醫(yī)藥衛(wèi)生SCEA運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究

CSEA1如何有效地控制分娩時(shí)的疼痛，一直是一個(gè)重要的健康和社會(huì)問題！

第1頁/共80頁第一頁，共81頁。CSEA2前言中國是一個(gè)人口大國，又是實(shí)行計(jì)劃生育的國家，獨(dú)生子女是寶貝。因此如何提高母嬰安全，減輕產(chǎn)婦痛苦是一個(gè)非常重要的課題。第2頁/共80頁第二頁，共81頁。CSEA3分娩疼痛的調(diào)查Bonica在35個(gè)國家，121個(gè)產(chǎn)科中心對(duì)2700例孕婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：15%孕婦有輕微的疼痛或無疼痛；35%孕婦有中度疼痛；30%孕婦有劇痛；20%孕婦有非常劇烈的疼痛；分娩痛是絕大多數(shù)產(chǎn)婦難于接受的！第3頁/共80頁第三頁，共81頁。CSEA4本研究分兩部分

一、腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛中腰麻劑量的探討；二、腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察。第4頁/共80頁第四頁，共81頁。CSEA5第一部分腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛中腰麻劑量的探討

第5頁/共80頁第五頁，共81頁。CSEA6目的研究不同劑量的腰麻藥在CSEA(CombinedSpinalEpiduralAnalgesia)分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)產(chǎn)婦的影響，以便選擇合適的劑量。第6頁/共80頁第六頁，共81頁。CSEA7一般資料按入院先后，選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，頭位、單胎，無產(chǎn)科并發(fā)癥的足月初產(chǎn)婦60例，分成2組，每組30例。進(jìn)入活躍期（宮口開至3~4cm）后開放上肢靜脈。第7頁/共80頁第七頁，共81頁。CSEA8方法待宮口開至3~4cm時(shí)，于右側(cè)臥位下取L2~3間隙行硬膜外穿刺，成功后，通過硬膜外穿刺針將25G腰麻針（B-D公司產(chǎn)）行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，L2/3CSEA聯(lián)合穿刺成功后，A組：蛛網(wǎng)膜下腔注入0.25%布比卡因1ml+2.5μg芬太尼1ml共計(jì)2ml；B組：蛛網(wǎng)膜下腔注入0.17%布比卡因1ml+2.5μg芬太尼1ml共計(jì)2ml；隨后拔除腰麻針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm。第8頁/共80頁第八頁，共81頁。CSEA9腰麻液的配置方法芬太尼：0.1mg芬太尼2ml用注射用水稀釋到10ml，取1ml再稀釋到4ml，取1ml。布比卡因：A組：0.75%布比卡因1ml稀釋到3ml，取1mlB組：0.5%布比卡因1ml稀釋到3ml，取1ml腰麻液為輕比重液。第9頁/共80頁第九頁，共81頁。CSEA10操作完成后，改平臥位，產(chǎn)床頭高腳低15o，穿刺失敗排除研究范圍。腰麻作用消失后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2μg芬太尼），每次7~10ml。第10頁/共80頁第十頁，共81頁。CSEA11觀察項(xiàng)目進(jìn)入活躍期后常規(guī)開放靜脈，連接美國產(chǎn)HP78352C多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、和心電圖（ECG）；并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。第11頁/共80頁第十一頁，共81頁。CSEA12疼痛程度采用“視覺模擬疼痛評(píng)分法”（VAS）分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后3分鐘、5分鐘、10分鐘、15分鐘、30分鐘，以后每隔30分鐘直至宮口開全時(shí)予以評(píng)定，以0~10分計(jì)。第12頁/共80頁第十二頁，共81頁。CSEA13下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)1分=完全阻滯，不能屈曲踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；2分=接近完全阻滯，僅能屈曲踝關(guān)節(jié)；3分=部分阻滯，僅能屈曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)；4分=可察覺的髖關(guān)節(jié)屈曲功能功能減弱；介于3分和5分之間；5分=仰臥時(shí)髖關(guān)節(jié)可完全屈曲；6分=站立時(shí)膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。第13頁/共80頁第十三頁，共81頁。CSEA14產(chǎn)程監(jiān)測(cè)觀察兩組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間及胎兒出生后1、5分鐘的Apgar評(píng)分?；钴S期：宮口開至3~4cm到宮口開全；第二產(chǎn)程：宮口開全到胎兒娩出；第三產(chǎn)程：胎兒娩出到胎盤娩出。第14頁/共80頁第十四頁，共81頁。CSEA15胎兒及產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率；記錄產(chǎn)婦的分娩方式（順產(chǎn)、側(cè)切、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）；催產(chǎn)素應(yīng)用情況；觀察兩組產(chǎn)婦分娩期間的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、搔癢、術(shù)后頭痛等）。

第15頁/共80頁第十五頁，共81頁。CSEA16統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)資料采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，依據(jù)資料特點(diǎn)分別采用X2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)法；P<0.05為差異有顯著性。第16頁/共80頁第十六頁，共81頁。CSEA17結(jié)果第17頁/共80頁第十七頁，共81頁。CSEA18兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕期均相似，無組間差別。A組阻滯平面T7高于B組T10有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;第18頁/共80頁第十八頁，共81頁。CSEA19

阻滯平面及鎮(zhèn)痛時(shí)間分組阻滯平面腰麻起效時(shí)間腰麻持續(xù)時(shí)間（min)(min)A（n=30）T7.2±3.12.0±0.6150.36±38.84B（n=30）T9.8±1.3*2.5±0.8146.65±32.54*與A組比較P<0.05第19頁/共80頁第十九頁，共81頁。CSEA20血壓變化鎮(zhèn)痛后30分鐘內(nèi)，兩組產(chǎn)婦收縮壓都有下降的趨勢(shì)：A組下降明顯，與基礎(chǔ)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；B組與基礎(chǔ)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；同一時(shí)點(diǎn)兩組間無差異（P>0.05）；30分鐘后，兩組產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度均平穩(wěn)，產(chǎn)程中未出現(xiàn)明顯變化。第20頁/共80頁第二十頁，共81頁。CSEA21鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦均感重度疼痛，VAS評(píng)分為9~10分；給予鎮(zhèn)痛后，VAS評(píng)分逐漸降低，5分鐘VAS評(píng)分降到0分，兩組比較差異不顯著（P>0.05）；B組腰麻鎮(zhèn)痛時(shí)間146分鐘與A組150分鐘比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。第21頁/共80頁第二十一頁，共81頁。CSEA22運(yùn)動(dòng)功能B組29例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，1例評(píng)4分；

A組15例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為4分，9例評(píng)3分，6例評(píng)5分，平均3.9分與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。（因鎮(zhèn)痛期間無法下地評(píng)分，因此進(jìn)入活躍期后各組評(píng)分最高為5分）。第22頁/共80頁第二十二頁，共81頁。CSEA23產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分活躍期產(chǎn)程：A組140分鐘和B組142分鐘相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；第二產(chǎn)程A組65分鐘和B組60分鐘比較有延長的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組第三產(chǎn)程無差別（P>0.05）；兩組對(duì)新生兒無影響，1分鐘、5分鐘新生兒Apgar評(píng)分及剖宮產(chǎn)率差別均不顯著（P>0.05）。第23頁/共80頁第二十三頁，共81頁。CSEA24分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況A組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率20（66.7%）與B組25（83.3%）比較有降低的趨勢(shì)；器械助產(chǎn)率A組7（23.3%）與B組3（10%）比較有增多的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率無差異（P>0.05）。第24頁/共80頁第二十四頁，共81頁。CSEA25不良反應(yīng)A組惡心、嘔吐發(fā)生率10/30（33.3%）、9/30（30%）高于B組0%、0%；兩組各有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚搔癢，未經(jīng)特殊處理，隨麻醉作用消失而自愈；沒有術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。第25頁/共80頁第二十五頁，共81頁。CSEA26討論由鎮(zhèn)痛評(píng)分表看出，兩種劑量的CSEA分娩鎮(zhèn)痛都取得了良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。這些資料說明腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)。第26頁/共80頁第二十六頁，共81頁。CSEA27據(jù)邢玉英等報(bào)道隨著蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥劑量的增加，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯逐漸加深；本研究也說明了這一點(diǎn)。第27頁/共80頁第二十七頁，共81頁。CSEA28麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，要在短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)調(diào)節(jié)和控制麻醉平面達(dá)到需要的范圍。這不僅關(guān)系到麻醉成敗，且與產(chǎn)婦及嬰兒安全密切相關(guān)，是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作中最重要的環(huán)節(jié)。第28頁/共80頁第二十八頁，共81頁。CSEA29影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面調(diào)節(jié)的因素很多，如穿刺間隙的高低，病人體位，病個(gè)身長，麻醉藥本身的性能、劑量、濃度、容量和比重，以及注藥速度，針尖斜口方向等。如果穿刺間隙，病人體位（本試驗(yàn)頭高腳低15o），藥物容量，注藥速度，針尖斜口方向已確定，那么，麻醉藥的劑量和濃度就成為影響麻醉平面的重要因素。第29頁/共80頁第二十九頁，共81頁。CSEA30本研究比較布比卡因不同腰麻劑量的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。A組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯重于B組，B組在沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況下，與A組的鎮(zhèn)痛起效、維持時(shí)間相似（無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），鎮(zhèn)痛期間的VAS評(píng)分亦無顯著性差異，說明B組在不增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況下能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。第30頁/共80頁第三十頁，共81頁。CSEA31A組、B組阻滯平面分別為T7，T10，A組血壓下降明顯，與B組比較有顯著性差異。這類血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降，加之血流淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成。血壓下降的程度主要取決于阻滯平面的高低。但也與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等病情密切相關(guān)。腰麻前經(jīng)靜脈補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予升壓藥有一定的效果。第31頁/共80頁第三十一頁，共81頁。CSEA32A組惡心、嘔吐發(fā)生率50%、40%明顯高于B組。引起惡心、嘔吐的誘因有二：1、血壓驟降，興奮嘔吐中樞；2、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加。因此減少腰麻劑量，控制麻醉平面是減少惡心、嘔吐發(fā)生率的重要方法。第32頁/共80頁第三十二頁，共81頁。CSEA33結(jié)論A組和B組起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、都是行之有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，但B組對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，麻醉平面易于調(diào)控，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，惡心、嘔吐發(fā)生率低，更具有優(yōu)越性。CSEA分娩鎮(zhèn)痛中，腰麻藥選用1.7mg布比卡因更合適。第33頁/共80頁第三十三頁，共81頁。CSEA34第二部分腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

第34頁/共80頁第三十四頁，共81頁。CSEA35目的研究腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CombinedSpinalEpiduralAnalgesiaCSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及產(chǎn)婦的應(yīng)激和泌乳情況。第35頁/共80頁第三十五頁，共81頁。CSEA36一般資料按入院先后，病人自愿，選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，頭位、單胎，無產(chǎn)科并發(fā)癥的足月初產(chǎn)婦90例，分成3組，每組30例，進(jìn)入活躍期（宮口開至3~4cm）后開放上肢靜脈。第36頁/共80頁第三十六頁，共81頁。CSEA37分組C組為對(duì)照組，未作任何鎮(zhèn)痛；CEA組為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組；

CSEA組為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛組。第37頁/共80頁第三十七頁，共81頁。CSEA38方法待宮口開至3~4cm時(shí)，C組自然分娩。CEA組經(jīng)L2~3行硬膜外穿刺，成功后注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2μg芬太尼）行硬膜外鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)量為5ml，維持量為每次7~10ml。第38頁/共80頁第三十八頁，共81頁。CSEA39CSEA組于右側(cè)臥位下取L2~3間隙行聯(lián)合穿刺，成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入芬太尼2.5μg、0.17%布比卡因1.7mg的輕比重混合液共2ml，操作同第一部分。第39頁/共80頁第三十九頁，共81頁。CSEA40改平臥位，調(diào)節(jié)麻醉上界平面為T10±1（穿刺失敗排除研究范圍）。腰麻作用消失后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2μg芬太尼），每次7~10ml。第40頁/共80頁第四十頁，共81頁。CSEA41并按入院先后，選取C、CEA、CSEA三組產(chǎn)婦各10例，并于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘、第一產(chǎn)程結(jié)束三點(diǎn)采取產(chǎn)婦肘靜脈血3ml，用放免法檢測(cè)產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇濃度，分別于鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程結(jié)束、產(chǎn)后24小時(shí)采取產(chǎn)婦肘靜脈血3ml，用放免法檢測(cè)產(chǎn)婦催乳素（PRL）水平，同時(shí)觀察相應(yīng)產(chǎn)婦的泌乳時(shí)間。第41頁/共80頁第四十一頁，共81頁。CSEA42常規(guī)監(jiān)測(cè)

疼痛評(píng)分

下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)

胎兒及產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第42頁/共80頁第四十二頁，共81頁。CSEA43結(jié)果第43頁/共80頁第四十三頁，共81頁。CSEA44三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕期均相似，無組間差別。觀察組產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度鎮(zhèn)痛前后均平穩(wěn)，產(chǎn)程中未出現(xiàn)明顯變化，鎮(zhèn)痛前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第44頁/共80頁第四十四頁，共81頁。CSEA45鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛前三組產(chǎn)婦均感重度疼痛，VAS評(píng)分為9~10分；給予鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分逐漸降低，但CSEA組評(píng)分下降更明顯，且鎮(zhèn)痛后30分鐘內(nèi)，同一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分CSEA組明顯低于CEA組，兩組比較差異顯著（P<0.05）；30分鐘后，兩組VAS評(píng)分逐漸接近，差異不顯著（P>0.05）；但鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)都具有顯著的差異（P<0.05）。第45頁/共80頁第四十五頁，共81頁。CSEA46圖1：鎮(zhèn)痛評(píng)分趨勢(shì)圖第46頁/共80頁第四十六頁，共81頁。CSEA47運(yùn)動(dòng)功能CEA組30例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，CSEA組29例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，1例評(píng)4分，與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。（因鎮(zhèn)痛期間無法下地評(píng)分，因此進(jìn)入活躍期后各組評(píng)分最高為5分）。第47頁/共80頁第四十七頁，共81頁。CSEA48產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分活躍期CSEA組142分鐘和CEA組153分鐘短于對(duì)照組191分鐘，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；CSEA組142分鐘和CEA組153分鐘比較有縮短的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；第二、第三產(chǎn)程差別不顯著。第48頁/共80頁第四十八頁，共81頁。CSEA49分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率、側(cè)切、器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率無差異（P>0.05）。第49頁/共80頁第四十九頁，共81頁。CSEA50

鎮(zhèn)痛時(shí)間及用藥情況分組腰麻持續(xù)時(shí)間硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間羅哌卡因用量芬太尼用量（min)(min)(mg)(μg)CEA244.25±45.3636.25±7.2458.84±18.36CESA146.65±32.5454.45±23.57*10.75±3.82*17.20±5.36*與CEA組比較*P<0.05第50頁/共80頁第五十頁，共81頁。CSEA51血清皮質(zhì)醇的變化三組血清皮質(zhì)醇的濃度呈逐步上升趨勢(shì)；鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛后與鎮(zhèn)痛前比較血清皮質(zhì)醇含量變化不顯著（P>0.05）；對(duì)照組：皮質(zhì)醇含量增加，較鎮(zhèn)痛前有顯著性差異（P<0.05）；鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛組皮質(zhì)醇含量與對(duì)照組比較差別顯著（P<0.05）。第51頁/共80頁第五十一頁，共81頁。CSEA52圖2：三組血清皮質(zhì)醇的變化（x±s）nmol/L

第52頁/共80頁第五十二頁，共81頁。CSEA53三組產(chǎn)婦血清PRL含量比較三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程結(jié)束、產(chǎn)后24小時(shí)PRL含量比產(chǎn)前均有顯著性增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；但三組間同一時(shí)點(diǎn)差異不顯（P>0.05）；三組泌乳始動(dòng)時(shí)間差異無顯著性（P>0.05）。第53頁/共80頁第五十三頁，共81頁。CSEA54圖3：三組血清催乳素（PRL）含量（x±s）μg/L第54頁/共80頁第五十四頁，共81頁。CSEA55不良反應(yīng)CEA組和CSEA組各有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚搔癢，未經(jīng)特殊處理，隨麻醉作用消失而自愈；沒有術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生；也未見血壓下降、惡心嘔吐等其他并發(fā)癥。第55頁/共80頁第五十五頁，共81頁。CSEA56討論據(jù)調(diào)查，分娩痛是絕大多數(shù)產(chǎn)婦難于接受的。分娩過程中的疼痛可引起產(chǎn)婦情緒緊張，焦慮以及對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。而且，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒也有很大益處，因此分娩鎮(zhèn)痛十分必要。第56頁/共80頁第五十六頁，共81頁。CSEA57理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特征：①對(duì)母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。目前椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是最為有效且不良反應(yīng)較少的方法。第57頁/共80頁第五十七頁，共81頁。CSEA58椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛確實(shí)、作用持續(xù)、可控性好，無全身麻醉所致的嗜睡、神志改變、低氧及高二氧化碳血癥、誤吸等副作用及并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)；另外，降低子宮、胎兒的藥物濃度，減少血漿兒茶酚胺濃度，提高子宮胎盤灌注，同時(shí)亦改善產(chǎn)婦通氣。第58頁/共80頁第五十八頁，共81頁。CSEA59椎管內(nèi)阻滯包括：①硬膜外鎮(zhèn)痛或經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛PCEA；②蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛CSEA或CSEA后PCEA。第59頁/共80頁第五十九頁，共81頁。CSEA60由鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS)表可以看出鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明兩種方法鎮(zhèn)痛效果確切，但CSEA組起效時(shí)間明顯快于CEA組，且同一時(shí)間CSEA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CEA組（P<0.05）。第60頁/共80頁第六十頁，共81頁。CSEA61這些資料說明：CSEA具有起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，避免了單純硬膜外阻滯起效慢與鎮(zhèn)痛不全的不足。第61頁/共80頁第六十一頁，共81頁。CSEA62由于所有局麻藥的PH值均基本與人體相符，具有脂溶性強(qiáng)，分子量小的特點(diǎn)，故容易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，包括心臟毒性，呼吸抑制等；或通過影響母體的血液動(dòng)力學(xué)從而改變子宮胎盤的血流灌注，對(duì)胎兒產(chǎn)生間接影響，其影響程度與局麻藥的劑量密切相關(guān)。第62頁/共80頁第六十二頁，共81頁。CSEA63

本研究中，CSEA組局麻藥用量36mg明顯少于CEA組10mg，故采用CSEA技術(shù)較單純應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛更具安全性。第63頁/共80頁第六十三頁，共81頁。CSEA64觀察組活躍期時(shí)間明顯比對(duì)照組短這是由于鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等放松，因而宮頸擴(kuò)張加速，促使活躍期縮短，同時(shí)由于疼痛消失，大腦解除了緊張狀態(tài)，產(chǎn)婦得到充分休息，也使產(chǎn)程進(jìn)展順利，另外廣泛地應(yīng)用催產(chǎn)素（80%）也起到縮短產(chǎn)程的作用。第64頁/共80頁第六十四頁，共81頁。CSEA65第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間三組間無顯著差異，表明該方法不延長第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間。三組新生兒出生后1、5分鐘Apgar評(píng)分也顯示該方法對(duì)新生兒無不良影響。第65頁/共80頁第六十五頁，共81頁。CSEA66三組產(chǎn)婦的分娩方式和催產(chǎn)素使用情況相同，表明該方法不增加剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。兩鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛期間的BP、HR和SPO2與鎮(zhèn)痛前相仿，表明CSEA對(duì)產(chǎn)婦無不良影響。第66頁/共80頁第六十六頁，共81頁。CSEA67椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可縮短活躍期產(chǎn)程時(shí)間，但可能延長第二產(chǎn)程，增加器械助產(chǎn)率。本研究CSEA組器械助產(chǎn)率3/30（10%），CEA組4/30（13%）與對(duì)照組3/30（10%）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），剖宮產(chǎn)率三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CSEA組6.7%，CEA組10%低于我院3-6月份48.3%的剖宮產(chǎn)率，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是否降低剖宮產(chǎn)率，提高器械助產(chǎn)率，因?yàn)檠芯拷M病例少，病例選擇無可比性，尚難得出明確結(jié)論。第67頁/共80頁第六十七頁，共81頁。CSEA68本研究觀察到非鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦（C組）的皮質(zhì)醇濃度較鎮(zhèn)痛組（CSEA組、CEA組）鎮(zhèn)痛后明顯增高（P<0.05）;鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后，皮質(zhì)醇變化不明顯，說明鎮(zhèn)痛組有效減輕分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，減少產(chǎn)痛，增加了分娩的順應(yīng)性。第68頁/共80頁第六十八頁，共81頁。CSEA69Kehlet認(rèn)為，盆腔及下肢手術(shù)中，區(qū)域麻醉能有效地抑制創(chuàng)傷區(qū)域的傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，從而抑制了ACTH，皮質(zhì)醇的釋放增多。本研究分娩鎮(zhèn)痛組各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，與Kehlet結(jié)論相符。第69頁/共80頁第六十九頁，共81頁。CSEA70母乳是嬰兒最理想的天然食品，產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進(jìn)與保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。乳汁的產(chǎn)生與分泌是受內(nèi)分泌、生理、環(huán)境及遺傳等諸多因素影響的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程，其中血清PRL的濃度對(duì)乳汁分泌起決定作用。第70頁/共80頁第七十頁，共81頁。CSEA71PRL分泌的調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，下丘腦產(chǎn)生的催乳素抑制因子（PIF，可能是多巴胺）經(jīng)門靜脈循環(huán)到達(dá)垂體前葉，在該處抑制乳素細(xì)胞過多地生成PRL；另一方面，PRF（催乳素釋放激素）則可促進(jìn)PRL生成。當(dāng)胎盤娩出后，PIF暫時(shí)停止釋放而PRL呈現(xiàn)噴射狀釋放，因而產(chǎn)生PRL釋放高峰。第71頁/共80頁第七十一頁，共81頁。CSEA72當(dāng)胎盤娩出后，PRL出現(xiàn)分泌高峰，成為初乳分泌的生理基礎(chǔ)，而產(chǎn)后24小時(shí)，產(chǎn)婦血清PRL濃度與產(chǎn)婦的乳汁分泌呈正相關(guān)。在本研究中，對(duì)照組和鎮(zhèn)痛組均于胎盤娩出后出現(xiàn)分泌峰值，而產(chǎn)后24小時(shí)，PRL仍維持高于產(chǎn)前的水平，但三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間無差別相一致。第72頁/共80頁第七十二頁，共81頁。CSEA73腰麻最常見的并發(fā)癥是頭痛、血壓下降、惡心、嘔吐。因本研究選用B-D公司產(chǎn)DuasafeTray25G腰穿針，減少了對(duì)蛛網(wǎng)膜的損傷，腦脊液外漏減少，因此，發(fā)生產(chǎn)后頭痛的幾率大大降低，本研究中未出現(xiàn)產(chǎn)后頭痛的情況。第73頁/共80頁第七十三頁，共81頁。CSEA74因本研究組鎮(zhèn)痛前都建立了通暢的靜脈通道，麻醉平面控制在T10以下，因此對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，惡心、嘔吐的發(fā)生率也低。鎮(zhèn)痛組分別出現(xiàn)1例皮膚搔癢，與椎管內(nèi)應(yīng)用芬太尼有關(guān)，但發(fā)