河北北方學(xué)院試驗(yàn)動(dòng)物管理暫行辦法

3/9試驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申請日期： 年 月 日Appl.Date Y M D課題名稱及編號(hào)ProgramandNo.

受理編號(hào)：Appl.No.

批準(zhǔn)文號(hào)：IACUCIssueNo.課題來源Sponsor課題負(fù)責(zé)人NameofPrincipalInvestigator

科室Department動(dòng)物試驗(yàn)負(fù)責(zé)人ContactPerson

和信箱ContactTel.No.andEmail課題實(shí)施動(dòng)物試驗(yàn)的人數(shù)NumberofImplement

經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人數(shù)Numberofcertificate參與動(dòng)物試驗(yàn)操作人員姓名、相關(guān)專業(yè)證書編號(hào)，閱歷、培訓(xùn)、資質(zhì)和力量的描述Nameandcertificatenumber，Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.動(dòng)物試驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)Nameandcertificatenumberofthefacility

特別試驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)Nameandcertificatenumberofthefacility現(xiàn)有動(dòng)物試驗(yàn)設(shè)施條件是否與擬開展動(dòng)物試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement擬試驗(yàn)時(shí)間：年月日至年月日Experimentalperiod：YMDtoYMD動(dòng)物試驗(yàn)工程的目的、必要性、意義和如何設(shè)計(jì)達(dá)成爭論目標(biāo)的Experimentalobjective，necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectivesoftheresearch.動(dòng)物來源擬 Animalorigin使 許可證編號(hào)動(dòng)用 Certificatenumber動(dòng)物信息 品種/品系

質(zhì)量合格證 □有Certificationoffitness □無□一般Animle/rn□大鼠rat： □小鼠mice：□裸鼠nudemice： □兔rabbit：□犬dog： □靈長類primaryanimal：□轉(zhuǎn)基因動(dòng)物geneticallymodifiedanimal：□其他〔具體說明〕other：

等級(jí)Grade

□CV□清潔□CL□SPF□GF□其他□日齡DAgeday數(shù)量只〔♀♂〕體重g□周齡WNumber〔♀♂〕WeightgAgeweek□月齡AgeMmoth選擇試驗(yàn)動(dòng)物種類和數(shù)量的緣由Reasonsforthechoiceofspecialandnumbersofanimalstobeused.具體列出對動(dòng)物可能造成的全部可預(yù)期的損害，包括動(dòng)物運(yùn)輸、每個(gè)試驗(yàn)方案動(dòng)物飼養(yǎng)方式、實(shí)擬驗(yàn)操作步驟中等可能產(chǎn)生損害或不適的細(xì)節(jié)及擬實(shí)行的防控措施展開Descriptionoftheoverallharmsexpectedtobeexperiencedbytheanimals-includingdetailsofthe展動(dòng)likelyadverseeffectsofeachprotocol，cagebreedingandthestepswhichwillbetakentocontrolthese實(shí)物adverseeffects。實(shí)驗(yàn)的具體信息Detailedinformationoftheexperimentsonanimals主要觀看指標(biāo)Mainobservationtarget慈祥終點(diǎn)或試驗(yàn)終結(jié)的指標(biāo)擬開Humanceendpointorexperimentalterminativeindicator展動(dòng)物試驗(yàn)的具體信息onntledinformationoftheexperiments動(dòng)物處死方法Deathconduct非處死動(dòng)物的處置方法Notforthedeathoftheanimaldisposition□連續(xù)使用Continuetouse□保存的機(jī)構(gòu)Saveintheagency□放生野外Releasetothewild□其他，具體說明Others，detaileddescription動(dòng)物替代、削減動(dòng)物用量、降到動(dòng)物苦痛損害的主要措施擬informatoarherotonanimals擬開展動(dòng)物試驗(yàn)的具體信息Detailed是否使用有毒〔害〕物質(zhì)〔感染、放射、化學(xué)毒、其他〕Poisonous〔harmful〕material〔infection，radiate，chemicalpoisonandother〕beingused□否 no□是 yes說明：Declare利害分析的小結(jié)，說明為何預(yù)期的利益多于害處？Asummaryoftheharm-benefitanalysis- whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtooutweighthepredicatedharms？相關(guān)的補(bǔ)充說明或關(guān)心證明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate信息公開和保密要求：說明哪些信息需要保密，哪些信息可以公開Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements，declaringtheinformationneedtobekeptsecret，theinformationcanbedisclosed.對倫理委員有無回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb。聲明： 1.我將自覺遵守試驗(yàn)動(dòng)物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，同意承受倫理委員會(huì)和試驗(yàn)動(dòng)物室治理者的監(jiān)視與檢查。2.本人保證本申請表中所填內(nèi)容真實(shí)、詳盡和易懂。Declaration：1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation，andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate，detailandcomprehensive.聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽〔章〕Declarant：Signature〔stamp〕of PI動(dòng)物試驗(yàn)負(fù)責(zé)人簽〔章〕Signature〔stamp〕of Directorofanimalexperiment年 月 日Y M D申報(bào)部門意見OpinionofapplicationDepartmentofinstitution爭論室負(fù)責(zé)人簽〔章：Signature〔stamp〕oftheDepartmentprincipal年 月 日Y M D主管醫(yī)師意見OpinionofVeterinaryofinstitution主管醫(yī)師簽〔章：Signature〔stamp〕ofVeterinary年 月 日Y M D試驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施意見Opinionfromlaboratoryanimalfacility設(shè)施負(fù)責(zé)人簽〔章：Signature〔stamp〕ofthefacilityDirector年 月 日Y M D福利倫理委員會(huì)審批意見ApprovalpinionofCommittee審查委員會(huì)表決：Inspectionbymember：Agre〔 Disagre〔 〕主任委員簽〔章：Signature〔stamp〕ofChairmanofCommittee年 月 日Y M D備注：□初審； □第 次審查。Remarks□firsttrial；□re