sle護(hù)理查房2課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理查房風(fēng)濕免疫科病史匯報輔助檢查知識鏈接

護(hù)理診斷健康宣教目錄病史匯報18床陳修蘭診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎病胰腺炎

腎功能異常

高血壓（三級，極高危）

病史匯報

患者系反復(fù)腹脹20余日入住消化科，腹部CT:胰腺輪廓毛糙伴胰周脂肪密度增高，胰腺炎待排，AMY+LPS:淀粉酶127u/l、脂肪酶369u/l、血常規(guī)+CRP↑、WBC↑，予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染等對癥處理，患者抗核抗體陽性，有腎功能損害，胃腸道癥狀，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，9月25日由消化科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。輔助檢查肝腎功能電解質(zhì)日期項目結(jié)果參考值9.25總蛋白42.965-85g/L9.25白蛋白20.740-55g/L9.25肌酐20544-97umol/L9.25腎小球率過濾28.58>90ml/min9.25血鉀3.3mmol/L輔助檢查血常規(guī)日期項目結(jié)果參考值9.25白細(xì)胞5.253.5-9.5X10/L9.25紅細(xì)胞2.533.8-5.1X1012/L9.25血紅蛋白84115-150X10/L9.25血小板57125-350X10/L治療經(jīng)過9.25患者轉(zhuǎn)入我科，胸部CT：雙肺散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液；痰培養(yǎng)示：白色念珠菌感染，淀粉酶、脂肪酶增高，醫(yī)囑予病重護(hù)理、禁食、氟康唑+左氧抗真菌、激素治療原發(fā)病等對癥處理。10.1患者高熱伴發(fā)胸悶氣喘，血氧85%，BNP危急值：829ng/ml，肌酐：454umol/l，血紅蛋白:64g/l,急查胸部CT:感染較前加重，胸腔積液增多，醫(yī)囑予病危護(hù)理，急診行床邊CRRT，脫水1500ml，自解小便1000ml托拉塞米持續(xù)靜脈泵入，后胸悶腹脹癥狀緩解。10.5抽腹水1000ml送檢結(jié)果未見異常，AMS:96u/l、LPS：265u/l，醫(yī)囑停禁食，囑流質(zhì)飲食。10.9復(fù)查胸悶CT:雙肺散在炎癥，較前好轉(zhuǎn)；雙側(cè)胸腔積液較前減少。肌酐：198umol/l；尿素氮：9.12umol/l；白蛋白：67g/l醫(yī)囑停白蛋白靜脈滴注。10.11患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，肺部感染得到控制，醫(yī)囑停病危改病重，治療上繼續(xù)予抗感染補(bǔ)液透析對癥處理。血液透析知識鏈接血液透析：1.定義：是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。3.禁忌癥（1）老年高危，不合作的嬰幼兒；（2）由嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心衰或肺水腫；（3）、大手術(shù)后三天內(nèi)，胃腸道嚴(yán)重活動性出血；（4）惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎功能衰竭；（5）腎病患者存在低血壓或嚴(yán)重感染性休克；（6）非容量依賴性高血壓；（7）顱內(nèi)出血或顱高壓；（8）腎病患者同時并發(fā)有心功能不全或嚴(yán)重心律失常而不能耐受體外循環(huán)。（9）患者本身存有未經(jīng)控制的嚴(yán)重糖尿病。（10）腦血管意外。知識鏈接3.透析患者護(hù)理措施:透析前：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產(chǎn)生心理不平衡，應(yīng)鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，以及取得家人密切配合。每次透析前要測體重、生命體征。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透。透析中：患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。中心靜脈插管護(hù)理：

1.留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時處理，以防感染擴(kuò)散。2.股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。要保持會陰部的清潔。3.頸部靜脈留置導(dǎo)管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動，以防留置導(dǎo)管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開襟上衣，并且動作幅度不要太大，不要過猛，以免脫衣服時將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并及時妥善處理。4.中心靜脈留置導(dǎo)管是血透專用，一般不宜抽血、輸液等。內(nèi)瘺日常護(hù)理：

1.血透前、血透結(jié)束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次.2.如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。3.使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。4.使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。5.養(yǎng)成自我檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個手指放在動靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應(yīng)盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。

護(hù)理診斷體溫過高：與肺部感染有關(guān)有體液失衡的危險：與腎功能不全有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔黏膜受損：與感染有關(guān)有出血的危險：與血小板減少有關(guān)自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與疾病需長期臥床有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識9.25有體液失衡的危險：與腎功能不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體液能維持平衡護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)病，禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。2.準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量

3.透析期間適當(dāng)增加補(bǔ)液量。

4.定期復(fù)查電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。護(hù)理評價：9.25口腔黏膜受損：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口腔黏膜完整護(hù)理措施：1.禁食期間予口腔護(hù)理BID；2.禁食解除，予博爾爽餐前餐后涑口；3.予蒙脫石散濕敷，促進(jìn)滲液吸收；4.飲食宜清淡，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。護(hù)理評價：9.25-10.1患者口腔黏膜有出血10.1-10.8患者口腔黏膜散在出血點(diǎn)9.25有出血的危險：與血小板減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)，及時處理護(hù)理措施：1.定期監(jiān)測血小板及PT指標(biāo)。

2.穿刺結(jié)束延長按壓時間。3.臥床休息，勿隨意下床。4.使用低分子抗凝期間觀察口腔、牙齦有無出血。5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評價：日期血小板(125-350)X10^9/LPT(9-13)S9.255756.9（9.30）10.114551.510.99611.39.25自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間生活需要得到滿足，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1.加強(qiáng)巡視，關(guān)系體貼病人，盡量滿足病人需求。2.協(xié)助患者床上使用便器，滿足生活所需。

3.做好口腔護(hù)理、皮膚清潔、保持床單元整潔。

4.保持病室空氣流通，安靜舒適護(hù)理評價：2017.9.25自理能力45分

2017.10.11自理能力60分9.25有皮膚完整性受損的危險：予疾病需長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好護(hù)理措施：1.保持床單元整潔，無褶皺

2.Q2h翻身，R墊于身體著力空隙處，增加身體著力面積3.加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。4.及時更換潮濕的衣物、被褥，保持皮膚清潔干燥，用溫毛巾擦身，促進(jìn)血液循環(huán)。5.認(rèn)真做好六勤。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。10.1焦慮：與病程長，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：焦慮減輕，積極配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1.關(guān)心安慰患者，給患者講解疾病相關(guān)知識

2.加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系

3.尊重關(guān)心患者，理解患者因臥床所帶來的不適，及時把病情、治療及護(hù)理信息反饋給患者及家屬，增強(qiáng)他們對醫(yī)護(hù)人員的信任感

4.保持病房內(nèi)安靜、清潔、適宜的溫度，使病人感到舒適護(hù)理評價：10.1患者焦慮明顯10.5患者焦慮較前減輕，積極配合治療和護(hù)理10.9患者焦慮明顯減輕9.25知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者及家屬了解本病相關(guān)知識，積極配合治療護(hù)理措施:

1.告知患者及家屬臥床休息的重要

2.與患者講解該病的相關(guān)知識

3.用藥指導(dǎo)：堅持按時按量服藥講解藥物的作用與副作用

4.告知患者及家屬血液透析相關(guān)知識，消除顧慮，積極配合治療。效果評價:

10.1患者及家屬了解疾病相關(guān)知識,積極配合治療

10.9患者及家屬熟悉本病相關(guān)知識,積極配合治療健康宣教1.急性期臥床休息，緩解期可適當(dāng)增加活動量。健康宣教2.按時按量服藥。健康宣教3.指導(dǎo)患者低鹽、低脂肪、低糖，優(yōu)質(zhì)蛋白富含維生素食物健康宣教4.自我護(hù)理：學(xué)會自我病情監(jiān)測，病情變化是及時就醫(yī)；外出時避