創(chuàng)傷輸血專家共識課件

嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識制定標準創(chuàng)傷在世界范圍內仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創(chuàng)傷致死的首要原因，創(chuàng)傷后早期（24h內）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血。外科止血、液體復蘇及輸血是創(chuàng)傷患者的主要救治措施。中國生物醫(yī)學文摘數據庫、Medline數據庫和PubMed數據庫有關各種嚴重創(chuàng)傷患者輸血實踐參考《臨床輸血進展》、《輸血治療學》，結合2010年歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》、美國血庫協會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》、美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》、英國皇家血液中心《臨床輸血手冊·第四版》，以及中國《臨床輸血技術規(guī)范》（2000版）和衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》制定本指南。推薦等級的評估、制定與評價

強、弱兩級（Grade1和2）級別分為高、中、低三級（GradeA、B和C）。（二）推薦意見實驗室檢查輸血治療止血藥物緊急輸血策略大量輸血方案1、實驗室檢查推薦早期復蘇的同時采集血液樣本，并貼上患者的標識，派專人迅速送到實驗室以進行輸血前相容性試驗、輸血前病原學檢查、凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）濃度、國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）、血常規(guī)、生化檢測和動脈血氣分析等，成分輸血后選擇性重復檢測（1B）。1、實驗室檢查推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評估和監(jiān)測失血及休克程度，并指導液體復蘇（1B）。不推薦以單次血紅蛋白（hemoglobin，Hb）或血細胞壓積（haematocrit，Hct）檢查作為獨立的實驗室指標來決定是否輸血，應結合每個患者的失血速度、血容量、臨床表現、貧血持續(xù)時間和程度以及心、肺功能而綜合考慮（1B）。不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標來指導輸血治療（1C）。2、輸血治療（3）對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70～100g/L和（或）Hct在0.21～0.30時，應根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞（1B）。若無組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細胞（1C）。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓＜35mmHg，混合靜脈血氧飽和度SvO2＜65%，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細胞（1B）。2、輸血治療（4）對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb＞100g/L時，可以不輸注紅細胞（1B）。（5）對于術后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心功能衰竭癥狀時，當Hb≤80g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（6）對于合并嚴重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當Hb＜100g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（7）對于中度和重度顱腦損傷患者，Hb＜100g/L時，考慮輸注紅細胞（2C）。2、輸血治療（8）在復蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）或ARDS的風險，應盡量避免輸注含有白細胞成分的紅細胞（1B）。（9）對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間＜14d的紅細胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生（1B）。2、輸血治療（3）對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP（1B）。（4）推薦輸注的首劑量為10～15ml/kg，然后根據凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進一步輸注量（1C）。（5）對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦輸注FFP（5-8ml/kg）（1C）。2、輸血治療纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀：①當出血明顯且TEG表現為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5～2.0g/L時，推薦輸注Fib或冷沉淀（1C）。②推薦輸注的首劑量為Fib3～4g或冷沉淀2～3U/10kg（100mlFFP制備的冷沉淀為1U，對于70kg的成年人而言，大概是15～20U）（2C）。③推薦根據TEG參數K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1.0g/L（1C）。2、輸血治療回收式自體輸血：①對于嚴重創(chuàng)傷腹腔內出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術過程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血（1C）。②對于開放性創(chuàng)傷超過4h，或非開放性創(chuàng)傷在體腔內積聚超過6h的積血，有溶血及污染危險，不能使用回收式自體輸血（1C）。③對于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細胞的嚴重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血（1C）。3、止血藥物重組活化Ⅶ因子（activatedrecombinantcoagulationfactorⅦ，rFⅦa）：①對于鈍性傷患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成分及抗纖溶藥物，Hct＞0.24，血小板＞50×109/L，Fib＞1.5～2.0g/L，重度酸中毒、嚴重低體溫、低鈣血癥已經糾正后，仍然持續(xù)存在的頑固性出血，推薦考慮使用rFⅦa，推薦劑量為90μg/kg；沒有明確指征者不推薦使用rFⅦa（2C）。②對于穿透傷患者，rFⅦa作用有限。3、止血藥物凝血酶原復合物（prothrombincomplexconcentrate，PCC）：對于需要緊急逆轉抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B）；當使用PCC無法止血時，推薦使用FFP（1B）。3、止血藥物不推薦對創(chuàng)傷出血的患者常規(guī)使用去氨加壓素（2C）：如果曾經使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物，可以考慮采用去氨加壓素治療頑固性的微血管性出血（2C）。不推薦使用抗凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血(1C)。4、緊急輸血策略緊急非同型輸血：特別緊急情況下，可遵循配合性（相容性）輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。具體原則如下：①對于RhD陰性的男性患者或無生育需求的女性患者，若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞。②對于RhD陰性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細胞；若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞進行搶救。4、緊急輸血策略③對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D，也應先輸注RhD陽性血進行搶救。輸注RhD陽性紅細胞≤2U者，應在輸注后72h內肌注RhD免疫球蛋白；輸注RhD陽性紅細胞＞2U者，應爭取在72h內使用RhD陰性紅細胞進行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對抗殘留的RhD陽性紅細胞。④對于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。⑤所有非同型輸血須征得患者和（或）其家屬的簽名同意，還需在《輸血治療同意書》上注明將來再次輸血的注意事項及可能出現的不良反應，并報醫(yī)療科備案。5、大量輸血方案（massivetransfusionprotocol，MTP）

對于嚴重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動MTP。早期MTP方案一：紅細胞、FFP、血小板考慮按6∶4∶1輸注，即相當于我國12U紅細胞∶800mlFFP∶1U血小板。方案二：紅細胞、FFP、血小板考慮按1∶1∶1輸注，即相當于我國1U紅細胞∶100mlFFP∶1U血小板。尚無足夠證據證明哪個方案更優(yōu)，應根據患者臨床表現及實驗室檢查結果（包括TEG）及時調整血液成分的輸注量。5、大量輸血方案（massivetransfusionprotocol，MTP）輸血科在急診配血完成后，按以下預案（方案一）配發(fā)血液成分：①第一組分：紅細胞4～6U，使用血液加溫器加溫。②準備FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。③第二組分：紅細胞4～6U，FFP800ml（10～15ml/kg）