心源性卒中的診斷及預(yù)防

心源性卒中的診斷及預(yù)防2023/2/81第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS前言：缺血性卒中的病因?qū)W分型

早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差急性期干預(yù)措施：基本一致二級預(yù)防措施不同本節(jié)只探討診斷和預(yù)防

第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心臟本身栓子脫落、或經(jīng)過心臟的栓子心源性栓子（cardiacsourcesofemboli）導(dǎo)致的心源性腦栓塞（cardioembolism,orCardiogenicBrainEmbolism,CE）。流域性梗死；分水嶺梗死：CO下降，微小栓子

心源性栓子不僅致心源性卒中（含小卒中），也可僅致TIA既往多習(xí)慣將主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞

（主動脈源性腦栓塞，Aortogenicbrainembolism）作為心源性卒中的一部分，CISS將其納入大動脈粥樣硬化性腦梗死范疇

前言：心源性卒中及相關(guān)概念

徐安定,等.心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日診斷率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際發(fā)病率漏診原因：對心源性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識與重視導(dǎo)致心源性卒中的原因眾多，有時不借助于一些特殊的檢查容易被漏診或誤診。最為重要的漏診：陣發(fā)性AF，占10%或更高。診斷依賴于直接發(fā)現(xiàn)心源性栓子栓塞證據(jù)，但更為重要的是依賴于發(fā)現(xiàn)CE的病因（高危因素）的證據(jù)一、心源性卒中的診斷

徐安定,等.心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日

1.1心源性卒中的病因

持續(xù)性或陣發(fā)性房顫/房撲（無論是否有左房血栓或自發(fā)性回聲增強)二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜四周內(nèi)心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

肯定的病因

擴張性心肌??；

射血分?jǐn)?shù)<35%；

心內(nèi)膜炎

心腔內(nèi)腫瘤伴血栓形成的PFO；在腦梗前有DVT或PE的PFO主動脈弓斑塊表面漂浮性血栓

AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.1心源性卒中的病因

PFO合并房間隔瘤伴DVT或PE的PFO(非卒中前)自發(fā)性回聲增強左室心尖運動障礙合并射血分?jǐn)?shù)下降（但>35%)僅病史提示的心肌梗死或心悸合并多發(fā)腦梗死（雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)同時受累）腹部CT/MRI或尸檢發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性栓塞表現(xiàn)（如腎、脾、腸系膜栓塞）或下肢動脈栓塞

AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508

可能的病因單純PFO單純房間隔瘤瓣膜股二尖瓣環(huán)狀鈣化主動脈瓣鈣化左室非心尖運動障礙厚度<4mm的主動脈弓斑塊

可能性較小的病因第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.2心源性卒中的診斷概述

年長嚴(yán)重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動脈分布區(qū)栓塞

①空間多發(fā)(前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死)②時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死,

Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆動脈區(qū)梗死MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461-476歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下之一情況者，應(yīng)考慮心源性卒中可能第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.2心源性卒中的診斷概述

詳細(xì)病史詢問及體查：全身、神經(jīng)系統(tǒng)(含神經(jīng)血管學(xué))結(jié)構(gòu)影像學(xué)尋找支持CE的證據(jù)。神經(jīng)血管學(xué)的完整輔助檢查，腦血管、包括下肢靜脈

各種心臟檢查：心臟結(jié)構(gòu)學(xué)：彩超，高分辨MR，多排CT系統(tǒng)篩查房顫等心律失常證據(jù)，包括各種心電檢查和臨床評分TCD發(fā)泡試驗：協(xié)助PFO診斷臨床評分法確定房顫患者的卒中危險分層。血液學(xué)／基因?qū)W檢查指標(biāo)，協(xié)助確定缺血性卒中/TIA的病因，包括各種CE的病因。徐安定,等.心源性腦梗死的診斷策略,中國神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日類型臨床特點發(fā)作特點治療意義陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)時間＜7天（常＜48h），能自行終止。反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時抗凝和導(dǎo)管消融治療。持續(xù)性房顫（PersistentAF）持續(xù)時間＞7天，非自限性。反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防心律失常藥物治療，或選擇導(dǎo)管消融治療。永久性房顫（PermanentAF）持續(xù)時間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作一旦再決定進行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療時，則永久性房顫患者將被重新診斷為“長期持續(xù)性房顫”。首診房顫（firstdiagnoseslAF）首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作勿需預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重。長期持續(xù)性房顫（Long-StandingPersistentAF）持續(xù)時間＞1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物，電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。二

房顫與卒中／TIA一）、概述：房顫的分類第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日人口老齡化伴隨房顫發(fā)病率增加房顫的流行病學(xué)特征第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日中國：房顫患者患病率隨年齡增長而增加房顫的流行病學(xué)特征第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日Framingham研究(n=5070)房顫：卒中的重要危險因素第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日ROCKET-AF：陣發(fā)性AF和永久性AF患者（OAC）的卒中和死亡風(fēng)險。11548(82%)例永久性AF患者2514(18%)例陣發(fā)性AF患者

事件/100人年

EurHeartJ.2014Sep10.pii:ehu359.陣發(fā)性房顫：也是卒中重要危險因素第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日6563例ACTIVE-A/AVERROES數(shù)據(jù)庫的AF患者（接受阿司匹林治療）

EurHeartJ.2014Sep3.pii:ehu307.[Epubaheadofprint]

永久性AF風(fēng)險更高

＝

陣發(fā)性AF風(fēng)險不高：陣發(fā)性AF也需要OAC！

AF類型

年卒中發(fā)生率

永久性

4.2% 持續(xù)性 3.0%陣發(fā)性 2.1%

校正風(fēng)險：

永久Vs陣發(fā)（1.83P<0.001)

持續(xù)vs陣發(fā)

（1.44P0.02)陣發(fā)性房顫：也是卒中重要危險因素第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷

研究時間地點研究人群研究類型總?cè)藬?shù)合并AF（%）1999-2000日本缺血性卒中與TIA基于醫(yī)院的登記研究1583121.12003-2008加拿大缺血性卒中基于醫(yī)院的登記研究1268617.22001-2007美國卒中基于醫(yī)院的登記研究33386517.5缺血性卒中27498818.22001-2006德國卒中基于醫(yī)院的登記研究6389-10610>20.01993歐洲新發(fā)卒中基于醫(yī)院的登記研究446218.0

1、我國缺血性卒中／TIA合并AF的低診斷現(xiàn)狀1.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2009,18(3):185-189.2.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2000,35(1):183-187.3.2014缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.國外報道缺血性卒中合并AF的比例約20%第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷

PRESS-China數(shù)據(jù)

ThePreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChinaClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781中國大陸卒中合并AF報道遠(yuǎn)較國外報道低

第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日診斷現(xiàn)狀：

卒中合并AFCNSR研究數(shù)據(jù)TheChinaNationalStrokeRegistryforpatientswithacutecerebrovascularevents11.34%17提示：大陸缺血性卒中合并AF（陣發(fā)性）可能存在嚴(yán)重漏診第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日缺血性卒中/TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測薈萃分析

非選擇組：6.2%Stroke.2014;45:520-526

納入32項研究方法：至少12hECG監(jiān)護新發(fā)AF：11.5%第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日缺血性卒中/TIA發(fā)作后新發(fā)AF檢測薈萃分析

選擇組：13.4%Stroke.2014;45:520-526

第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日Neurology.2014Feb25;82(8):716-24Stroke.2014Nov;45(11):3343-512014年ANN及ASA新指南2014年中國專家共識

中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.國內(nèi)外最新指南／共識一致強調(diào)

缺血性卒中／TIA合并AF的檢出第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日缺血性卒中／TIA患者就診時首先應(yīng)仔細(xì)病史詢問，初步確定患者有無陣發(fā)性心悸病史，每次體查應(yīng)常規(guī)進行心律檢查，以幫助發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。常規(guī)的病史詢問及體格檢查臨床操作簡單，可判斷出部分心律失?；颊?，但難以辨別心律失常種類，極容易漏診陣發(fā)性AF患者。2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法

A、病史詢問及體格檢查中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷

第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日常規(guī)ECG&連續(xù)心電監(jiān)護歐美指南將12導(dǎo)聯(lián)ECG、連續(xù)心電監(jiān)護作為I，A級推薦常規(guī)12導(dǎo)ECG：檢測時間短，對陣發(fā)性AF診斷價值有限。連續(xù)心電監(jiān)護：可提高對陣發(fā)性AF的診斷率，但限制因素重視程度、系統(tǒng)培訓(xùn)，自動AF識別和報警系統(tǒng)護士培訓(xùn)，提高連續(xù)心電監(jiān)護對AF的檢出率，越長越高，等同24hHolter；自動AF識別軟件：比24h－HOLTER更高2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小時的心電監(jiān)護列入推薦（Ⅰ級推薦，B類證據(jù)）。B.系列心電檢查2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日24hHolter2007系統(tǒng)分析：5個研究，588例，IS，無AF史且基線心電檢測正常；4.6%有新發(fā)AF2014系統(tǒng)分析：非選擇組5.0%，選擇組10.7%歐美指南：不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考慮心源性腦栓塞但未查到其它病因時，應(yīng)常規(guī)進行

B系列心電檢查2、缺血性卒中／TIA合AF的篩查方法中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.

延長的Holter監(jiān)測技術(shù)

多項小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對于隱源性缺血性卒中/TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30d或更長的Holter心電監(jiān)測可在約10-20%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF

第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日24Holter監(jiān)測植入性事件記錄體外事件記錄

(SpiderFlash)Accuheart電極帶

長程心電監(jiān)測技術(shù)第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日裝置部位時程最低閾值缺點HOLTER皮膚表面1-2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄儀皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運動動態(tài)遠(yuǎn)程記錄儀皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激花費植入循環(huán)記錄儀皮下≤3年2分侵入性測不到2分鐘以內(nèi)的AF花費雙腔起搏器或除顫儀心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常

長程心電監(jiān)測技術(shù)第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日Neurology.2008;71:1696-1701MCOT檢出AF研究56例隱源性TIA或者卒中患者MobileCardiacOutpatientTelemetry(MCOT)可移動式心電遙測裝置連續(xù)監(jiān)測21天隱源性卒中/TIA患者，延長監(jiān)測時間，23%是由房顫引起，其中2/3患者的房顫持續(xù)時間小于30s房顫檢出率隨著監(jiān)測時間延長而上升：監(jiān)測48h的檢出率為4%，監(jiān)測7d時為9%，監(jiān)測14d時為14%，監(jiān)測21d時達(dá)到20%第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日時間植入式監(jiān)測器（%）對照組（%）HRP值6個月8.91.46.430.000612個月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTALAF研究CRYSTAL-AF試驗入選441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天內(nèi)接受至少24小時的標(biāo)準(zhǔn)心臟監(jiān)測其中的一半患者隨后使用植入式監(jiān)測器持續(xù)監(jiān)測3年第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日28EMBRACE研究設(shè)計:卒中/短暫性腦缺血發(fā)作

與

1項對應(yīng)的Holtern=572Accuheart電極帶

(30days)n=287重復(fù)

Holter監(jiān)測n=285房顫檢出率:16%房顫檢出率:3%第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日重復(fù)Holter（n=285）30天監(jiān)測（n=287）P值絕對檢出差異（95%CI)NNS主要終點事件AF≥30秒（90天以內(nèi)）3%16%＜0.00113%（9%-18%）8AF≥30秒（研究監(jiān)測）2%15%＜0.0013%（9%-18%）8次要終點事件AF≥2.5分鐘2%10%＜0.0018%（4%-12%）13任何AF4%20%＜0.00116%（10%-21%）629EMBRACE研究結(jié)果第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日首次檢出AF時間：通過延長監(jiān)測時長提高檢出率EMBRACE研究第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日長程心電監(jiān)測儀器選擇：

1、多數(shù)監(jiān)測儀器要求皮膚黏

貼電極膜導(dǎo)致皮膚過敏；

2、依靠患者自覺心悸的事件

觸發(fā)監(jiān)測儀會遺漏無癥狀

性房顫的檢出長程心電監(jiān)測時機及時長患者認(rèn)知度及依從性檢查花費長程心電監(jiān)測技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)選擇部分可能合并陣發(fā)性AF的病人進行長程監(jiān)測不明原因栓塞患者評分法確定高度可能合并陣發(fā)性AF患者第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日C.評分法篩查潛在合并AF患者

Suissa等，456例連續(xù)病例

。首次提出的用于缺血性卒中合并AF篩查的評分方法

Suissa等，再次驗證，500例連續(xù)病例。診斷陣發(fā)性AF的敏感性和特異性分別達(dá)到91%和77%2009年STAF評分項目年齡基線NIHSS左房增大

血管病因*總分>62歲

≤62≥8<8是

否

是

否

評分201020030-8*血管病因“否”的定義：采用TOAST分型中缺乏癥狀性血管狹窄≥50%的證據(jù)，無臨床-影像學(xué)腔隙性梗死（小血管病變）的證據(jù)，無癥狀性血管夾層證據(jù)。STAF≥5分：AF敏感性89%，特異性88%。Stroke.2009Aug;40(8):2866-2868SuissaL,BertoraD,LachaudS,etal.Stroke,2009,40:2866-2868

第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日HorstmannS,etal.EurJNeurol.2013,20:147-152STAF≥5sensitivity58%speci?city74%Conclusion:

ThevalueoftheSTAFscoreforpredictingtheriskofpAFinstrokepatientsislimited.STAF評分的國外驗證研究第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日Phase1:回顧性分析219例神經(jīng)血管學(xué)檢查和心電檢測完善的缺血性卒中患者劉小艷，黎泳欣徐安定，等.STAF評分在缺血性卒中患者心房顫動篩查的應(yīng)用.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39:534-537.SATF評分≥5分篩查AF的敏感性：97%特異性：71%

STAF評分的國內(nèi)驗證研究第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日STAF評分的國內(nèi)驗證研究35*劉小艷，徐安定，等.SubminttedPhase2:前瞻性研究共納入497例連續(xù)AIS病例，其中診斷AF或房撲病例：83例（16.7%）19例為新診斷病例（3.8%）。AF

相關(guān)檢查完善情況第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日STAF評分的國內(nèi)驗證研究Phase2:前瞻性研究36*劉小艷，徐安定，等.SubmittedSTAF評分對卒中合并房顫的診斷有一定價值，對篩查陣發(fā)性房顫及新發(fā)房顫有幫助

。

InalloftheAF,theSTAFscore≥5hasasensitivityof76.92%andaspecificityof78.68%.

第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日針對缺血性卒中及TIA的LADS評分

2011年LADS評分Shaneelamalik等，連續(xù)兩年納入953例；可用于缺血性卒中及TIA合并AF患者的篩查；剔除基線NIHSS評分及TOAST分型，更簡單易操作，更適合基層醫(yī)院推廣使用JNeurolSci.2011Feb15;301(1-2):27-30LADS≥4分：AF敏感性85.5%，特異性53.1%。尚缺乏進一步驗證研究LADS分?jǐn)?shù)左房前后徑（mm）

35～441

≥452年齡（歲）

60～791

≥802診斷為卒中1無吸煙史1第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日3、相關(guān)指南／共識推薦意見：中國專家共識2014所有新發(fā)缺血性卒中／TIA患者，應(yīng)常規(guī)進行針對AF的病史詢問、體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（I，A），并盡可能開展至少24h的連續(xù)心電監(jiān)護（I，B）不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未發(fā)現(xiàn)CE證據(jù)者，推薦24hHolter心電監(jiān)測（I，A）。STAF≥5分的缺血性卒中（II，B），或LADS評分≥4分（III，C）的缺血性性卒中／TIA，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電檢測手段，包括24hHolter、延長Holter心電檢測或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷

中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日中國專家共識2014中華內(nèi)科雜志，2014,53(8):665-667.第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日3、相關(guān)指南／共識推薦意見 ANN建議（C級推薦）對于近期隱源性卒中患者行心電監(jiān)測，其NVAF平均檢出率為10.7%（95%CI：7.9%-14.3%），且多為無癥狀性房顫。強調(diào)持續(xù)監(jiān)測1周或多周時間可增加房顫檢出率。 ASA建議(IIa級推薦，C級證據(jù))對于急性缺血性卒中和TIA的患者，在沒有其他明顯原因的時候，在發(fā)病6個月內(nèi)，有理由考慮長時間的心率監(jiān)測（大約30天）Neurology.2014Feb25;82(8):716-24Stroke.2014Nov;45(11):3343-51（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的診斷

第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日

血栓高風(fēng)險出血高風(fēng)險RiskofanyeventRiskofanyevent缺血事件出血風(fēng)險Ferreiro&Angiolillo.ThrombHaemost20101、抗栓-平衡獲益與風(fēng)險

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日CHADS2CHA2DS2-VASc評分其他危險因素？生物標(biāo)志物?HAS-BLED評分特殊情況個體化處理患者的意愿抗凝管理新型抗凝治療（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

CHADS2分值充血性心衰1高血壓1年齡>75歲1糖尿病1既往卒中/TIA史2JAMA.2001;285:2864-287A、房顫患者卒中風(fēng)險常用危險分層工具

CHADS2評分

1年卒中率（％）CHADS2評分風(fēng)險分層用藥策略≥2高危OAC1中危OAC＞ASA0低危無需治療心房顫動抗凝治療中國專家共識（2012）Gage.JAMA2001:2864第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日CHA2DS2-VASc取代CHADS2；

≥2分者推薦OAC被認(rèn)為并有利于鑒別真正低?；颊?/p>

CammAJ

etal.Europace2010;12:1360–1420;EurHeartJ2012;33:2719–2747

.LipG.

Et

al。Chest2010;137:263–272.*心肌梗死病史，外周動脈疾病，主動脈斑塊危險因素積分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年齡65-74歲1性別（如：女性）1最大積分9總積分%風(fēng)險?00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50≥8≥22.38?年度血栓栓塞風(fēng)險（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日CHADS2及CHA2DS2_VASc評分以外的其他高危因素左心房、左心耳血栓左心房擴大高密度自發(fā)聲學(xué)顯影左心耳峰值血流速度下降（《20cm/s）左心室收縮功能障礙復(fù)雜的主動脈弓斑塊（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

A、房顫患者卒中風(fēng)險常用危險分層工具

第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日B、房顫患者抗栓治療常用出血評分：HAS－BLED（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

高出血風(fēng)險(積分≥3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用OAC

危險因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不穩(wěn)定1E高齡（年齡>65歲

）1D藥物或飲酒（各1分）1最大積分9總積分大出血?01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50?年風(fēng)險/100人/年H：不能控制SBP>160mmHg；A：異常肝功：慢性肝病（肝硬化）膽紅素升高>2倍，谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶大于3倍，異常腎功能：慢性透析、腎移植、血肌酐>200mmol/l；S:卒中病史：特別是腔隙性梗死；L：INR超出靶值60%；D：藥物：合并使用抗血小板藥物、非甾體抗炎、皮質(zhì)激素等Chest.2010;138:1093-1100.第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林

1)AgeAgeing,2007;36:151–156;2)Lancet2007;370:493–503.HartRG,PearceLA,AguilarMI.AnnInternMed,2007,146:857-867第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日Ogilvie.IM,etal.ThrombHaemost，2011Jul;106(1):34-44.研究薈萃分析：抗凝治療較抗血小板治療顯著降低卒中發(fā)生率真實世界：抗血小板治療較未治療并未顯著降低卒中發(fā)生率（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林

第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日基于經(jīng)典證據(jù)的AF患者卒中分層預(yù)防策略

CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層）0低1.9(1.2-3.0)%/y阿司匹林1低－中2.8(2.0-3.8)%/y華法林INR2-3?或阿司匹林2*中4.0(3.1-5.1)%/y華法林INR2-3?3高5.9(4.6-7.3)%/y華法林INR2-3?華法林INR2-3?≥4極高>8%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預(yù)防。?綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。CHADS2評分及抗栓藥物選擇經(jīng)典華法林的重要地位！不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，無條件行INR監(jiān)測的AF患者：才考慮阿斯匹林

第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

華法林的局限性INR難以控制的原因必須通過監(jiān)測INR來調(diào)整劑量

抗凝效果不可預(yù)測性

病人間，同一個體之間差異化與藥物、食物、酒精的相互間反應(yīng)大

病人依從性差，生活方式受限

40%的時間在INR靶目標(biāo)之外

結(jié)果：許多患者抗凝不足

注冊研究：高危者抗凝不足，低

危者抗凝過度。Anselletal.Chest2008;Anselletal.JThrombThrombolysis2007;Geertsetal.Chest2008;

Kearonetal.2008;Kimmeletal.ArchInternMed2007;Singeretal.Chest2008；KakkarAKetal.

PLoSONE2013;8:e63479.出血風(fēng)險，禁忌癥多治療窗口窄頻繁驗血藥代動力學(xué)不可預(yù)測依從性藥物與藥物之間的相互作用食物與藥物之間的相互作用與中藥/補充維生素之間的相互作用第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日不同種族人群使用華法林進行抗凝治療存在差異歐美人群華法林起始劑量不同中華心血管病雜志.2013,41(3):177-178心肺血管病雜志.2012,31(4):496-498HoriM,etal.Stroke.2013;44(7):1891-6.達(dá)到目標(biāo)INR時的劑量不同2－3mg5mg中國人群中國人群達(dá)到目標(biāo)INR時的華法林劑量低于歐美人群亞洲患者的平均治療窗內(nèi)時間低于非亞洲患者(INR2~3:54.5%vs.66.2%)與非亞洲患者(19.8%)相比，亞洲患者(35.4%)更容易發(fā)生抗凝不足（INR<2）INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比率第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日52有卒中風(fēng)險的房顫患者抗凝應(yīng)用不足40%-50%未接受

華法林治療1,4,520%-30%

應(yīng)用ASA治療1,4,510%-25%

未治療1,4,5~50%患者

INR控制在適當(dāng)?shù)姆秶?,7~30%患者1年內(nèi)停止華法林治療

8NieuwlaatRetal.EurHeartJ.2006;27:3018.3026.LipGYHetal.Chest.2009;137:263-272.FusterVetal.JAmCollCardiol.2006;48:e149-e246.StegPGetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress2010.August28toSeptember1,2010.Stockholm,Sweden.WaldoALetal.JAmCollCardiol.2005;46(9):1729-1736.BakerWLetal.JManagCarePharm.2009;15:244-252.ArmaganijanLetal.AdvTher.2009;26:1058-1071.GallagherAMetal.JThrombHaemost.2008;6:1500-1506.~35%1,2

CHADS2=1

ASAor華法林3～20%1,2

CHADS2=0

ASAor不治療3~45%1,2

CHADS2≥2

華法林3歐美數(shù)據(jù)顯示：近一半華法林適合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治療在接受華法林治療的患者中，許多患者INR未在合適范圍導(dǎo)致治療不佳或停止治療50%-60%接受華法林治療1,4,5第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日中國華法林治療房顫患者的INR控制更差OldgrenJ,etal.Circulation.2014Jan24.[Epubaheadofprint]RE-LYAF全球注冊研究，于2008年9月至2011年4月間，在全球46個國家164個中心納入了15400例急診心房顫動患者。結(jié)果顯示，中國房顫患者INR<2.0的患者比例最高為60%，之間的患者為36%，僅高于印度的35%（全球平均值為50.3%）。100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%北美南美西歐東歐中歐非洲印度中國亞洲處于INR不同范圍的患者比例544467594641353639GlobalINR>3.0=14.1%GlobalINR2.0-3.0=50.3%GlobalINR<2.0=35.5%INR>3.0INR<2.036%第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日MantovaniLet

al.

Circulation2012;126:A18357.

（定義為：小于INR2-3目標(biāo)范圍內(nèi)測量值的

60%）INR控制不佳=臨床療效不佳孫藝紅.2013年.第23屆長城國際心臟病學(xué)會議GARFIELD研究中國患者的VKA使用率低于亞洲和歐洲平均水平第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日真實世界中預(yù)防房顫卒中抗凝治療現(xiàn)狀

RELY-AF注冊中國人群分析第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日RE-LYAF注冊研究

全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)生率非校正卒中發(fā)生率校正卒中發(fā)生率（以年齡，既往卒中/TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正）未用抗凝藥使用情況校正第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日3、ACTIVE系列研究對房顫卒中預(yù)防臨床實踐的影響

ACTIVE-I厄貝沙坦vs.安慰劑ACTIVE-AASA+氯吡格雷vs.ASAACTIVE-WASA+氯吡格雷vs.OAC有記錄的AF+≥1個危險因素PROBE研究設(shè)計雙盲安慰劑對照

雙盲安慰劑對照

大型國際多中心研究（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

加用厄倍沙坦額外獲益？主要終點無差異，

顱內(nèi)出血減少阿司匹林+氯吡格雷是否可替代華法令？No！

ASA＋Clo代替ASA？Maybe！

第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日主要終點為卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡Lancet,2006,367:1903-1912.ACTIVE-W試驗證實在心房顫動患者中，華法林（INR2.0～3.0）對預(yù)防卒中方面的療效優(yōu)于氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林；兩組大出血風(fēng)險一致！

第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日59

III期、多中心、多國、平行組、隨機對照試驗，評價氯吡格雷+乙酰水楊酸預(yù)防心房纖顫患者血管事件的作用，及厄貝沙坦析因分析

Clo+ASAn=3772ASAn=3782事件數(shù)年風(fēng)險/100事件數(shù)年風(fēng)險/100缺血性卒中2351.93432.8不明分類410.3510.4致命性出血420.3270.2任何顱內(nèi)出血540.4290.2小計3722.94503.6

9.86%

11.90%

每1000個病人減少缺血或不明分類卒中31每1000個病人增加致命出血或任何顱內(nèi)出血風(fēng)險11將致命出血和顱內(nèi)出血作為風(fēng)險因素，而將非出血性卒中作為效益徐安定，中國腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23ACTIVE－A：雙聯(lián)抗血小板明顯減少卒中，但增加大出血，包括顱內(nèi)出血。其凈效益按照主要終點+大出血計算無差異。

第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日ACTIVE研究對現(xiàn)有指南推薦的影響低危(一級預(yù)防)：ASA高危(部分一級及二級預(yù)防人群)OAC，INR2-3不建議ASA+氯吡格雷代替OAC（ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無條件行INR監(jiān)測的AF：ASA在充分考慮栓塞風(fēng)險/出血風(fēng)險基礎(chǔ)上，可考慮氯吡格雷+阿司匹林

代替

阿司匹林單用，并采取減少嚴(yán)重出血風(fēng)險的措施，如加用厄倍沙坦，保護胃粘膜等

徐安定，中國腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23Stroke.2011;42(2):517-84；Stroke.2011;42(1):227-76，Stroke.2014May1.[Epubaheadofprint沒有改變沒有改變III，B新增推薦改

變ASA：ClassI;LevelAAHA一級預(yù)防指南：基本同左意見，IIb，BAHA二級預(yù)防指南：上述III，B推薦

或不治療第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日4、新型口服抗凝劑

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

61RuffCRandGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology2010;4:7-14ErickssonBIetal.ClinPharmacokinet2009;48:1-22RuffCRetal.AmHeartJ2010;160:635-41DabigatranApixabanRivaroxabanEdoxaban(DU-176b)Betrixaban(PRT054021)TargetIIa(thrombin)XaXaXaXaHrstoCmax21-32-41-2NRCYPMetabolismNone15%32%NRNoneHalf-LifeDosing12-14hTwicedaily8-15hTwicedaily9-13hOncedaily8-10hOncedaily19-20hRenalElimination80%40%33%35%<5%CYP=cytochromeP450;NR=notreportedNVOC概述及藥代優(yōu)點第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日需要常規(guī)抗凝監(jiān)測抗凝效果不可預(yù)測狹窄的治療窗（INR范圍）緩慢起效/失效藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林穩(wěn)定、可預(yù)測的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無需常規(guī)抗凝監(jiān)測無食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日Circulation.2010;121:1523-1532AnnuRevPharmacolToxicol.2012,52:79-99凝血塊IX因子X因子VII因子活化X因子活化II因子（凝血酶）II因子（凝血酶原）纖維蛋白原纖維蛋白抗IIa藥物：

達(dá)比加群活化的IX因子活化的VII因子抗Xa藥物：

阿哌沙班

利伐沙班

依度沙班華法林作用靶點肝素/低分子肝素作用靶點抗凝藥物治療靶點NOAC：單一靶點，拮抗劑研發(fā)中肝素／華法林：多靶點，有拮抗劑第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日4、新型口服抗凝劑

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究64DocumentedAF+riskfactor(s)forStrokeSuitableforWarfarin?RELY研究:達(dá)比加群

ROCKET-AF研究:利伐沙班

ARISTOTLE研究:阿哌沙班

ENGAGE:EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班VsASA的雙盲RCTNo！Yes第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日AVERROES試驗主要療效終點：阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞

明顯

優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！TheNewEnglandjournalofmedicine.2011;364:806-8171.6%3.7%（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

兩組安全性一致！鑒于阿哌沙班的優(yōu)效性，研究提前終止！全球36個國家522中心阿哌沙班,5.0mgBID(部分患者2.5mg，bid）n=2808阿司匹林,81-324mgQDn=2791第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日AVERROES試驗

二級預(yù)防人群亞組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞

明顯

優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

主要終點：二級預(yù)防對象效益更為突出！LawrenceJ,etal.ancetNeurol.2012Mar;11(3):225-31.第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日AVERROES試驗

二級預(yù)防人群亞組分析阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞

明顯

優(yōu)于阿司匹林，安全性一致?。ㄈ?、房顫患者的卒中預(yù)防

無卒中或TIA病史

伴卒中/TIA病史

大出血風(fēng)險均不增加LawrenceJ,etal.ancetNeurol.2012Mar;11(3):225-31.第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日4、新型口服抗凝劑

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究68DocumentedAF+riskfactor(s)forStrokeSuitableforWarfarin?RELY研究:達(dá)比加群

ROCKET-AF研究:利伐沙班

ARISTOTLE研究:阿哌沙班

ENGAGE:EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班VsASA的雙盲RCTNo！Yes第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日AF患者NOAC與

華法林(INR2.0-3.0)比較的RCTRELYROCKETARISTOTLEENGAGE-AFSamplesizeNewtreatment18,113Dabigatran110mgBID&150mgBID14,266Rivaroxaban20mgQD18,201Apixaban5mgBID

20,500Edoxaban30mgQD&60mgQDDesignCHADS2PrimaryoutcomeSafetyoutcomeNon-inferiorityPROBE ≥1StrokeorsystemicembolismPrimary:MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind≥2StrokeorsystemicembolismPrimary:MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind≥1StrokeorsystemicembolismPrimary:MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind≥2StrokeorsystemicembolismPrimary:MajorBleedingConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011;ENGAGE-AFStudyInvestigators.AHJ2010JAmCollCardiol.2012Apr17;59(16):1413-25.第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日綜合效益更突出，出血更少！JAmCollCardiol.2012Apr17;59(16):1413-25.StrokeorSystemicEmbolismHazardratiosand95%confidenceintervalsoftheprimaryoutcomeinthe3pivotaltrialscomparingneworalanticoagulantswithwarfarininnonvalvularatrialfibrillation(14,18,20).B.I.D.twicedaily;CIconfidenceinterval;HRhazardratio;Q.D.oncedaily.MajorBleeding第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日綜合效益更突出，出血更少！71Dabigatran150mgBID.Dabigatran110mgBIDRivaroxaban20mgQD.Abixaban5mgBID.出血性卒中顯著下降120.1ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011

出血性卒中

缺血卒中或不明原因卒中

顱內(nèi)出血

全因死亡第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日二級預(yù)防亞組分析顯示同樣效益風(fēng)險比

72LancetNeurologyPublishedOnlineNov8,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancetNeurologyPublishedOnline，March7,2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班Presentedby:JDonaldEaston,ISC,2012,NewOrleans第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險比M-H,隨機效應(yīng)，95%CI風(fēng)險比M-H,隨機效應(yīng)，95%CIAF患者NOAC與華法林(INR2.0-3.0)比較的RCT第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險比M-H,隨機效應(yīng)，95%CI風(fēng)險比M-H,隨機效應(yīng)，95%CIAF患者NOAC與華法林(INR2.0-3.0)比較的RCT第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日4項RCT研究中，亞洲人群對比非亞洲人群，

獲益更顯著Lip

GYH,

et

al.

Int

J

Cardiol

2015,

180:

246-254%%%%%第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日4項RCT研究中，亞洲人群對比非亞洲人群，

安全性更好Lip

GYH,

et

al.

Int

J

Cardiol

2015,

180:

246-254%%%%第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日5、關(guān)于AF患者抗凝的指南／共識推薦

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（I級推薦，A級證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（I級推薦，A級證據(jù)）或NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I級推薦，B級證據(jù)）。NOAC的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.0～3.0（I，A）。對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險，有一定的凈效益（II級推薦，B級證據(jù)）。綜合中國指南／共識2014第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日5、關(guān)于AF患者抗凝的指南／共識推薦

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

歐洲指南（美國基本一致）

CammAJ,

et

al。EurHeartJ2012;33:2719–2747.房顫瓣膜性房顫<65單純AF（包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝藥NOAC無需抗凝治療VKA1

≥2出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）；病人的經(jīng)濟和意愿IA建議IIaA建議YesNoYesNo第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日5、關(guān)于AF患者抗凝的指南／共識推薦

（三）、房顫患者的卒中預(yù)防

歐美指南綜合性意見

評分為0分為低危人群，1-2分者屬于中危人群，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高HAS-BLED用來確定出血風(fēng)險，增加改善風(fēng)險因素的意識(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證當(dāng)評分增高時，應(yīng)謹(jǐn)慎地進行獲益風(fēng)險的評估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分≥3分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班10-15mgqd（IIaC）

正確使用HAS-BLED評分第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日左心耳封堵Vs華法林：誰更加優(yōu)越？JAMA.2014Nov19;312(19):1988-98.PercutaneousLeftAtrialAppendageClosurevsWarfarinforAtrialFibrillationARandomizedClinicalTrial左心耳封堵（463)Vs華法林(?244;INR2-3).

隨訪：3.8(1.7)years主要終點：卒中、全身栓塞和血管／無法解釋死亡

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