大亞灣區(qū)全民健康管理實(shí)施方案范文

大亞灣區(qū)全民健康管理實(shí)施方案范文大亞灣區(qū)全民健康管理實(shí)施方案根據(jù)《關(guān)于印發(fā)惠州市全民健康管理實(shí)施方案的通知》（惠市衛(wèi)〔2022〕121號）精神，為做好我區(qū)全民預(yù)防保健工作，切實(shí)為全民提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的健康管理服務(wù)。通過對全區(qū)常住居民的健康危險(xiǎn)因素及健康狀況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，從而為其提供具有針對性的健康咨詢、指導(dǎo)和對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)、疾病篩檢和疾病管理，以促進(jìn)和維護(hù)居民健康，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。根據(jù)國家有關(guān)管理規(guī)定和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，按照全員建檔，全員體檢，分類管理原則，為全區(qū)常住居民建立居民健康檔案及健康體檢，根據(jù)體檢結(jié)果，將全區(qū)常住居民分為不同人群進(jìn)行健康管理。一、建立居民健康檔案按照“一人一檔”要求，建立規(guī)范完善的健康檔案體系。一人一檔：即人人建立個(gè)人健康檔案。（一）居民健康檔案內(nèi)容。1、個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2、健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。3、重點(diǎn)人群健康管理記錄包括各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。5、健康檔案格式參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。（二）建檔的方式。新建檔的兩種方式：一是轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。二是通過入戶服務(wù)（調(diào)查）健康體檢等多種方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單錄入居民電子健康檔案。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在居民電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（三）檔案的應(yīng)用。1、已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診時(shí)，應(yīng)調(diào)取其居民健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和進(jìn)行各類人群隨訪時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總，并同時(shí)更新居民電子健康檔案。2、村衛(wèi)生站能夠調(diào)閱居民健康檔案，錄入管理服務(wù)信息。預(yù)防保健信息系統(tǒng)、醫(yī)療信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、資源共享。逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。3、積極開展健康信息大數(shù)據(jù)分析、監(jiān)測、評估、運(yùn)用，變“死檔案”為“活檔案”，為群眾預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)、黨委政府衛(wèi)生健康工作決策提供信息支撐。二、分人群進(jìn)行管理（一）一般管理人群。一般管理人群包括健康人群和具有慢病危險(xiǎn)因素的人群。由村（居）基層組織和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合脫貧工作和文明城市創(chuàng)建等工作，廣泛開展健康教育宣傳活動。1、大力培養(yǎng)城鄉(xiāng)健康指導(dǎo)員，加強(qiáng)基層健康促進(jìn)與健康教育服務(wù)力量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職健康教育專業(yè)技術(shù)人員。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育融入日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展多種形式的健康教育與健康促進(jìn)活動，提高群眾預(yù)防保健意識，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣。2、健康教育內(nèi)容以《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識和技能》為核心，重點(diǎn)圍繞合理膳食、適量運(yùn)動、控?zé)熛蘧?、心理健康、減少不安全性行為和毒品危害等主題，全面提升城鄉(xiāng)居民在科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、職業(yè)健康、健康信息獲取等方面的素養(yǎng)。4、開展健康指導(dǎo)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要充分利用健康體檢結(jié)果，針對居民健康體檢存在的主要健康問題及主要影響因素，制定健康指導(dǎo)計(jì)劃和干預(yù)措施，有針對性的發(fā)放健康教育處方，普及相關(guān)防治知識，強(qiáng)化健康管理。（二）重點(diǎn)管理人群。1651和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。2313352要求的基礎(chǔ)上，增加肝功能、腎功能、血脂、心電圖檢測項(xiàng)目），31435（或）糖尿病慢性病危險(xiǎn)包括了解其目前癥狀、體征、危險(xiǎn)因素控制情況；對有高血壓危險(xiǎn)因素的人群每半年至少測量一次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)；對有糖尿病危1(三)精準(zhǔn)管理人群。1、三期高血壓、糖尿病合并有重大并發(fā)癥等慢性患者群，每3個(gè)月進(jìn)行1次面對面隨訪，隨訪時(shí)評估高危情況，根據(jù)緊急情況處理原則處理，若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診，基層衛(wèi)生人員或家庭醫(yī)生于2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2、肺結(jié)核患者人群，100%使用結(jié)控督導(dǎo)軟件或者