糖尿病腦卒中患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)1課件

附一醫(yī)院糖尿病腦卒中患者

急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)CompanyLogo病例資料患者男性，66歲，以“突發(fā)意識不清10天伴右側(cè)肢體無力10天”為主訴入院。查體：T37.8℃，BP117/79mmHg，意識中度昏迷，經(jīng)口氣管插管，雙下肺可聞及濕性啰音，心律齊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射消失，水平及垂直玩偶眼征陰性，壓眶疼痛刺激可見雙上肢內(nèi)旋屈曲，肌力檢查欠合作，四肢肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查欠合作。顱腦CT：左側(cè)大腦前、中動脈供血區(qū)大面積梗死。CompanyLogoNIHSS評分32分，GCS評分8分，存在吞咽功能障礙，體重估計(jì)52kg；既往糖尿病病史15年，高血壓病史2年；急診生化：葡萄糖15.0mmol/L，鈉147.6mmol/L；尿常規(guī)：尿糖(3+)，酮體陰性；糖化血紅蛋白A1c

8.60%；入院診斷：急性腦血管病：腦梗死肺部感染糖尿病高血壓病氣管插管術(shù)后CompanyLogo血糖監(jiān)測與處理優(yōu)泌林R12-10-10三餐前半小時(shí)皮下注射；來得時(shí)10單位皮下注射qn；CompanyLogo問題1糖尿病腦卒中患者急性期血糖控制的目標(biāo)和策略？腦卒中急性期給予何種腸內(nèi)營養(yǎng)并避免血糖波動？CompanyLogo重癥患者血糖控制的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？CompanyLogoAACE/ADA血糖控制聯(lián)合聲明危重患者的血糖控制:危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L密切監(jiān)測血糖，防止低血糖不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/LMoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrPract,2009,15:353-369.CompanyLogo重癥患者的血糖控制何時(shí)開始胰島素治療？如何選取適宜種類的胰島素？如何選取恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑？如何進(jìn)行血糖的監(jiān)控？如何發(fā)現(xiàn)低血糖并及時(shí)處理？CompanyLogoCompanyLogo血糖監(jiān)測頻次CompanyLogo現(xiàn)實(shí)問題重癥患者存在顱高壓、消化道出血等急性并發(fā)癥，無法實(shí)施規(guī)律的腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素泵入，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；非ICU住院的重癥患者目前的血糖監(jiān)測流程無法滿足血糖控制的要求；多數(shù)重癥患者存在一定程度的意識障礙，低血糖反應(yīng)不明顯（無知覺性低血糖），容易被忽視；如何在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)有效控制血糖并避免低血糖發(fā)生？CompanyLogo胰島素使用的思考2010年ADA糖尿病診治指南：持續(xù)靜脈胰島素輸注是血糖達(dá)標(biāo)的最有效的方法，皮下胰島素注射是應(yīng)激性高血糖患者較好的控制血糖的方法。2010年中國2型糖尿病防治指南：每日1次基礎(chǔ)胰島素可作為胰島素起始治療方案。CompanyLogo指南意見中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)：重癥患者的營養(yǎng)支持中，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在＜200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。CSPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006）：對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時(shí)，可選用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（A級證據(jù)）。應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，有條件時(shí)，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入（C級證據(jù)）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011）：糖尿病或血糖增高患者有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A級推薦）CompanyLogo糖尿病專用配方有助于改善餐后血糖EliaM,CerielloA,etal.Enteralnutritionalsupportanduseofdiabetes-specificformulasforpatientswithdiabetes.[J]DiabetesCare.2005;28:2267-2279.CompanyLogoMAGE：平均血糖波動幅度Day3*Differentbetweengroups,p<0.05Diabetes-specificnutritionalformulasdemonstratebetterglycemicresponsesinpatientswithdiabetes.

Standardformularesultedin:higherprandialglucose*higheraveragebloodglucosegreaterMAGE:83.9mg/dL*DSFresultedin:lowerprandialglucose*loweraveragebloodglucoselowerMAGE:45.3mg/dL*Alishetal.,2008CompanyLogo瑞代平穩(wěn)血糖的緩釋機(jī)制果糖GI（血糖生成指數(shù)）：20～30木薯、玉米GI：41～55CompanyLogo瑞代平穩(wěn)餐后血糖CompanyLogo血糖監(jiān)測與處理瑞代1000ml，營養(yǎng)泵持續(xù)胃管內(nèi)泵入50ml/h；來得時(shí)12單位皮下注射qn；CompanyLogo淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)CompanyLogo血漿白蛋白監(jiān)測日期CompanyLogoCompanyLogo營養(yǎng)素計(jì)算小于35%小于10%6-11%25-30g/d52g/d900kcalCompanyLogo營養(yǎng)素調(diào)整復(fù)方氨基酸250mlivgttqd；白蛋白20givgttqd攝入蛋白質(zhì)克數(shù)＝37.8×0.9＋8.06

＝42g熱氮比：900：（42÷6.25）＝133：1CompanyLogo血漿白蛋白監(jiān)測日期CompanyLogo血漿前白蛋白監(jiān)測日期CompanyL