醫(yī)學精品課件：13泌尿系損傷·結石

泌尿系統(tǒng)損傷

邵逸夫醫(yī)院泌尿外科李恭會教師介紹李恭會，外科學博士，UniversityofRochester博士后，主任醫(yī)師，博士研究生導師。主要研究方向：1.微創(chuàng)泌尿外科；2.前列腺癌的臨床與基礎研究Email:ligonghui1970@手機論泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷和腎損傷多見，膀胱次之，輸尿管損傷最少見。通常不易單獨受傷,泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。概論泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現為出血和尿外滲。盡早確定診斷，正確合理的初期處理，對泌尿系統(tǒng)損傷的預后極為重要。腎損傷正常腎不易受損傷腎臟質地脆，包膜薄是易損因素腎損傷常是嚴重多發(fā)性外傷的一部分病因開放性損傷

常伴有胸，腹部等其他組織器官損傷，損傷復雜而且嚴重。因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷。閉合性損傷

臨床最常見因直接暴力(如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨拆等)間接暴力（如對沖傷、突然暴力扭轉等)病因醫(yī)源性損傷腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療、開放手術“病理腎”易受損有時輕微的外力即可造成嚴重的“自發(fā)性”腎破裂。閉合性腎損傷的病理類型腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質，形成腎瘀斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整，損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。不需手術。閉合性腎損傷的病理類型腎部分裂傷腎實質部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿。通常不需手術治療。閉合性腎損傷的病理類型腎全層裂傷1腎實質深度裂傷：傷及腎包膜，內達腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。癥狀明顯，后果嚴重，需手術治療。閉合性腎損傷的病理類型腎全層裂傷2腎橫斷或碎裂除上述外，有時可導致部分腎組織缺血癥狀明顯，后果嚴重，需手術治療。閉合性腎損傷的病理類型腎蒂損傷較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。閉合性腎損傷的病理類型腎動脈血栓突然減速或加速運動（如車禍、從高處墜落），引起腎急劇移位，腎動脈突然被牽拉，致彈性差的內膜斷裂，形成血栓。多發(fā)生于右腎，可造成腎功能喪失。易漏診。晚期病理改變尿囊腫由持久尿外滲形成腎積水血腫或尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導致梗阻動靜脈瘺或假性腎動脈瘤偶發(fā)于開放性腎損傷腎血管性高血壓部分腎實質缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈起臨床表現臨床表現與損傷程度有關。1.休克發(fā)生于嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，可危及生命。2.血尿大多患者有血尿?？蔀樯倭垦蚧虼罅咳庋垩?，并有血塊阻塞尿路。大多數情況下血尿與損傷程度一致，但有例外腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂輸尿管斷裂、血塊堵塞尿路。部分病例血尿可廷續(xù)很長時間，常與繼發(fā)感染有關。臨床表現3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內臟器損傷時，出現全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛。4.腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織所致，有明顯觸痛和肌強直。5.發(fā)熱由血腫、尿外滲繼發(fā)感染所致，甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。診斷1．病史及體格檢查任何腹、背、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，均要注意腎損傷的可能。腎損傷的嚴重程度有時與癥狀（腰、腹疼痛、腫塊、血尿等）不成比例。必須注意嚴重的胸、腹部損傷時，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷的存在，應當盡早作尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。2，化驗尿中含多量紅細胞。血紅蛋白、紅細胞壓積持續(xù)降低提示有活動性出血。診斷3，影像學檢查需根據病情輕重選擇應用。B超：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況，以及對側腎形態(tài)。簡便快捷，為首選、必選。CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系。精確可靠。大劑量IVU：可評價腎損傷的范圍和程度及對側腎形態(tài)功能。表現為造影劑排泄減少、腎不顯影、腰大肌影消失、脊柱側突以及造影劑外滲等。診斷選擇性動脈造影：適用于IVU檢查傷側腎未顯影時，有助于腎動脈和腎實質損傷情況、腎動脈血栓形成、腎動靜脈瘺或外傷性腎動脈瘤的診斷。但系有創(chuàng)檢查，作為急癥檢查已較少用。治療腎損傷的處理與損傷程度直接相關輕微腎挫傷經短期休息可以康復。多數腎挫裂傷可用保守治療，僅少數需手術。大出血、休克患者需迅速搶救，觀察生命體征，進行輸血、復蘇，同時明確有無合并其他器官損傷，作好手術探查的準備。保守治療(1)絕對臥床休息需時2—4周。通常損傷后4—6周腎挫裂傷才趨于愈合，恢復后2～3個月內不宜參加體力勞動或競技運動。過早離床過多活動，有可能再度出血。(2)密切觀察生命體征、腰部腫塊大小變化、尿液顏色深淺的變化。定期檢測血紅蛋白和紅細胞壓積。(3)支持療法補充血容量和熱量，維持水、電解質平衡，保持足夠尿量。(4)廣譜抗生素。(5)鎮(zhèn)痛、止血。手術治療開放性腎損傷幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查，特別是從前面腹壁進入的貫通傷。需經腹部切口進行手術。（復合傷）操作包括清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。手術治療腎損傷手術適應癥：開放性腎損傷、大出血、腎碎裂傷、腎盂破裂、腎蒂損傷、合并腹腔臟器損傷和嚴重尿外滲。若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術治療①經積極抗休克后生命體征仍未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞壓積繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。手術方法經腹部切口施行手術，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜顯露和阻斷腎蒂，爾后切開腎周圍筋膜和腎脂肪囊，清除血腫，探查患腎。在未控制腎動脈之前切開腎周圍筋膜，往往難以控制出血，而被迫施行腎切除。依具體情況決定作腎修補、部分腎切除術或腎切除術。只有在腎嚴重碎裂或腎血管撕裂，無法修復，而對側腎良好時，才施行腎切除。晚期并發(fā)癥及其處理晚期并發(fā)癥常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起腹膜后尿囊腫或腎周膿腫：切開引流。輸尿管狹窄、腎積水：成型術或腎切除術。繼發(fā)性高血壓：血管修復或腎切除術。動靜脈瘺和假性腎動脈瘤：修補術或腎部分切除術。持久性血尿：選擇性腎動脈造影及栓塞術。尿道損傷尿道損傷多見于男性，男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段，損傷時各有其特點。前尿道包括球部和陰莖。后尿道包括前列腺部和膜部。尿道損傷分為開放性與閉合性兩類。開放性損傷多因貫通傷所致。閉合性損傷為挫傷、撕裂傷、或醫(yī)源性損傷。早期處理不當可產生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。前尿道損傷病因病理病因騎跨傷、踢傷、醫(yī)源性損傷。尿道球部固定在會陰部，會陰部騎跨傷時，將尿道擠向恥骨聯合下方，引起損傷。病理挫傷、裂傷、完全斷裂傷。尿道挫傷時僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲．愈合后引起疤痕性尿道狹窄。尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。前尿道損傷尿外滲特點尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁。因為會陰淺筋膜的遠側附著于腹股溝部，近側與腹壁淺筋膜深層相連續(xù)，后方附著于尿生殖膈，尿液不會外滲到兩側股部。臨床表現1.尿道出血與血尿外傷后，即使不排尿時也可見尿道外口滴血。2．疼痛受損傷處疼痛，尤以排尿時為劇烈。3.排尿困難因疼痛而致括約肌痙攣而發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時可發(fā)生尿潴留。4．局部血腫尿道騎跨傷常發(fā)生會陰部、陰囊處腫脹，瘀斑及血腫。5.尿外滲斷裂傷后有排尿動作時，尿液可從裂口處滲入周圍組織，形成尿外滲。可并發(fā)感染和尿瘺。診斷1.病史與體檢會陰部騎跨傷或踢傷史，或尿道器械檢查致傷。根據典型癥狀及血腫、尿外滲分布可作出診斷。2.導尿檢查尿道連續(xù)性。一旦插入導尿管，應留置導尿>l周以引流尿液并支撐尿道。如一次插入困難，不應勉強反復試插，以免加重創(chuàng)傷和導致感染。3.尿道造影可顯示損傷部位及程度，尿道斷裂可有造影劑外滲，挫傷則無。治療1.緊急處理尿道球海綿體嚴重出血可致休克，應立即壓迫會陰部止血，采取抗體克措施，盡早施行手術治療。2.尿道挫傷及輕度裂傷癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，一般不需特殊治療，尿道損傷處可自愈。用抗生素預防感染，鼓勵患者多飲水稀釋尿液，減少刺激。必要時插入導尿管引流1－2周。治療3.尿道裂傷插入導尿管引流1－2周。如導尿失敗，應即行經會陰尿道修補術，并留置導尿管2—3周。同時施行恥骨上膀胱造瘺術。4.尿道斷裂急癥行經會陰清除會陰及陰囊血腫，再作尿道斷端吻合術。同期尿流改道（膀胱造瘺術）。留置導尿管2—3周。治療5．并發(fā)癥處理（1）尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液，切口應深達淺筋膜以下，并作恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補尿道（已可疑感染）。（2）尿道狹窄：定期尿道擴張術。對晚期發(fā)生的尿道狹窄，尿道內切開術經會陰行狹窄部疤痕切除、尿道吻合術。（3）尿瘺：切除或者搔刮瘺管。后尿道損傷病因骨盆骨折（擠壓傷，交通事故等）膜部尿道穿過尿生殖膈，外傷時的剪切樣暴力使附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，撕裂或撕斷膜部尿道。病理恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。前列腺和膀胱周圍大血腫。（骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血）恥骨后間隙和膀胱周圍尿外滲。后尿道損傷尿外滲特點恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。前列腺和膀胱周圍大血腫。（骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血）恥骨后間隙和膀胱周圍尿外滲。臨床表現1，休克骨盆骨折所致后尿道損傷一股較嚴重；常有損傷、失血性休克。2，疼痛下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛。隨著病情發(fā)展，會出現腹脹及腸鳴音減弱。3．排尿困難傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留。4．尿道出血尿道口無流血或僅少量流血。5，尿外滲及血腫在尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現血腫及尿外滲。

診斷1．病史和體檢骨盆擠壓傷病人出現尿潴留，應考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫．前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。2．X線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折。治療_緊急處理平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷?？剐菘酥委?。一般不宜插入導尿管，避免加重局部損傷及血腫感染。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內尿液。治療_早期手術治療恥骨上高位膀骯造瘺尿道不完全撕裂一般在3周內愈合，恢復排尿。若不能恢復排尿，造瘺后3個月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術。尿道會師復位術為早期恢復尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠離形成瘢痕假道。（休克嚴重者只作高位膀胱造瘺）多數病人需反復尿道擴張，或需二期尿道吻合術。治療_并發(fā)癥處理尿道狹窄術后尿道狹窄是后尿道損傷常見并發(fā)癥。預防性尿道擴張術先每周1次，持續(xù)1個月以后仍需定期施行。尿道灌注灌注液為0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，慶大霉素4萬U、每日1次或隔日1次。經尿道內切開或切除狹窄部的瘢痕組織。經會陰尿道癲痕組織切除，尿道端端吻合術。（傷后3個月）直腸損傷早期立即修補，并作暫時性結腸造瘺。尿道直腸瘺3—6個月后再施行修補手術。前后尿道損傷鑒別病因（受傷機制）癥狀特點全身休克有無局部尿道出血，排尿困難，尿潴留情況尿外滲特點陰囊檢查所見DRE特點治療方法的區(qū)別泌尿系統(tǒng)結石邵逸夫醫(yī)院李恭會尿石癥（Urolithiasis）尿路結石是最古老、最常見的泌外疾病之一復發(fā)率高、無理想預防方法、對腎功能構成直接威脅男多于女（3:1）、上多于下（9:1）、南多于北多含鈣（90-95%）、形成原因不明尿石癥-概述結石形成機制尚未闡明，有下列學說異質成核取向附生結石基質晶體抑制物質均不能完滿解釋結石成因尿石癥-概述上、下尿路結石存在顯著差異形成部位腎；膀胱機制代謝性、感染性結石；營養(yǎng)性病因不明；營養(yǎng)不良、下尿路梗阻結石成分草酸鈣；磷酸鎂銨流行病學青壯年；老、幼年尿石癥-概述上尿路結石兩種類型代謝性結石由代謝紊亂所致，高濃度化學成分損害腎小管，使尿中基質物質增多，鹽類析出，形成結石。感染性結石由于產生脲酶的細菌分解尿液中的尿素而產生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽積尿酸銨等處于過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致（細菌、感染產物及壞死組織可為成石核心）。尿石癥-概述影響尿路結石形成的因素核基質的存在、尿中形成結石晶體的鹽類超飽和、尿中晶體形成抑制物不足流行病學因素年齡、性別、職業(yè)、經濟狀況、飲食結構、水分攝入量、氣候、地域、遺傳等尿液因素形成結石物質排出過多（鈣、草酸、尿酸等）、pH改變、尿量減少、抑制晶體形成和聚集物質減少（枸櫞酸、鎂等）尿石癥-概述影響尿路結石形成的因素解剖結構異常梗阻使晶體或基質易于沉積在引流較差部位尿路感染感染時尿中基質增加，促進晶體粘附。感染性結石形成條件：pH>7.2及尿中有氨存在，多為磷酸鎂銨、磷酸鈣結石代謝異常腎上皮細胞轉運鈣和草酸異常尿石癥-概述尿路結石成分及其性質草酸鈣結石質硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀、棕褐色磷酸鎂銨、磷酸鈣結石質脆易碎、粗糙、不規(guī)則、灰白色或黃、棕色、鹿角/鑄型石尿酸結石質硬、光滑、黃或紅棕色、常多發(fā)、透X線（陰性結石）胱氨酸結石光滑、淡黃色、蠟樣外觀尿石癥-概述病理生理與結石大小、部位、數目、繼發(fā)炎癥及梗阻程度有關直接損傷血尿梗阻腎積水、功能損害甚至喪失感染由梗阻繼發(fā)，Gram陰性菌多見惡變機械刺激使鱗狀上皮化生、鱗癌駐留局部纖維化、息肉形成等（輸尿管結石、尿道結石等）上尿路結石-臨床表現疼痛可與活動有關鈍痛、脹痛、隱痛腎絞痛小結石排石反應引起，突發(fā)單側腰、腹部劇痛、陣發(fā)性、放射、伴大汗及惡心嘔吐血尿肉眼或鏡下，后者多見，可與活動有關伴感染癥狀尿頻、尿痛；畏寒、發(fā)熱等（急性腎盂腎炎、腎積膿）無尿雙側上尿路梗阻或孤腎完全性梗阻上尿路結石-診斷需了解結石部位、大小、形態(tài)、數目、有無合并感染、積水及腎功能損害、腎功能可恢復性。病史與活動有關的血尿和疼痛、腎絞痛。實驗室檢查尿常規(guī)RBC、WBCorPC尿培養(yǎng)了解有無并發(fā)感染腎功能Cr、BUN其他（酌情）血鈣、血尿酸等上尿路結石-診斷影像學檢查B超首選，能發(fā)現平片不能顯示的小結石和陰性結石，亦能顯示腎結構改變和積水程度；僅此項往往難以決定外科治療方案。腹部平片（KUB）能發(fā)現95%以上的結石，過小、鈣化度不高、陰性結石不顯示；應鑒別腹內其他鈣化影（膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石等）。上尿路結石-診斷影像學檢查排泄性尿路造影（IVU）可了解上尿路形態(tài)（結石部位、積水程度等）和分側腎功能，有助于確定外科治療方案；造影劑過敏、腎功能不良時禁忌或難以達到目的。逆行腎盂造影（RGP)有創(chuàng)、僅用于IVU不顯影或禁忌時。CT/CTU敏感度高，細節(jié)顯示不如IVU。雙源CT還可以區(qū)別結石成分上尿路結石-診斷輸尿管鏡檢查KUB未顯示結石，而IVU上有充盈缺損不能明確時協(xié)助診斷。(可同時行治療處理）鑒別診斷膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉等。上尿路結石-治療保守療法ESWL輸尿管鏡手術腹腔鏡手術PCNL開放手術上尿路結石-治療治療焦點：保護腎功能。保守療法結石<0.6cm，光滑，無并發(fā)癥，估計有排出可能者。1．大量飲水使尿量>2000ml/日。輸液。2．運動疼痛不發(fā)作時運動坐車顛簸。3．處理腎絞痛阿托品、度冷丁、鈣拮抗劑、黃體酮、消炎痛栓。4．中草藥/中成藥排石。5．特殊病因結石對因治療堿化或酸化尿液。上尿路結石-治療體外沖擊波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）1980年代初首先應用，尿路結石治療革命性進展，1985獲FDA批準后得以推廣。安全、有效。沖擊波經聚焦于結石上釋放能量，粉碎結石，體表保持完整。由能量（沖擊波）發(fā)生器、聚焦裝置、傳導裝置、定位系統(tǒng)（X線/超聲）和CPU組成。上尿路結石-治療體外沖擊波碎石應掌握適應癥，療效與病例選擇合理與否有關。影響療效因素結石部位、大小、性質、嵌頓與否及時間長短、排石難易。最佳適應癥腎盂內2.5cm以下單發(fā)結石。并發(fā)癥石街、梗阻、感染、絞痛、血尿。禁忌癥孕婦、遠端梗阻、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、心臟起搏器、AUI、尿毒癥。上尿路結石-手術治療腔內或微創(chuàng)泌尿外科手術1．輸尿管鏡取石/碎石適于中下段結石，ESWL失敗，石街等。成功率與熟練程度有關。無切口，創(chuàng)傷小，住院期短。有輸尿管穿孔、假道、狹窄等并發(fā)癥。輸尿管鏡手術輸尿管鏡手術鈥激光機輸尿管鏡下鈥激光碎石上尿路結石-手術治療輸尿管軟鏡手術1輸尿管軟鏡手術2輸尿管軟鏡手術3輸尿管軟鏡手術4病例1病例2病例2上尿路結石-手術治療腔內或微創(chuàng)泌尿外科手術2．經皮腎鏡取石/碎石（percutaneousnephrolitjotomy,PCNL）>2.5cm腎盂或腎盞結石，鹿角石，ESWL殘石。碎石手段激光、超聲、液電、氣壓彈道碎石等。出血、感染為并發(fā)癥。經皮腎鏡技術簡介經皮腎技術是建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術通道，用腔鏡對上尿路疾病進行診斷、治療的一種手術方法。經皮腎技術與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石共同成為主要的現代治療上尿路結石治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)的治療模式。適應癥1.所有需開放手術干預的腎結石：單發(fā)和多發(fā)性結石、鹿角狀結石；開放手術后殘留和復發(fā)性結石；有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石；體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結石。2.輸尿管上段L4以上>1.5cm的大結石。手術效果術前