圍手術期抗菌藥物的應用2015課件

2012年抗菌藥物專項整治解讀及案例分析

22外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★什么情況下需要預防用抗生素？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？★是否需要聯合用藥？抗菌藥物合理使用法規(guī)《抗菌藥物臨床應用指導原則》

2004年，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部聯合推行,《抗菌藥物臨床應用指導原則》

2015年版《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

》

2009年，衛(wèi)生部38號文件《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2011年7月1日，衛(wèi)生部九江市第一人民醫(yī)院抗菌藥物使用相關規(guī)定《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》

2006年，中華醫(yī)學會外科學分會《抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南》2005年，美國5外科手術切口分類與預防用藥指征(一)I類手術（清潔切口）◆手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術（骨科手術）◆并非所有清潔手術都需要預防用藥◆大多數無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術及細致的手術操作)561.手術范圍大2.出血多3.手術時間長4.手術涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術（清潔切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件67II類手術（清潔-污染切口）胃腸道手術口咽部手術陰道手術膽道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術外科手術切口分類與預防用藥指征(二)7全部需要預防使用抗菌藥物9★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計

清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據10手術預防用抗菌藥物選擇原則

切口類別手術種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物安全廉價10全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）選擇相對廣譜（能覆蓋大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預防用抗菌藥物的選擇（一）手術預防用藥---藥物選擇

1415（一）手術預防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術5.大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥6.糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進

行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術預防用藥15各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇乳房手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛;頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起SSI發(fā)生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥（二）手術預防用藥---給藥時機

預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天（二）手術預防用藥---給藥時機

25★

應參照原藥品說明書(根據藥物PK/PD特征)★預防手術部位感染:一般治療量即可（頭曲3g----錯）（三）手術預防用藥---給藥劑量

2526★

應參照原藥品說明書(根據藥物PK/PD特征)★時間依賴型★濃度依賴型（四）手術預防用藥---給藥頻次

2629（五）手術預防用藥---給藥途徑

★以靜脈給藥為主★肌注、口服給藥---個體吸收差異性---影響藥物吸收的因素多

不提倡2930（六）手術預防用藥---溶媒選擇

溶媒選擇

溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★

溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml3031（七）手術預防用藥---聯合用藥

頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南3132（八）手術預防用藥---預防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數可用藥至24h內停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內停藥，少數可用藥至48h內Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內停藥，少數可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂

32★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術后需用藥數天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從數小時到十數小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處★手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流應盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征外科預防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術者：術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，靜脈給藥。手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)給予第2劑?？偟念A防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。外科預防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔-污染手術者：

手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術

可依據患者情況酌量延長。圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定）合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內術前＞2h或術后術中追加手術時間≥3h即追加手術時間＞4h未追加術后用藥時間Ⅰ類切口不用或24h內停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h停藥時間＞48hⅢ類切口用藥3-7天時間＞7天圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定）合理不合理聯合用藥有指征，二種有協同作用

無指征或使用不正確藥物選擇正確不正確用藥途徑正確不正確用法用量正確不正確發(fā)生ADR正確處置處置不當、病情加重九江市第一人民醫(yī)院藥學部提綱抗菌藥物定義專項整治重點內容抗菌藥物預防用藥的合理使用醫(yī)院抗菌藥物不合理應用案例分析44案例評價（一）

患者男

39歲

左脛骨開放性粉碎性骨折住院時間：6月19日～7月18日3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）WBC7.05×109/L（7.2）手術：左側臏骨上段粉碎性骨折切開復位固定術(7.3)用藥目的：預防用藥情況：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2.25g+NS250mlbid

靜滴7月4日12:00～7月12日10:00奧硝唑氯化鈉注射液1g：250mlbid

靜滴7月4日12:00～7月12日10:00評價:患者中年，骨科Ⅰ類手術，屬清潔切口，主要感染病原菌是葡萄球菌、革蘭陰性桿菌（可選頭孢唑啉、頭孢替唑鈉、頭孢拉定，頭孢呋辛

），頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉在肝、膽組織和膽汁中濃度較高，多選用于肝、膽系統手術；無聯合用藥指征；重復用藥：頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉有抗厭氧菌作用，無需聯用奧硝唑；預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度；術后無感染指征，預防時間過長。評價結果：選擇品種檔次較高，無聯合用藥指征，重復用藥，預防用藥時間過長。4445案例評價（二）

女54

左側小腿部包塊住院時間：7月6日～7月13日入院時T37.3℃、WBC4.52×109/L、肝腎功能均正常手術名稱：右側小腿包塊切除術(7.10)用藥目的：預防用藥情況：克林霉素1.2g＋NS100mlbid靜滴7月10日16:14～7月10日16:41評價:1、術前未使用抗菌藥物，術后使用抗菌藥物抗感染。手術患者預防性應用抗菌藥物的目標是使手術期間的血清和組織藥物濃度超過手術中可能污染病原菌的MIC（>MIC90）。因此應在手術前0.5-2h內給藥，或麻醉誘導時給藥。過早給藥會造成術中藥物濃度不足而達不到最佳預防感染的目的，而術后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果。2、用量不對：克林霉素稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg，劑量過大易引起ADR.評價結果：給藥時機不對，用量不對4546案例評價（三）

患者男72歲

頦下腫物切除術手術時間：7月13日

用藥目的：預防用藥情況：頭孢硫脒2.0＋NS

250mlbid

靜滴7月13日9：13～7月19日9：00評價:患者頸部Ⅰ類手術，屬清潔切口，最常見病原菌為葡萄球菌（可選頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢替唑）；術后無感染癥狀，預防時間過長；β-內酰胺類藥物靜脈給藥，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，溶媒體積不超過100ml,應20－30min內滴完，否則達不到有效濃度，而且β-內酰胺類藥物水中不穩(wěn)定，易分解失效。評價結果：三線用藥，預防時間過長、溶煤量過大4647案例評價（四）

女41歲

雙側甲狀腺腫物切除術手術時間：7月12日16:00～16:45用藥目的：預防用藥情況：阿莫西林克拉維酸鉀1.2g＋NS100ml靜滴7月12日15:30～7月12日16：oo評價:患者頸外科手術，屬清潔切口，預防用藥應以頭孢類為首選評價結果：藥物選擇不適宜4748案例評價（五）

患者男22歲腹腔鏡下雙側精索內靜脈高位結扎手術時間：2012年8月20日12:15~14:30用藥目的：預防用藥情況：術前：頭孢硫脒2g+NS100ml靜滴8月20日14:28~15:16術后：頭孢硫脒2g+NS100ml靜滴bid

8月20日14:13~8月22日15:33頭孢唑啉鈉0.5g+NS100ml靜滴bid8月20日17：01~8月21日10:31評價:腹腔鏡下雙側精索內靜脈高位結扎為Ⅰ類手術，屬清潔切口，三線預防用藥（頭孢硫脒）；術后無感染癥狀，預防時間過長；頭孢硫脒和頭孢唑啉鈉的的抗菌譜重譜，重復給藥評價結果：三線預防用藥，預防時間過長，重復給藥4849案例評價（六）

患者

男83歲右大隱靜脈高位結扎手術時間：2012年8月22日12:00~13:00用藥目的：預防用藥情況：術前：哌拉西林舒巴坦3.75g+NS100ml靜滴8月22日11:30術后：哌拉西林舒巴坦3.75g+NS100ml靜滴8月22日13:25評價：Ⅰ類手術，屬清潔切口，哌拉西林舒巴坦屬于青霉素三線藥不用于預防用藥。評價:右大隱靜脈高位結扎Ⅰ類手術，屬清潔切口，預防用藥應以頭孢類為首選，哌拉西林舒巴坦為三線藥評價結果：藥物選擇不宜，三線預防用藥4950案例評價（七）

男68

醫(yī)院獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病住院時間：3月25日～4月9日入院時T36.7－39.7℃、WBC9.5×109/L、N78%

肝腎功能均正常

痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長（4月1日）用藥目的：治療用藥情況：NS100ml+注射哌拉西林舒巴坦3.75gbid靜滴3月25日10:30～4月9日10:00莫西沙星氯化鈉注射液400mg

qd靜滴4月2日10:30～4月9日10:00評價:患者診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（晚發(fā)），有慢性呼吸系統疾病基礎，痰增養(yǎng)結果為銅