纖維支氣管鏡檢查操作規(guī)范

精品文檔精品文檔..纖維支氣管鏡檢查【概述】隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點(diǎn)，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學(xué)上利用這一特點(diǎn)將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達(dá)到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）設(shè)計(jì)并由Ｏlympus工廠制造一種能進(jìn)入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點(diǎn)。并能直接進(jìn)入所要檢查的部位，采取病理組織和細(xì)胞涂片檢查。當(dāng)時(shí)被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexiblebronchofibroscope)。后來(lái)又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱之為電子纖維支氣管鏡，進(jìn)一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過(guò)屏幕顯示和對(duì)有意義的病變做攝影和錄像為進(jìn)一步研究與資料保存提供了條件。我國(guó)于７０年代初期開(kāi)始引進(jìn)纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床?！具m應(yīng)癥】60年代中期纖支鏡問(wèn)世以來(lái)由于其管徑小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查，痰中帶血時(shí)易獲最性結(jié)果；（2）任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對(duì)良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學(xué)檢查時(shí)；（3）原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進(jìn)一步明確病因者；（4）反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無(wú)效，臨床懷疑肺癌者；（5）痰中找到癌細(xì)胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔積液或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；（7）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過(guò)氣管吸引，保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴(kuò)張、機(jī)械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過(guò)纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）檢查以明確診斷及鑒別診斷；（9）做選擇性支氣管碘油造影能有針對(duì)性地很好地顯示支氣管畸形，擴(kuò)張程度和范圍；（10）做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強(qiáng)，成功率高。【禁忌癥】由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的熟練以及配合機(jī)械通氣（高頻射流通氣）的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：（1）一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；（2）嚴(yán)重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；（3）新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；（4）活動(dòng)性大咯血，由于纖支鏡檢查時(shí)麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；（5）近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散，宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進(jìn)一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動(dòng)脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險(xiǎn)者；精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備與麻醉】術(shù)前準(zhǔn)備：操作者術(shù)前必須詳細(xì)了解病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輔助檢查情況，認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT病變的部位和性質(zhì)。仔細(xì)檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D檢查，對(duì)有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-60.5mg0.15-10mg，必要時(shí)可肌注50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛0.52%利多卡因，該藥穿透性強(qiáng)，作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)（20-40min），前者因毒性較大，個(gè)別2麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿2%5ml，后者麻醉效果準(zhǔn)確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院采用通過(guò)纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達(dá)聲門(mén)處待聲門(mén)呈現(xiàn)開(kāi)放狀2%3-5ml2%400mg?！静僮鞒绦颉颗c仰臥位相反。（如鼻甲肥大、鼻息肉）難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入插管的危重病人氣道管理。側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情后將鏡退回到氣管分叉（隆突）痙攣，或造成粘膜損傷。標(biāo)本采集：在纖支鏡檢查過(guò)程中，管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征，但為了進(jìn)一步明確診斷，還有賴于取得組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)的證據(jù)。可按肉眼所觀察到的病變情況，利用不同的器械采要手段，取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對(duì)鏡下所見(jiàn)的粘膜病變90%左右。對(duì)有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫3-41：10000刷檢：細(xì)胞刷刷檢常常在鉗檢后進(jìn)行，分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護(hù)性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細(xì)胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端2-3針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT（TransbronchialNeedleAspirationTBNA），對(duì)周邊行腫物穿刺獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)于縱隔肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：對(duì)彌漫性（間質(zhì)肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過(guò)支氣管達(dá)到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查，周邊型腫塊常常需要在X支氣管肺泡灌洗。2醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸?！静l(fā)癥及其預(yù)防】雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施:醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。作輕巧熟練，可減少刺激。引。肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。氣胸，個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。低氧血癥，纖支鏡檢查時(shí)平均PaO15-20mmHg（2～22.66kpa），原有肺功能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，PaO270mmHg（8.33kpa）心跳呼吸