俯臥位通氣的臨床意義課件

俯臥位通氣的臨床意義

PronePositionventilation2011.12Contents背景知識(shí)1俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制2俯臥位通氣與肺保護(hù)3俯臥位通氣的實(shí)施4背景知識(shí)俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(PronePositionventilation,PPV)迄今已有60余年的歷史。1949年Ecker提出俯臥手術(shù)體位，此后許多學(xué)者對(duì)俯臥位進(jìn)行了多方面的研究，一般認(rèn)為患者從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)功能殘氣量(functionalresidualvolume,FRV)相應(yīng)增加，而第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)變化不明顯。1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療，每天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加。俯臥位通氣（武警總醫(yī)院）翻身床同時(shí)在仰臥位時(shí)，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)較少?gòu)那靶乇诘奖巢康膲毫μ荻?，改變局部區(qū)域的跨肺壓，繼而會(huì)改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對(duì)肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對(duì)肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。另外,俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)

一項(xiàng)研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似的28d和6個(gè)月死亡率，盡管俯臥組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6個(gè)月的死亡率也有相似的結(jié)果。嚴(yán)重低氧血癥患者仰臥位組在28d死亡率為37.8%和俯臥位組46.1%，而其6個(gè)月的死亡率分別為52.7%和63.2%。這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表明，俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存益處尚未確定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.2010Dec8;304(22):2521－2527．俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者應(yīng)用時(shí)機(jī)目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣;另一種認(rèn)為,在ARDS早期,即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當(dāng)病理改變進(jìn)入顯著纖維化時(shí),即使再應(yīng)用俯臥位,因可恢復(fù)通氣的肺組織所剩無幾,不會(huì)明顯改善氧合。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)<200mmHg、Murray評(píng)分>2.5，F(xiàn)iO2>60%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18mmHg當(dāng)患者被確診已產(chǎn)生ARDS時(shí),應(yīng)立即施行俯臥位通氣,以達(dá)到最佳的治療效果。并不是所有的患者對(duì)俯臥位通氣均有反應(yīng),因此,辨別出哪種患者對(duì)俯臥位通氣治療反應(yīng)性較好對(duì)臨床治療非常有意義。對(duì)由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)與間接肺外源性導(dǎo)致ARDS(ARDSexp)患者。研究發(fā)現(xiàn),俯臥位時(shí)ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改善程度更為顯著,氧合改善速度較快俯臥位通氣禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對(duì)肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對(duì)禁忌證。俯臥位通氣治療持續(xù)時(shí)間目前對(duì)俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間仍無明確報(bào)道,不同患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是PaO2。俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理患者評(píng)估操作前對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估,包括原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚情況,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。清醒患者應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感,取得患者的理解、合作。實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征,必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),記錄各種數(shù)據(jù)以作對(duì)照。改變體位前停止鼻飼,妥善固定并夾閉各種引流管以防止反流,檢查固定氣管導(dǎo)管位置,調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置,吸凈氣道及口咽部分泌物,必要時(shí)可在翻身前提高吸氧濃度。體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等,妥善固定,根據(jù)需要及時(shí)開放,保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機(jī)管道,防止扭曲、折疊,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架適應(yīng)體位改變,監(jiān)測(cè)氣囊壓力。檢查各種導(dǎo)線是否完好,保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于功能狀態(tài)。檢查肢體約束是否有效,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。由于體位的改變可能造成心臟移位,導(dǎo)致某些壓力值發(fā)生改變,如接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者需重新調(diào)零,使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。俯臥位通氣的待研究的問題并非所有病