口噤、抽搐）治法：清肝熄風(fēng)，醒神開(kāi)竅方藥：①天麻勾藤飲合大承氣湯

②安宮牛黃丸2020/12/18322、痰火閉竅陽(yáng)閉：五大主癥＋閉證共證＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘）治法：清熱滌痰，醒神開(kāi)竅、方藥：①安宮牛黃丸

②羚羊角湯《通俗傷寒論》

（羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）2020/12/18333、痰濕蒙蔽心神陰閉：五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅方藥：①蘇合香丸

②滌痰湯《濟(jì)生方》

（法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、人參、石菖蒲、枳實(shí)、甘草、生姜。）2020/12/1834脫證元?dú)馑。何宕笾靼Y＋五臟敗絕癥候治法：益氣回陽(yáng)、扶正固脫方藥：參附湯加味《校注婦人良方》

（人參、熟附子、生姜、大棗。）

2020/12/18351、氣虛絡(luò)瘀主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，兼癥：氣虛血瘀癥脈證機(jī)概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》恢復(fù)期2020/12/1836主癥：言語(yǔ)謇澀或失語(yǔ)；兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻（痰阻舌竅癥脈）證機(jī)概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利治法：祛風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)方藥：解語(yǔ)丹《醫(yī)學(xué)心悟》（陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、南星、羌活、木香、甘草、地龍）2、風(fēng)痰瘀阻2020/12/1837

3、肝腎虧虛證主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：左歸丸合地黃飲子加減（干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤）。2020/12/1838

轉(zhuǎn)歸：

①治愈②后遺癥③死亡后遺癥包括：頭痛，眩暈，消渴，癡呆