醫(yī)療和護(hù)理文件記錄課件

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

教學(xué)目標(biāo)1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。

醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報告等患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等。

為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線的繪制方法詳見第六章。

34℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計量單位內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓記錄方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量大便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。體重以kg計算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字34℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量

醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名

醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03p.os.o.s臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時間（無關(guān)的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。

長期醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長期醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在臨時治療欄內(nèi)記錄一次

重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應(yīng)進(jìn)行整理即在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。

藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性藍(lán)色（—）表示陰性分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)。記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時間和全名附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

出、執(zhí)行與抄寫過程中均

使用了電子計算機(jī)，因各

醫(yī)院使用的軟件不同，故

使用方法從略。

治療記錄

用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應(yīng)注意用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫病室交班報告

病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護(hù)士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計劃的進(jìn)行書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫順序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

根據(jù)下列順序再按床號順序書寫離開病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識書寫內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應(yīng)報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。書寫內(nèi)容…3

已手術(shù)的患者

報告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。

書寫內(nèi)容…4

準(zhǔn)備手術(shù)的患者

報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。書寫內(nèi)容…5

產(chǎn)婦

產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。書寫內(nèi)容…6

危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。書寫內(nèi)容…7

病情有突然變化的患者

報告病情變化情況