合理輸血課件

安全輸血合理輸血

輸血科1

輸血是從血管到血管的“過程”早期的輸血方法簡單，無安全性濰坊市人民醫(yī)院輸血科2從供血單位到醫(yī)療單位“鏈條”安全性有保障濰坊市人民醫(yī)院輸血科3安全輸血遵守國家輸血相關(guān)法律法規(guī)輸血流程濰坊市人民醫(yī)院輸血科5安全輸血供血者---血站---血液的安全性（血液質(zhì)量、病毒指標(biāo)）仍存在隱患窗口期濰坊市人民醫(yī)院輸血科6醫(yī)療單位臨床醫(yī)療護(hù)理輸血科（血型鑒定、抗體篩查、交叉配血）抗體篩查---紅細(xì)胞系統(tǒng)、HLA系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)獻(xiàn)血法臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床用血管理辦法山東省輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法督導(dǎo)檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核濰坊市人民醫(yī)院輸血科7

從血管到血管，環(huán)節(jié)多，流程長，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，都對(duì)患者帶來不可挽回的損失！要求在做此項(xiàng)工作時(shí)小心加小心，注意再注意！濰坊市人民醫(yī)院輸血科9

合理輸血根據(jù)輸血指南從事輸血治療活動(dòng)輸血適應(yīng)證---按需輸血單一品種---多種成分---成分輸血是否需要輸血、輸什么、何時(shí)輸、怎么輸？？？濰坊市人民醫(yī)院輸血科10合理輸血應(yīng)注意的幾個(gè)問題

輸血是一種治療手段，是其他方法不能代替的。輸血是雙刃劍，如果合理應(yīng)用，輸血能搶救生命和治療疾病，使用不當(dāng)給病人帶來損害。世界各地實(shí)際情況表明，輸血的實(shí)施情況在不同的醫(yī)院、不同的科室、甚至同一科室的不同醫(yī)生間差別很大，說明血液和血液制品經(jīng)常被不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用。2/8/2023輸血科11山東臨沂報(bào)道作者對(duì)2007年1月～2007年12月臨床住院患者輸血病歷1208例進(jìn)行檢查分析，結(jié)果：成分血中紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀的合理性輸注比例分別為75.5%、33.8%、100%和100%;內(nèi)科系統(tǒng)紅細(xì)胞、血漿、血小板的合理性輸注比例分別達(dá)到91.1%、49.9%和100%;外科系統(tǒng)各成分輸注合理性分別為49.4%、20.1%和100%;不合理的“少量血”和“搭配血”比例分別達(dá)到32.4%和33.2%.結(jié)論：內(nèi)科系統(tǒng)對(duì)除血漿外的血液成分輸注適應(yīng)證掌握較好；外科系統(tǒng)對(duì)輸血指征的掌握欠佳。

陸麗君.臨床檢驗(yàn)與臨床，2009，20（3）

2/8/2023輸血科13內(nèi)科輸血指南2/8/2023輸血科14一、紅細(xì)胞用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注。

兩者同時(shí)考慮

輸注方法：根據(jù)患者具體情況，先慢后快。一般成人2ml/kg.h；對(duì)心血管病患者及兒童患者不宜超過1ml/kg.h。輸注2單位紅細(xì)胞約使血紅蛋白升高10g/L，血細(xì)胞容積升高0.03。2/8/2023輸血科15血小板的輸注方法選擇ABO血型與患者相合。緊急情況下可以相容輸注，體內(nèi)存活期縮短。輸注速率越快越好。以患者耐受的速度輸注。2/8/2023輸血科17不良反應(yīng)易細(xì)菌感染輸注無效非免疫因素67.7%免疫因素16.8%HLA抗體80%HPA抗體17%HLA+HPA3%兩者共同15%非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)可引起病毒感染和移植物抗宿主病2/8/2023輸血科18輸注后效果評(píng)價(jià)臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)（計(jì)數(shù)升高）血小板計(jì)算增高糾正指數(shù)（CCI）血小板回收率

2/8/2023輸血科19四、普通冰凍血漿（FP)主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。2/8/2023輸血科21血漿的輸注方法和劑量臨用前37℃恒溫水浴快速融化。融化后，10℃放置2小時(shí)。4℃存放，不超過24小時(shí)。凝血因子缺乏：初次劑量在15ml/kg體重，以后半量。大出血：劑量在30～60ml/kg體重。2/8/2023輸血科22禁忌證對(duì)血漿蛋白敏感的患者。2/8/2023輸血科23六、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L）細(xì)菌感染抗菌素治療24h難以控制者充分權(quán)衡利弊后輸注2/8/2023輸血科25輸注方法和療效評(píng)價(jià)輸注方法從采血到患者輸注8小時(shí)內(nèi)完成；每日至少10單位；連續(xù)輸注。輸注前做紅細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，以保證ABO及Rh（D）等血型配合；有條件情況下行HLA配合試驗(yàn)。療效評(píng)價(jià)觀察患者感染是否得到控制或體溫是否下降。2/8/2023輸血科26適應(yīng)證主要用于兒童及成人輕型甲型血友病血管性血友?。╲WD）纖維蛋白原缺乏癥因子Ⅷ缺乏癥患者嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。2/8/2023輸血科29用法和劑量37℃水浴內(nèi)快速融化，多頭輸血器靜脈輸注。使用劑量血友病及其它凝血因子缺乏：手術(shù)病人或有嚴(yán)重出血灶者應(yīng)將FⅧ水平提高到50%，將FⅧ水平維持在30%。FⅧ的半衰期為12小時(shí)，初量15IU/kg，每12小時(shí)一次，劑量為首劑的1/2。2/8/2023輸血科30副作用和注意事項(xiàng)副作用冷沉淀的副作用較少。反復(fù)輸注可產(chǎn)生抗Ⅷ因子抗體。注意事項(xiàng)

①輸注冷沉淀要求ABO血型相同。

②融化時(shí)的溫度不能超過37℃。

③盡快輸用，不能再復(fù)凍。2/8/2023輸血科31八、全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。2/8/2023輸血科32慢性貧血的輸血原則

慢性貧血病人無須緊急處理，應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因治療比輸血更為重要。慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人已通過代償能夠耐受Hb的降低。Hb及HCT的高低不是決定是否輸血的最好指標(biāo)，而要以癥狀為主；無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定，如：有輸血后發(fā)熱者選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；)有輸血后過敏者選用洗滌紅細(xì)胞。慢性貧血病人的輸血指征：Hb＜60g/L或Hct＜0.18伴有明顯貧血癥狀者；貧血較重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。貧血越重，輸血速度要越慢。2/8/2023輸血科33

手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

2/8/2023輸血科34一、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。2/8/2023輸血科35二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)＜50×109//L，應(yīng)考慮輸。血小板計(jì)數(shù)在50~100×109//L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。2/8/2023輸血科36

手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時(shí)，一般不發(fā)生出血增多，血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要，手術(shù)類型和范圍、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果的大小及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重的肝病用藥）等，都是決定輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)盡快輸注，并一次性足量使用。2/8/2023輸血科37三、新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者PT或APTT大于正常的1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）病史或臨床過程有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP:5~8mL/Kg）2/8/2023輸血科38四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%?；剌斪陨砣皇鼙咎卣飨拗疲鶕?jù)患者血容量決定。主要適應(yīng)證：

適用于同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量的情況，例如：新生兒換血療法;進(jìn)行性出血情況。

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紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都可影響機(jī)體氧的輸送，但兩者的生理影響是不一樣的。失血量達(dá)總血量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血量造成的血容量不足。全血或血漿不宜做擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足以后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。2/8/2023輸血科40大量輸血2/8/2023輸血科41指24h內(nèi)，輸入的血量相當(dāng)于受血者自身血容量或更多的血液；或者在3h內(nèi)替換病人血容量一半以上的輸血?，F(xiàn)在臨床上把24h內(nèi)輸入大于2000mL血液的輸血也歸入大量輸血的范疇特點(diǎn)：緊急失血中HCt無變化，不能以紅細(xì)胞壓積作為輸血指標(biāo)應(yīng)以出血量為準(zhǔn)。臨床上一般以血壓、休克程度判斷2/8/2023輸血科42大量輸血時(shí)補(bǔ)液原則以最快的速度輸入手邊能夠得到的任何液體，可在10~30分鐘內(nèi)輸入液體2000mL甚至更多，使循環(huán)得到改善、組織灌注增加。“給半量，看反應(yīng)”。將估計(jì)輸液量的一半在短時(shí)間內(nèi)輸入，觀看患者的反應(yīng)，若反應(yīng)較好，可將另一半減速持續(xù)滴入；如果反應(yīng)較差，則另一半仍繼續(xù)快速輸入，然后再根據(jù)情況考慮輸入的量及速度先鹽后糖，先晶后膠。（糖的量要嚴(yán)格掌握，主要補(bǔ)充當(dāng)日量）晶膠比例為3~4：1，血壓不易維持穩(wěn)定時(shí)，可增加膠體的量2/8/2023輸血科43大量輸血注意事項(xiàng)一代謝性酸中毒---大出血造成的持續(xù)低灌注是細(xì)胞能量代謝由有氧轉(zhuǎn)為乏氧，體內(nèi)乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。有報(bào)道，嚴(yán)重外傷患者酸中毒的糾正時(shí)間與其生存率密切相關(guān)，24h內(nèi)糾正者100%存活，而超過48h糾正者僅有14%能夠存活。2/8/2023輸血科44大量輸血注意事項(xiàng)二低體溫---由于失血、復(fù)蘇時(shí)大量液體及庫存血液的輸入、外傷體腔暴露、缺氧能量代謝緩慢等原因熱量丟失、產(chǎn)熱不足，造成低體溫，極易被醫(yī)務(wù)人員忽視，低體溫可引起：Hb釋放氧的能力下降，組織內(nèi)釋氧減少，加重酸中毒心律失常，心搏減弱、外周血管阻力增高影響血小板功能，當(dāng)機(jī)體深部溫度低于35℃時(shí)，即使凝血因子及血小板數(shù)量正常，也常出現(xiàn)凝血障礙，低體溫可影響血小板及凝血酶的活性低血鈣（低溫時(shí)肝臟不能代謝枸櫞酸和枸櫞酸鹽）低體溫程度與死亡率由密切關(guān)系，中心體溫由34℃降至32℃時(shí)，死亡率從40%升至幾乎100%糾正：加溫液體及血液。水溫不超過37℃，紅細(xì)胞不超過35℃2/8/2023輸血科45大量輸血注意事項(xiàng)三凝血病---大出血引起的血小板和凝血因子丟失，低體溫和酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低，大量輸液輸血后引起的血液不凝現(xiàn)象血小板減少癥---大量輸血后可引起稀釋性血小板減少。當(dāng)輸血量達(dá)1、2、3個(gè)血容量時(shí)，自體血剩余量分別為37%、15%和5%；輸液輸血量大于1.5個(gè)血容量時(shí)，可導(dǎo)致稀釋性血小板降低，當(dāng)計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，提示需要輸注血小板。輸同等量復(fù)蘇液對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響差別大，晶體液影響較輕，膠體液有一定影響，輸血的影響是膠體液的2.5倍，造成差別的原因與所輸液體在體內(nèi)分布不同有關(guān)凝血因子異常---大量輸血后可引起稀釋性凝血因子減少，比稀釋性血小板減少發(fā)生率低。因?yàn)槟蜃铀竭_(dá)正常值的25%時(shí)即可止血，而血小板要達(dá)正常值的50%以上才能止血。凝血因子減少可輸FFP，若發(fā)生DIC需要輸AHF2/8/2023輸血科46凝血病時(shí)的表現(xiàn)表現(xiàn)---出血時(shí)間（BT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長，甚至發(fā)生DICBrohi2003年報(bào)道伴有凝血病的重癥外傷患者死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無凝血病者（46.0%與10.9%，P﹤0.001）Como2004年報(bào)道伊拉克戰(zhàn)爭期間，提克里特美國陸軍醫(yī)院收治的734名傷兵輸血量在0~4U紅細(xì)胞者，其中PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）在入院時(shí)多正常，死亡率約0.6%；在巴格達(dá)243例傷病員大量輸血（大于10U紅細(xì)胞）者，入院時(shí)INR﹥1.5或Plt降低者，死亡率約30%；而INR﹤1.5者死亡率約5%2/8/2023輸血科47嚴(yán)重創(chuàng)傷致命三聯(lián)征：低體溫、酸中毒、凝血病低體溫酸中毒凝血病三者相互促進(jìn)，增加搶救困難，增加死亡率?。?！2/8/2023輸血科48大量輸血注意事項(xiàng)四新鮮血的比例占50%---即10天內(nèi)CPDA血液。因?yàn)?，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）不斷減少的血輸入體內(nèi)，在循環(huán)中需3-24h才能完全恢復(fù)其攜氧能力，若在大量輸血時(shí)輸入的陳舊血液太多，會(huì)影響輸血效果。2/8/2023輸血科49

失血量癥狀失血量500ml，占血容量10%無癥狀失血量1000ml，占血容量20%安靜時(shí)無癥狀,運(yùn)動(dòng)后有癥狀失血量1500ml，占血容量30%臥位時(shí)少癥狀,體位性低血壓失血量2000ml，占血容量40%安靜時(shí)中心靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量50%重休克可導(dǎo)致死亡

大出血根據(jù)癥狀和體征估計(jì)失血量2/8/2023輸血科50具體輸用方法

失血量方法失血量小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血

---懸浮紅細(xì)胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%