二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)分析

二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)

MitralValveAnnuloplasty

2美國胸心外科協(xié)會(huì)（STS）MVR/MVP手術(shù)死亡率統(tǒng)計(jì)

（1994-2003）二尖瓣成型可以避開二尖瓣置換術(shù)后出血栓塞機(jī)械瓣失靈等很多并發(fā)癥,可以保持心室生理性結(jié)構(gòu)有利于心功能復(fù)原3二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)探討國內(nèi)外二尖瓣疾病的病理類型的差異二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)人工瓣環(huán)成形技術(shù)的發(fā)展缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科成形技術(shù)4

國內(nèi)二尖瓣疾病的病理類型特點(diǎn)5美國多個(gè)探討中心二尖瓣疾病的病理狀況

WilliamF.Northrup,TheJournalofHeartValveDisease2003;12:14-246中國和美國二尖瓣疾病的病理緣由分布7國內(nèi)二尖瓣疾病病因構(gòu)成趨勢(shì)變更8二尖瓣不同病理變更時(shí)的成形機(jī)會(huì)二尖瓣不同部位成形的機(jī)會(huì)9二尖瓣裝置不同部位在不同病理變更下的變更

2023/2/810二尖瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)11二尖瓣環(huán)解剖

Mitralannulusanatomy

二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個(gè)瓣環(huán)的三分之一

(1)左纖維三角---位于二尖瓣前葉與主動(dòng)脈左冠瓣的接合部(2)右纖維三角---是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動(dòng)脈根部的交合點(diǎn),

而且也稱之為心臟中心纖維體。12二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性

Disconnectionofmitralannulus

A：二尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成

B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成

C：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對(duì)稱性缺失

D：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對(duì)稱性缺失13二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)

Dynamicstructureofmitralannulus二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均可以運(yùn)動(dòng)和形態(tài)變更，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)的最高點(diǎn)位于二尖瓣前環(huán)中點(diǎn)，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠(yuǎn)離二尖瓣前環(huán)。14二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)

DynamicstructureofmitralannulusEndsystoleEnddiastole左心房（LA）左心室（LV）15二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy前瓣環(huán)形態(tài)和長度變更不明顯，后瓣環(huán)缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環(huán)不完整現(xiàn)象的主要表現(xiàn)區(qū)域，是二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大的主要部位.進(jìn)行瓣環(huán)成型時(shí)主要為后瓣環(huán)的矯正PosteriormitralannulusenlargemoreobviouslythananteriorannulusandmustberepairedLefttrigonemarkerRighttrigonemarker16前瓣環(huán)為主動(dòng)脈左/無冠瓣環(huán)的持續(xù)，成型時(shí)此區(qū)域人工瓣環(huán)應(yīng)用并非完全必要，使得應(yīng)用C形或條帶（band）瓣環(huán)成為可能。另外要留意縫針不宜過深，以免損傷主動(dòng)脈瓣。Anteriorannulusisclosetoaorticvalveandrelativelyfixed.Noneedtofixitagainandshouldnotinjuretheaorticvalve.二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy后瓣環(huán)近前交界處有左回旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢(shì)者旋支與后瓣環(huán)的間距約為3~6.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢(shì)者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術(shù)進(jìn)針時(shí)應(yīng)當(dāng)留意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇的損傷。PosteriorannulusisclosetoLCXandbecarefulnottoinjureit.左冠優(yōu)勢(shì)型患者，左回旋支粗大，距房室溝特殊近，術(shù)中易損傷。箭頭所指，可見后葉楔形切除、人工瓣環(huán)植入術(shù)后，回旋支顯影中段。19A.術(shù)前冠脈造影B.術(shù)后冠脈造影20二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大二尖瓣瓣環(huán)鈣化

MitralannulusenlargementMitralannuluscalcification二尖瓣瓣環(huán)的病變Mitralannuluspathology21有效瓣口面積二尖瓣前后葉完全開啟時(shí)的瓣口直徑小于二尖瓣環(huán)的直徑，則二尖瓣的面積與二尖瓣環(huán)面積是不同的概念，前者稱為有效瓣口面積，表明舒張期通過二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣口面積與潛在瓣口面積二者比例約為1:1.5~1:2.2。正常人的瓣口面積約為4.0~6.0平方厘米.22二尖瓣對(duì)合面積二尖瓣前后葉粗糙部對(duì)合面積，在正常狀況下約占瓣葉總面積的20%-40%，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。不同緣由的二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)瓣葉對(duì)合面積都有不同程度的損害,增大瓣葉的對(duì)合面積則是二尖瓣成型的主要目標(biāo).23二尖瓣對(duì)合面積黑色代表二尖瓣閉合時(shí)不參與閉合的瓣葉部分。淺色的部分則構(gòu)成了有效閉合面積。充分的二尖瓣對(duì)合面積可以保障長期良好的二尖瓣成形效果2425ABarlow綜合癥PhysioRing成形，注水試驗(yàn)后前后葉對(duì)合緣作染色B吸凈水后，探查對(duì)合緣標(biāo)記以下的前瓣葉高度。生理狀況下一般在4-10mm。Barlow綜合癥者假如對(duì)合緣下前瓣葉高度大于10mm則有SAM風(fēng)險(xiǎn)。26A運(yùn)用Carpentier-McCarthy-Adams環(huán)進(jìn)行缺血性二尖瓣成形，注水后染色B吸凈水后，探查染色對(duì)合緣下的后瓣葉高度和對(duì)合面積AnyanwuandAdams;JThoracCardiovascSurg2007;133(6):163527二尖瓣修復(fù)的志向結(jié)果20042008AnyanwuandAdams;JThoracCardiovascSurg2007;133(6):163528二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)29術(shù)中確定纖維三角的方法

IdentifytheLeftandrighttrigoneSizeprominentlydisplayedViewWindowIntertrigonaldistancemarkers30安置纖維三角縫線用2-0縫線，分別在兩個(gè)纖維三角縫合一針，跨度為4mm

瓣環(huán)測(cè)量把手柄插入塞規(guī)，印有“M”的那面朝上。將事先安置好的兩個(gè)三角區(qū)的縫線，分別通過塞規(guī)前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)的兩個(gè)凹槽正好對(duì)著兩個(gè)三角，并且塞規(guī)的表面積和前葉的面積相一樣，那么這個(gè)塞規(guī)的大小就是所要選擇的人工瓣環(huán)的大小。31安置前瓣環(huán)縫線先在兩個(gè)三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲度的維持。安置交界和后瓣環(huán)縫線在交界處和后瓣環(huán)安置縫線，跨度為約4mm。將這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨度為2mm，這樣可以起到縮小擴(kuò)大的后瓣環(huán)的作用。通?？偣部p合約11-13針，縫合時(shí)留意不要縫到回旋支。32用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時(shí)向上提縫線,去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫線，最終去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。33人工瓣膜全環(huán)和瓣環(huán)塑性帶PaulDagum等于2001年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常比照組之間的結(jié)果。發(fā)覺部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對(duì)二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動(dòng)周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無明顯變更。但是，部分軟環(huán)保留了與正常比照組一樣的二尖瓣環(huán)生理性彎曲折疊功能，而這一點(diǎn)對(duì)于瓣膜修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效和防止左室流出道梗阻可能特殊重要。34

Carpentier-McCarthy-AdamsIMRETlogix瓣膜成形環(huán)

Duran人工成形環(huán)

國產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán)

Carpentier-Edwards經(jīng)典二尖瓣環(huán)SJMTailor?Ring35A.MedtronicDuran瓣環(huán)塑形帶

B.Cosgrove-Edwards瓣環(huán)塑形帶

C.SJMTailor?瓣環(huán)塑形帶

D.CarboMedicsAnnuloFlex?瓣環(huán)塑形帶36Carpentier-EdwardsClassicAnnuloplastyRingSolidtitaniumcoreprovidesstrengthanddurability2023/2/837Carpentier-EdwardsPhysioAnnuloplastyRingRemodelingpreservesnatural3:4ratiobetweentheanteroposteriordiameterandtransversediameterduringsystole.38Carpentier-EdwardsPhysioIIAnnuloplastyRing

InventedbyAlainF.Carpentier,MD,PhDandDavidH.Adams,MDDoublesaddleconfiguration

Truesewingcuffdesign

morecircularshape

39Cosgrove-EdwardsAnnuloplastySystemuseinthemitralortricuspidposition.Flexiblebandadaptstothree-dimensionalcontour40GeoFormRingRemodelthemitralannulus

Reformtheleftventricle

41Carpentier-McCarthy-AdamsIMRETlogixAnnuloplastyRingfirstasymmetricringdesignedtotreatasymmetricdilatation.CorrectsforTypeIIIbmitralregurgitation.Decreasedanteroposterior(AP)distanceincreasesleafletcoaptation.IncreasedsewingmarginintheP2-P3region,markedwithsuture,designedtoaccommodateadouble-suturerow.42MedtronicFullyrigid

Profile3DRing

MedtronicSemi-rigidCGFutureRingandBandSystem43MedtronicFlexible

DuranAnCoreRingandBandSystem

Thisflexibilityallowsyourrepairedmitralortricuspidvalvetocontinuouslymoveandchangeshapeandsizejustasanaturalvalvedoes.44SorinMEMO3DTMSemirigidAnnuloplastyRing45St-JudeflexibleTailor?RingIndicatedforbothmitralandtricuspidvalverepair.RingcaneasilybecustomizedtoaC-ring(band).46解剖變更 空間構(gòu)型變更-