ards鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件

ARDS的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ARDS-名稱(chēng)及由來(lái)1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”(AcuteRespiratoryDistressinadults)1971年P(guān)etty等正式命名為綜合征“成人呼吸窘迫綜合征”(AdultRespiratoryDistresssyndrome)1992年美歐共識(shí)會(huì)議（AECC）重新定義和命名改稱(chēng):急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistresssyndrome)首次提出急性肺損傷的概念（ALI）

AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1992）起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性≤300雙側(cè)浸潤(rùn)＜18＊ARDS急性≤200雙側(cè)浸潤(rùn)＜18＊＊或無(wú)左房高壓的臨床證據(jù)頗多質(zhì)疑：急性起病確切時(shí)間？作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2不考慮PEEP和FiO2胸片雙側(cè)浸潤(rùn)，判讀者之間的差異？程度與范圍？PAWP可靠性和實(shí)用性？ALI和ARDS僅分兩級(jí)，敏感性和特異性？歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM)第46次年會(huì)

（德國(guó)柏林，2011年10月5日）

急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義ARDS輕度中度重度發(fā)病時(shí)間已知的臨床侵害后1周內(nèi)發(fā)生/或加重呼吸癥狀低氧血癥PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2201-300PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤200PEEP或CPAP≥10cmH2OPaO2/FiO2≤100肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體超負(fù)荷解釋影像學(xué)異常雙側(cè)致密影雙側(cè)致密影至少3個(gè)象限致密影其他生理紊亂N/AN/AVECORR（>10L/min)或靜態(tài)順應(yīng)性＜40ml/cmH2OPaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg）

ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306ARDS的治療

任務(wù)艱巨，但有進(jìn)步改善ARDS預(yù)后的治療小潮氣量保護(hù)性通氣策略肌松劑在ARDS中的應(yīng)用肌松劑改善ALI/ARDS患者預(yù)后肌松劑改善ARDS的可能機(jī)制降低氧耗促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)改善氧合預(yù)防或減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷鎮(zhèn)靜＆ARDS?強(qiáng)烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的損害…交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng)ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護(hù)操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！鎮(zhèn)靜的必要性推薦意見(jiàn)：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(12):893·中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀系統(tǒng)鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無(wú)鎮(zhèn)靜未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑馬朋林中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2008

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸氧耗，改善組織缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn)

?平靜呼吸時(shí)，呼吸肌肉氧耗僅占全身氧耗得3-5%

呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至機(jī)體氧輸送的50%以上增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加必然導(dǎo)致其他組織缺氧，腸道、腎臟首先受害鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善人機(jī)同步性人機(jī)對(duì)抗、人機(jī)不同步在ARDS機(jī)械通氣中發(fā)生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式改變，極易出現(xiàn)人機(jī)不同步。如無(wú)效觸發(fā)、人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致氣道壓力升高，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小scooped-out人機(jī)不同步的影響改善人機(jī)同步性可能具有重要意義使肺泡擴(kuò)張的壓力是跨肺壓促進(jìn)肺泡擴(kuò)張的壓力=氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力氣道內(nèi)壓力胸膜腔內(nèi)壓力鎮(zhèn)靜劑可以抑制呼吸減少主動(dòng)吸氣，導(dǎo)致胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓?？绶螇哼^(guò)高是容積傷的主要誘因之一。減少主動(dòng)性呼氣，能夠更好的控制PEEP水平，從而減輕萎陷傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氣道阻力ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)Propofolhasanti-in?ammatoryeffects

Propofolhasanti-in?ammatoryeffects

程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo);

并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi) 咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚

異丙酚