側(cè)隱窩處理在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用課件

側(cè)隱窩處理在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用ppt課件第一頁，共四十頁。腰椎間盤突出癥(lumberdischerniationLDH)是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起下肢坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等一系列臨床癥狀和體征的綜合征，是骨科常見病[1]，復(fù)發(fā)率高。[1].吳在德，吳肇汗．外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：876.概述第二頁，共四十頁。約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)腰4-5、腰5-骶1多見20～50歲左右的青壯年[2],男＞女發(fā)病機理目前有四種學(xué)說，即機械壓迫學(xué)說、神經(jīng)血供障礙學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說和自身免疫學(xué)說[3][2].曹建忠,劉國平,陳湘鄂等.老年骨關(guān)節(jié)疾病學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2000:56,63.[3].胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學(xué)[M]．4版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2042－4052．第三頁，共四十頁。椎體間連接：

椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核）

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶）

肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）解剖第四頁，共四十頁。側(cè)隱窩（Lateralrecess）：即側(cè)椎管，主要存在于三葉形椎管；前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面。內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)上關(guān)節(jié)突的增生退變、傾斜或內(nèi)聚是引起側(cè)隱窩狹窄的主要骨性致壓因素。側(cè)隱窩第五頁，共四十頁。側(cè)隱窩的有無及深淺，與椎管的解剖學(xué)形態(tài)有關(guān)腰1椎孔以卵圓形為主，側(cè)隱窩較少見腰2－3椎孔以三角形為主，部分可見側(cè)隱窩腰4－5椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩第六頁，共四十頁。脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）腰部板滯，運動功能障礙臨床表現(xiàn)第七頁，共四十頁。腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

第八頁，共四十頁。腰3神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:腰4神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:第九頁，共四十頁。腰5神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:骶1神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:第十頁，共四十頁。直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）痛臨床檢查第十一頁，共四十頁。屈頸試驗（＋）痛第十二頁，共四十頁。挺腹試驗（＋）痛第十三頁，共四十頁。下肢后伸試驗（＋）痛第十四頁，共四十頁。X線片椎間隙變窄、椎間盤退行性改變；終板骨贅形成、硬化；關(guān)節(jié)突肥大、骨贅形成；神經(jīng)孔狹窄；腰椎前凸丟失；腰椎不穩(wěn)或滑移；脊柱側(cè)彎等影像表現(xiàn)第十五頁，共四十頁。CT腰椎骨性退變增生，上下關(guān)節(jié)突的增生和肥大黃韌帶增厚、骨化及結(jié)構(gòu)重疊，壓迫脊神經(jīng)等也能顯示。椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出第十六頁，共四十頁。MRI黃韌帶增厚脊髓及神經(jīng)根受壓椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間盤突出第十七頁，共四十頁。椎間盤突出癥的三“一致”診斷（1）側(cè)邊一致（2）水平一致 偏側(cè)型突出壓迫下一位神經(jīng)根； 極外側(cè)型突出壓迫同序數(shù)神經(jīng)根； 中央型突出壓迫下二位神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)；（3）程度一致第十八頁，共四十頁。目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物治療第十九頁，共四十頁。方法：臥床休息

減輕椎間盤的壓力及神經(jīng)根的刺激，不忘主動的做雙下肢屈伸活動牽引療法

緩解腰背肌的痙攣，解除腰后關(guān)節(jié)的載荷，減輕對椎間盤的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，促進炎癥的消退手法治療

解除肌肉痙攣，矯正小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整椎問盤和神經(jīng)根的位置關(guān)系藥物注射療法痛點注射、硬膜外腔注射、神經(jīng)根封閉手術(shù)射頻消融、椎間孔鏡、減壓固定等第二十頁，共四十頁。側(cè)隱窩射頻針刀松解并阻滯用射頻針刀經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙,將藥物（得寶松+生理鹽水+腺苷鈷胺+利多卡因）注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，并松解突出椎間盤或增生的黃韌帶。第二十一頁，共四十頁。射頻針刀射頻針刀是在傳統(tǒng)射頻針的基礎(chǔ)上，對遠端的外型與功能上進行改進。將原先的裸露在針體前端的針尖改裝成弧形刀口，余針體依然被絕緣體包裹。22第二十二頁，共四十頁。射頻針刀融合針刀的松解、射頻的熱凝兩種作用。在松解的同時給予射頻治療，使機體內(nèi)的組織力學(xué)平衡系統(tǒng)得到恢復(fù)，又可以消除局部的無菌炎癥反應(yīng)，并可以調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)。同時其“針”的特性，在松解、射頻的同時直接給予藥物注射，減少多次定位、穿刺的弊端。第二十三頁，共四十頁。一是必須用骨窗位來測量；二是測量層面必須是完整的椎體層面，即顯示出椎弓根的層面。操作步驟閱片第二十四頁，共四十頁。兩棘突之間中點做一橫線，在棘突下緣旁開0.5cm左右做一縱線，兩線的交點即為穿刺進針點即小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣徑路或椎板外切跡徑路定位第二十五頁，共四十頁。注射針尖找到關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并突破黃韌帶，回抽確定無血及腦脊液，緩慢注入局麻藥。局部麻醉第二十六頁，共四十頁。射頻針刀進針達椎板后，查找上下椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣；順關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緩慢切割黃韌帶，至上下骨性椎板，約0.4*0.8cm范圍。可有明顯的切割致密組織感及脫空感，手感針尖突破黃韌帶即停止繼續(xù)進針以免損傷神經(jīng)根。射頻針刀松解第二十七頁，共四十頁。連續(xù)射頻毀損、脈沖射頻調(diào)整電刺激探路：2Hz>1V神經(jīng)區(qū)肌搐，找最強點并漸↓電壓定位：2Hz/50Hz頻率0.7V—0.5V脈沖射頻：頻率Hz/脈寬20ms

輸出：針尖38—42Ｃ或電壓20－56V治療時間2－6分鐘脈沖射頻調(diào)控第二十八頁，共四十頁。神阻滯液：得寶松+生理鹽水+腺苷鈷胺+利多卡因神經(jīng)阻滯第二十九頁，共四十頁。出針后壓迫止血3~5分鐘，改仰臥位，行患肢直腿抬高及踝背伸加強運動十?dāng)?shù)次以牽拉松解神經(jīng)根。術(shù)后患者臥床休息半小時，觀察無明顯不適后離院。建議患者施術(shù)后盡量臥床休息并指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉和下肢直腿抬高鍛煉。每周一次，2-3次為一療程。術(shù)畢第三十頁，共四十頁。

2014年始我院骨病一科開創(chuàng)側(cè)隱窩射頻針刀松解并神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥，取得非常滿意療效，現(xiàn)報道如下。研究報告第三十一頁，共四十頁。本組90例，年齡21～84歲，男43例，女24例；病程最長26年，最短7天。全部病例均攝腰椎正側(cè)位片+CT或MRI檢查確診。且均為下腰椎階段突出，其中L4～5節(jié)段41例，L5～S1節(jié)段49例。11例合并腰4或腰5椎體I～II°滑移。一般資料第三十二頁，共四十頁。對照組試驗組側(cè)隱窩射頻針刀并神經(jīng)阻滯骶管注射并小針刀松解單盲隨機兩組均每周一次，兩次為一療程研究方法第三十三頁，共四十頁。參照VAS法及《中醫(yī)病證診斷療效標準》顯效：腰腿痛顯著減輕，直腿抬高70°以上，鎮(zhèn)痛評分>60％；有效：腰腿痛減輕，腰部活動改善，直腿抬高30°～70°，鎮(zhèn)痛評分在30％～60％；無效：疼痛減輕不明顯，直腿抬高小于30°，鎮(zhèn)痛評分<30％療效評價第三十四頁，共四十頁。兩組治療后臨床評價療效比較〔n(%）〕組別顯效/例（%）有效/例（%）無效/例（%）總有效/例（%）治療組30（66.7）12（26.7）3（6.7）42（93.3）*對照組24（53.3）13（28.9）8（17.8）41（82.2）注：與對照組進行X2檢驗比較P*<0.05。療效結(jié)果第三十五頁，共四十頁。兩組六個月后遠程療效比較〔n（%）〕組別顯效/例（%）有效/例（%）無效/例（%）總有效/例（%）***治療組29（64.4）11（24.4）5（11.1）40（88.9）**對照組18（40.0）8（17.9）19（42.2）31（57.8）注：一療程時與六個月后治療組組內(nèi)采用配對t檢驗比較P**>0.05；治療組與對照組進行X2檢驗比較P***<0.05。隨訪結(jié)果第三十六頁，共四十頁。原理TextinhereTextinhere1123456注射藥液對粘連組織的液壓擴張作用；射頻針刀側(cè)隱窩減壓松解為注射藥液進入病變部位打開通道；并調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)。對可能的炎性介質(zhì)進行稀釋并促進其消散、吸收；激素類藥物強大的抗炎作用；甲鈷胺對神經(jīng)組織的修復(fù)作用；主張臥床休息以減輕椎間盤壓力，有利于損傷的黃韌帶、后縱韌帶及纖維環(huán)修復(fù)。強調(diào)后群腰背肌主動鍛煉以恢復(fù)椎間節(jié)段的穩(wěn)定性并促進血循。第三十七頁，共四十頁。并發(fā)癥射頻針刀側(cè)隱窩治療屬于椎管內(nèi)治療。并發(fā)癥椎間隙感染麻藥過敏惡心嘔吐硬膜囊損傷硬膜外血腫神經(jīng)根損傷第三十八頁，共四十頁。禁忌癥合并潰瘍病者慎用激素類藥物。高年體弱者判斷身體狀況慎重考慮是否施術(shù)。合并嚴重糖尿病馬尾損害二便失禁凝血功