完整大病歷(出科考核)

完整大病歷(出科考核)完整大病歷(出科考核)大病歷模板姓名: 住址:XX省市性別:男 原籍：XX省市年齡:XX歲 工作單位：無婚姻：已婚 入院時(shí)間：2015—06-03職業(yè)：農(nóng)民 病史采集時(shí)間：2015—06—0315：30民族:漢族 記錄時(shí)間：2015-06—0316:00過敏史：未發(fā)現(xiàn) 病史陳述者:患者本人主訴:左側(cè)腰腹疼痛5小時(shí).現(xiàn)病史：5今為進(jìn)一步治療就診我院，門診檢查提示左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水。擬“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水”收住入院。自本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，體力體重未見明顯變化。既往史:既往體鍵。否認(rèn)高血壓、糖尿病史、冠心病史。否認(rèn)“心、肝、脾、肺、腎”等重要臟外傷、手術(shù)及中毒史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸痛及咯血，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核病史。循環(huán)系統(tǒng)：肢浮腫，無高血壓病史。消化系統(tǒng)：血、便秘、里急后重，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)：雙下肢、眼瞼、臉頰無浮腫,無淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng):胸骨壓痛，肝脾無腫大。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無畏寒、怕熱，無多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無視力障礙，無性格改變及第二性征改變.昏厥、意識(shí)障礙，無記憶力下降、情緒異常、幻覺及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng):無肌肉萎縮、肢體麻木、癱瘓。四肢無畸形,無骨摩擦感，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛、脫臼，脊柱無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛、叩痛。個(gè)人史:出生并生長(zhǎng)于原籍,未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)域，否認(rèn)煙、酒、藥品及毒品等特殊嗜好。否認(rèn)放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物長(zhǎng)期接觸史，否認(rèn)有性病和冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，非近親結(jié)婚，家庭和睦，配偶及子女均體健。家族史：史。體格檢查生命征:T：36.4℃ P：69次/分 R:20次/分 Wt：60Kg Bp：100/70mmHg一般情況：晰，精神狀態(tài)安靜，查體合作。對(duì)答切題。步行入院。皮膚黏膜:皮疹、黃染、出血點(diǎn)，無皮下結(jié)節(jié)。顏面、胸廓及上肢皮膚無蜘蛛痣、肝掌.淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭 顱：頭顱大小正常，無畸形，頭發(fā)色質(zhì)黑，分布均勻。頭皮無觸及血腫或腫塊，無壓痛無顱骨凹陷征.眼：雙眼裂無增寬。雙眼瞼無浮腫、無下垂，結(jié)膜無充血。鞏膜無黃染。角膜透明。雙03調(diào)節(jié)及輻軸反射存在.耳：雙耳廓無畸形，無耳前瘺管.外耳道通暢，無膿性分泌物及耵聹。乳突區(qū)無壓痛.聽力粗測(cè)試正常。鼻：鼻外觀無畸形，雙鼻唇溝對(duì)稱，無變淺，鼻翼無扇動(dòng),鼻腔通暢,無血性、膿性分泌物。鼻粘膜無充血。各鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖綗o蒼白，口腔頰粘膜無糜爛,無出血點(diǎn)，無麻疹粘膜斑。舌質(zhì)正常，舌苔正常，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿。頸 部：頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈未見怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常。肝頸靜脈回流征性。雙側(cè)甲狀腺正常，無結(jié)節(jié)，無壓痛，無震顫，未聞及血管雜音。雙手無細(xì)顫抖.胸 部：胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫及或捻發(fā)感。胸壁無壓痛，劍突下見心臟搏動(dòng)，無三凹征。胸廓正常無畸形。雙乳房放平坦，皮膚無色素沉著,無橘皮樣變，無觸及腫塊，雙乳頭回縮，無溢液、溢血。肺:視：觸:觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為7911聽：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心:視：50。5cm觸：未觸及震顫及抬舉感.叩：心臟叩診相對(duì)濁音界正常。左側(cè)（cm）肋間右側(cè)(cm）2。5Ⅱ2.52.5Ⅲ43ⅣⅤ78。5左鎖骨中線據(jù)前正中線9cm。聽：69/摩擦音.周圍血管：69/槍音。無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹 部：視:腸型蠕動(dòng)波。觸：全腹觸診，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無異常。肝劍突下未及。墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛.雙腎區(qū)無壓痛，雙肋脊點(diǎn)（—），肋腰點(diǎn)（-），各輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩：5擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽：4/外生殖器:女性（男性）外生殖器未見異常。肛門直腸：門環(huán)無異常，直腸壁光滑無狹窄、息肉，膀胱直腸陷凹未觸及腫塊。前列腺無異常。退出指套無血跡。脊柱四肢：脊柱正常的生理彎曲存在，活動(dòng)自如。棘突無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指（趾），無匙狀指。雙下肢靜脈無曲張，無色素沉著和潰瘍。雙下肢脛前、踝部無水腫.肢端障礙，無強(qiáng)直。四肢肌肉無壓痛、萎縮。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng):直腿抬高試驗(yàn)-拉塞格氏征陰性。病理反射:霍夫曼征、巴彬斯基氏征、歐本海姆氏征、戈登氏?？撇轶w腹部平坦，腹式呼吸存在，臍干燥無分泌物無臍疝。未見腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型蠕動(dòng)波。全腹觸診，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無異常。肝劍突下未及。墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛.雙腎區(qū)無壓痛，雙肋脊點(diǎn)(—),肋腰點(diǎn)（-)，各54/分.未聞及氣過水音、金屬雜音。輔助檢查2017-06—06CT檢查:病歷摘要55未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無異常。肝劍突下未及.墨菲斯征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。雙腎區(qū)無壓痛，雙肋脊點(diǎn)（-)，肋腰點(diǎn)（54/聞及氣過水音、金屬雜音。既往體鍵。2015-06-06CT:1。左輸尿管末端結(jié)石可能，建議進(jìn)一步檢查。2。左腎輕度積水,請(qǐng)隨訪。(年齡、性別,主訴、現(xiàn)病史、查體、既