冠脈旁路移植術(shù)后的護理課件

--冠脈旁路移植術(shù)后的護理心臟的結(jié)構(gòu)冠狀動脈的循環(huán)解剖左冠狀動脈:營養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3部位的心肌右冠狀動脈：營養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，延長生命，提高生活質(zhì)量。

冠狀動脈旁路移植術(shù)(CoronaryArteryBypassGraft；CABG)1.無癥狀或輕微癥狀心絞痛：冠脈造影證實左主干嚴重狹窄或類似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于70%），狹窄遠端通暢，且直徑大于1.5mm,是手術(shù)絕對適應(yīng)證；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段嚴重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療2.慢性穩(wěn)定性心絞痛：由于癥狀較前者嚴重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹?shù)（LVEF）小于50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強烈建議CABG手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死：手術(shù)時機是關(guān)鍵問題；急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍；臨床建議強化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33%的患者在強化藥物治療下仍有復(fù)發(fā)心絞痛者必須立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越??；對于強化治療（溶栓或PTCA）后仍有進行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG；患者有心源性休克或嚴重機械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者生命。橋材料橈動脈比較常用的動脈材料長度足夠，口徑適中，易于取材冠狀動脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)橋材料靜脈容易獲得遠期通暢率不如動脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至右冠狀動脈狹窄病變遠段，起到橋梁作用物品準(zhǔn)備5.藥品準(zhǔn)備：10%葡萄糖酸鈣1支，25%硫酸鎂1支，10%氯化鉀5支，魚精蛋白5支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；0.9%NS，5%GS100毫升各5袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施5個6.監(jiān)護設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機，電極片，手電術(shù)后的接診如何接手術(shù)，2個護士如何配合及分工。心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置)及標(biāo)記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定。各種藥物如何連接。2名護士的配合及分工患者手術(shù)后回到監(jiān)護室，由兩名護士共同接手術(shù)。一名護士（A護士）站在病床的右側(cè)，負責(zé)連接呼吸機，整理各種管路，并保證藥物輸注順利。書寫特護記錄。另一名護士（B護士）站在病床的左側(cè)，負責(zé)連接心電監(jiān)護，測量各種管路及進行標(biāo)識，查看患者瞳孔、傷口及末梢情況，足背動脈搏動情況。還要負責(zé)抽取血標(biāo)本。在進行這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。2名護士的配合與分工B護士開始進行心電監(jiān)護的連接及其他1、B護士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護線。（注意電極片要遠離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進行傷口換藥）并予患者測量體溫。2、B護士進行管路測量并標(biāo)記。3、查看患者瞳孔情況。4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動脈情況。5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。6、這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。管路的作用及位置

保留的管路：（1）氣管插管連接呼吸機進行輔助呼吸。

(2）漂浮導(dǎo)管及側(cè)支肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。

管路的作用及位置

(3）深靜脈置管右頸內(nèi)靜脈輸液或測量中心靜脈壓，能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補液量及補液速度的指標(biāo)。(4）動脈穿刺針橈動脈或肱動脈，足背動脈監(jiān)測動脈血壓及抽取血氣化驗。

管路的作用及位置（8）IABP置管主動脈球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負擔(dān)，一般為股動脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)。（9）胃管進行營養(yǎng)支持及藥物給入（10）肛管進行肛管排氣，減輕腹脹。管路的側(cè)劑量及標(biāo)記氣管插管測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm，在22-24cm之間。標(biāo)記貼在氣囊支上。漂浮導(dǎo)管及側(cè)支測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標(biāo)記的刻度一個粗道代表50cm，一個細道代表10cm。標(biāo)記貼在側(cè)支上。深靜脈置管測量管路內(nèi)置多少cm，標(biāo)記貼在尾部。左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管測量穿刺處距Y型接頭處的外露距離，標(biāo)識貼在引流管最外端。尿管測量尿道口到水囊分叉處的距離，標(biāo)識貼在水囊支上。IABP置管測量穿刺處至導(dǎo)管分叉處距離，標(biāo)記貼于導(dǎo)管處。胃管查看管路刻度內(nèi)置多少,標(biāo)記貼在管路最外端。

壓力傳感器的連接

壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護，第二部分是沖液導(dǎo)管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導(dǎo)管予沖液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接持續(xù)24H動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。通過血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估干預(yù)反應(yīng)馬上干預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護血氣分析判斷酸堿平衡

原發(fā)性失衡

代償反應(yīng)

PHpCO2（呼吸性酸中毒）HCO3—pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2拔除氣管插管后可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵并指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。手術(shù)傷口的護理飲食及活動拔除呼吸機管道6小時后，鼓勵患者進食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者床上活動如:翻身、活動四肢等。拔除引流管后可協(xié)助其下床活動，活動量逐漸增加，以不疲勞為度。心理護理大多數(shù)的心臟病患者病變復(fù)雜或病情較重，病程較長，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自信心，易動怒，心理脆弱，生活上依賴性強，對于這類患者，護理人員應(yīng)利用專業(yè)知識耐心的，正確的引導(dǎo)患者消除對疾病的不良認知，在充分考慮患