后循環(huán)缺血演示

（優(yōu)選）后循環(huán)缺血第一頁，共四十頁。后循環(huán)缺血今天我講的后循環(huán)缺血，它是引起缺血性卒中的一類，約占缺血性卒中的20%，大家可別小看這20%，我們來看一下目前卒中的一些調(diào)查報告第二頁，共四十頁。卒中-日趨嚴(yán)重的流行病1、全世界每年有570萬人的寶貴生命終止于卒中；2、每年死于腦卒中的患者中有五分之四發(fā)生在低收入或中等收入的發(fā)展中國家；3、我國是卒中的第一大國，每年新發(fā)有200萬，死亡165萬；在我國每12秒有一人發(fā)生卒中，21秒有一人死于卒中；第三頁，共四十頁。我們國家有近14億人的發(fā)展中國家，現(xiàn)在又進(jìn)入了老齡化社會，大家可想想，我們國家卒中的病人又會有多少呢？好了，進(jìn)入正題，后循環(huán)缺血是屬于神經(jīng)內(nèi)科方面的知識，我呢在這班門弄斧，先我們大家一起從后循環(huán)解剖方面來學(xué)習(xí)，了解一下后循環(huán)的解剖知識。第四頁，共四十頁。后循環(huán)缺血一、對后循環(huán)缺血的認(rèn)識及其定義和意義后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia即PCI）是常見的缺血性腦血管病。約占缺血性腦卒中20%第五頁，共四十頁。這里我不得不提到一個長期存在的認(rèn)識誤區(qū)，那就是第六頁，共四十頁。誤區(qū)在很長一段時間由于受VBI（椎基底動脈供血不足）概念的影響，造成了人們認(rèn)識上的誤區(qū)即眩暈/頭暈=VBI=頸椎病，這種錯誤觀點直接而導(dǎo)致了對PCI預(yù)防治療方向性錯誤。第七頁，共四十頁。那么，這個誤區(qū)是怎樣產(chǎn)生的呢？我們就從大家是這樣認(rèn)識后循環(huán)開始講起吧，故事要追溯到上世紀(jì)50年代第八頁，共四十頁。從1898年到上世紀(jì)50年代間，人們就注意到了一些奇怪的事情，比如說張三李四王五等在一起玩牌時突然其中一個昏倒了，弄得大家都特緊張，但是呢，過了幾分鐘后，en，他有緩過來了，到醫(yī)院一檢查，一切正常，你說是輸了錢而氣成這樣的吧，但有時他走路也會有類似發(fā)作，幾分鐘后又好了……..第九頁，共四十頁。１．后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史：

上世紀(jì)５０年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（ＴＩＡ）患者有頸動脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（ｃａｒｏｔｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（ｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＶＢＩ）的概念?？梢?，經(jīng)典的ＶＢＩ概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的ＴＩＡ，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注¨。第十頁，共四十頁。２０世紀(jì)７０年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有ＴＩＡ和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。第十一頁，共四十頁。然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，ＶＢＩ概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識：如多將頭暈／眩暈歸咎于ＶＢＩ；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作ＶＢＩ的重要病因；更有將ＶＢＩ的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致ＶＢＩ概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。第十二頁，共四十頁。２．對后循環(huán)缺血的認(rèn)識的提高

２０世紀(jì)８０年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識：（１）后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；（２）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞；（３）無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；（４）雖然頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J(rèn)識，國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了ＶＢＩ概念，國際疾病分類中已不再使用ＶＢＩ。

第十三頁，共四十頁。作為醫(yī)護(hù)工作者，我們必須要做到知其然，也知其所以然，在工作中才能胸有成竹，那我們來了解一下后循環(huán)缺血的定義第十四頁，共四十頁。３．后循環(huán)缺血的定義：

是指后循環(huán)的ＴＩＡ和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的ＴＩＡ與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于ＭＲＩ彌散加權(quán)成像（ＤＷＩ）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)ＴＩＡ有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第十五頁，共四十頁。二、后循環(huán)缺血的發(fā)病機制及危險因素1、后循環(huán)缺血主要的病因和發(fā)病機制：

（1）動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機制包括大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是后循環(huán)缺血最常見的發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端，（3）穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤、小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第十六頁，共四十頁。2、后循環(huán)缺血主要危險因素：與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。第十七頁，共四十頁。3、頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：

以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈，這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素。因為在有/無后循環(huán)缺血的中老年人間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同，連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓，進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有/無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。第十八頁，共四十頁。三：后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：１．后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)：

頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Ｈｏｍｅｒ綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見綜合征：后循環(huán)ＴＩＡ、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Ｗｅｂｅｒ綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（運動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙一拙手綜合征、純感覺性卒中等）。第十九頁，共四十頁。眾所周知，我們的大腦，就是我們?nèi)梭w的指揮部，這里住著很多中央領(lǐng)導(dǎo)部門，每個部門負(fù)責(zé)人體的不同的各項功能，你大腦供不上血液，就像你不給這領(lǐng)導(dǎo)發(fā)工資一樣，那個部門沒飯吃，他所負(fù)責(zé)的這項功能就會出現(xiàn)問題。第二十頁，共四十頁。２．常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)：

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少由后循環(huán)缺血所致第二十一頁，共四十頁。３．后循環(huán)缺血的評估和診斷：

詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運動的檢查。對以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Ｄｉｘ－Ｈａｌｌｐｉｋｅ檢查（也稱為Barany檢查或Nylen-Barany檢查）是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。滾轉(zhuǎn)檢查（rollmaneuver）：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。以排除良性發(fā)作性位置性眩暈是與頭部或身體姿勢變動相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。第二十二頁，共四十頁。BPPV的眼震特點：

可用VNG觀察，根據(jù)眼震方向確定側(cè)別與類型；沒有VNG也可肉眼觀察。BPPV的眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）

（1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。

（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分種不等。

（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。第二十三頁，共四十頁。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI（磁共振擴散加權(quán)成像）對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。第二十四頁，共四十頁。講了這么多，我們知道了什么是后循環(huán)缺血，我們見了這樣一個病人，比如說是你鄰居某某，你該怎么辦？建議他做什么檢查好呢？怎么治療？怎么預(yù)防呢？這是我們作為一名醫(yī)護(hù)人員必須了解的知識，如果我是護(hù)士，當(dāng)看見醫(yī)生開了項檢查，為什么要開？不知道，開的某種藥做什么的，不知道，出院了，怎么與患者做宣教？不知道，那就不行，所以必須掌握知識，在工作中少出錯誤，避免差錯，從而出色完成我們的工作！第二十五頁，共四十頁。四、后循環(huán)缺血的防治１．急性期治療

目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起?。常鑳?nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（ｒｔ．ＰＡ）靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林１００～３００ｍｇ／ｄ治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。２．預(yù)防：

參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。第二十六頁，共四十頁。積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用ＶＢＩ概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀３．宣教：第二十七頁，共四十頁。出院指導(dǎo)1、疾病知識指導(dǎo)：詳細(xì)告知本病的病因、常見癥狀、預(yù)防、治療知識及自我護(hù)理方法。幫助病人了解本病治療與預(yù)后的關(guān)系，改變不良生活方式，建立良好的生活習(xí)慣2、出院后應(yīng)注意居室定時通風(fēng)，保持空氣清新，生活要規(guī)律，注意勞逸結(jié)合并要持之以恒的堅持鍛煉身體。3、嚴(yán)格按照出院后醫(yī)囑用藥預(yù)后復(fù)發(fā)，平日應(yīng)保持低鹽低脂低糖飲食，忌辛辣、煙酒等，定期來院進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查血糖、血壓、血脂等，以觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案。4、如有不適立即就診，如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力言語模糊或失語等癥狀應(yīng)立即就診，及時處理，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，告知病人改變姿勢時動作宜緩慢，防止直立性低血壓。第二十八頁，共四十頁。五、后循環(huán)缺血的臨床研究應(yīng)積極推動我國在此領(lǐng)域的臨床研究，建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫。應(yīng)規(guī)范后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。第二十九頁，共四十頁。好了，我們再來回顧一下我們前面所說的幾個重要認(rèn)識第三十頁，共四十頁。１．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的ＴＩＡ和腦梗死。２．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。３．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。４．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致六、有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識第三十一頁，共四十頁。最后我們來看一組圖片，學(xué)習(xí)一下怎么在生活中避免一些和后循環(huán)缺血相關(guān)的危險因素