完整大病歷(出科考核)

完整大病歷(出科考核)完整大病歷(出科考核)大病歷模板姓名: 住址:XX省市性別:男 原籍：XX省市年齡:XX歲 工作單位：無(wú)婚姻：已婚 入院時(shí)間：2015—06-03職業(yè)：農(nóng)民 病史采集時(shí)間：2015—06—0315：30民族:漢族 記錄時(shí)間：2015-06—0316:00過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) 病史陳述者:患者本人主訴:左側(cè)腰腹疼痛5小時(shí).現(xiàn)病史：5今為進(jìn)一步治療就診我院，門(mén)診檢查提示左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水。擬“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水”收住入院。自本次發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，體力體重未見(jiàn)明顯變化。既往史:既往體鍵。否認(rèn)高血壓、糖尿病史、冠心病史。否認(rèn)“心、肝、脾、肺、腎”等重要臟外傷、手術(shù)及中毒史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛及咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核病史。循環(huán)系統(tǒng)：肢浮腫，無(wú)高血壓病史。消化系統(tǒng)：血、便秘、里急后重，無(wú)皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)：雙下肢、眼瞼、臉頰無(wú)浮腫,無(wú)淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng):胸骨壓痛，肝脾無(wú)腫大。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無(wú)畏寒、怕熱，無(wú)多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無(wú)視力障礙，無(wú)性格改變及第二性征改變.昏厥、意識(shí)障礙，無(wú)記憶力下降、情緒異常、幻覺(jué)及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng):無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木、癱瘓。四肢無(wú)畸形,無(wú)骨摩擦感，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛、脫臼，脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛、叩痛。個(gè)人史:出生并生長(zhǎng)于原籍,未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)病等流行區(qū)域，否認(rèn)煙、酒、藥品及毒品等特殊嗜好。否認(rèn)放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物長(zhǎng)期接觸史，否認(rèn)有性病和冶游史。婚育史：適齡結(jié)婚，非近親結(jié)婚，家庭和睦，配偶及子女均體健。家族史：史。體格檢查生命征:T：36.4℃ P：69次/分 R:20次/分 Wt：60Kg Bp：100/70mmHg一般情況：晰，精神狀態(tài)安靜，查體合作。對(duì)答切題。步行入院。皮膚黏膜:皮疹、黃染、出血點(diǎn)，無(wú)皮下結(jié)節(jié)。顏面、胸廓及上肢皮膚無(wú)蜘蛛痣、肝掌.淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭 顱：頭顱大小正常，無(wú)畸形，頭發(fā)色質(zhì)黑，分布均勻。頭皮無(wú)觸及血腫或腫塊，無(wú)壓痛無(wú)顱骨凹陷征.眼：雙眼裂無(wú)增寬。雙眼瞼無(wú)浮腫、無(wú)下垂，結(jié)膜無(wú)充血。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明。雙03調(diào)節(jié)及輻軸反射存在.耳：雙耳廓無(wú)畸形，無(wú)耳前瘺管.外耳道通暢，無(wú)膿性分泌物及耵聹。乳突區(qū)無(wú)壓痛.聽(tīng)力粗測(cè)試正常。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，雙鼻唇溝對(duì)稱，無(wú)變淺，鼻翼無(wú)扇動(dòng),鼻腔通暢,無(wú)血性、膿性分泌物。鼻粘膜無(wú)充血。各鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖綗o(wú)蒼白，口腔頰粘膜無(wú)糜爛,無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)麻疹粘膜斑。舌質(zhì)正常，舌苔正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)紅腫、溢膿。頸 部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈未見(jiàn)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)異常。肝頸靜脈回流征性。雙側(cè)甲狀腺正常，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，無(wú)震顫，未聞及血管雜音。雙手無(wú)細(xì)顫抖.胸 部：胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)皮下氣腫及或捻發(fā)感。胸壁無(wú)壓痛，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，無(wú)三凹征。胸廓正常無(wú)畸形。雙乳房放平坦，皮膚無(wú)色素沉著,無(wú)橘皮樣變，無(wú)觸及腫塊，雙乳頭回縮，無(wú)溢液、溢血。肺:視：觸:觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為7911聽(tīng)：雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音。心:視：50。5cm觸：未觸及震顫及抬舉感.叩：心臟叩診相對(duì)濁音界正常。左側(cè)（cm）肋間右側(cè)(cm）2。5Ⅱ2.52.5Ⅲ43ⅣⅤ78。5左鎖骨中線據(jù)前正中線9cm。聽(tīng)：69/摩擦音.周?chē)埽?9/槍音。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹 部：視:腸型蠕動(dòng)波。觸：全腹觸診，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無(wú)異常。肝劍突下未及。墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛.雙腎區(qū)無(wú)壓痛，雙肋脊點(diǎn)（—），肋腰點(diǎn)（-），各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩：5擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)：4/外生殖器:女性（男性）外生殖器未見(jiàn)異常。肛門(mén)直腸：門(mén)環(huán)無(wú)異常，直腸壁光滑無(wú)狹窄、息肉，膀胱直腸陷凹未觸及腫塊。前列腺無(wú)異常。退出指套無(wú)血跡。脊柱四肢：脊柱正常的生理彎曲存在，活動(dòng)自如。棘突無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)匙狀指。雙下肢靜脈無(wú)曲張，無(wú)色素沉著和潰瘍。雙下肢脛前、踝部無(wú)水腫.肢端障礙，無(wú)強(qiáng)直。四肢肌肉無(wú)壓痛、萎縮。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng):直腿抬高試驗(yàn)-拉塞格氏征陰性。病理反射:霍夫曼征、巴彬斯基氏征、歐本海姆氏征、戈登氏專(zhuān)科查體腹部平坦，腹式呼吸存在，臍干燥無(wú)分泌物無(wú)臍疝。未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃型、腸型蠕動(dòng)波。全腹觸診，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無(wú)異常。肝劍突下未及。墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛.雙腎區(qū)無(wú)壓痛，雙肋脊點(diǎn)(—),肋腰點(diǎn)（-)，各54/分.未聞及氣過(guò)水音、金屬雜音。輔助檢查2017-06—06CT檢查:病歷摘要55未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無(wú)異常。肝劍突下未及.墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛，雙肋脊點(diǎn)（-)，肋腰點(diǎn)（54/聞及氣過(guò)水音、金屬雜音。既往體鍵。2015-06-06CT:1。左輸尿管末端結(jié)石可能，建議進(jìn)一步檢查。2。左腎輕度積水,請(qǐng)隨訪。(年齡、性別,主訴、現(xiàn)病史、查體、既