持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復

第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日內容提要概述1康復評定2康復治療32第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日

隨著近年來醫(yī)學的發(fā)展，心肺復蘇的應用，診療方法、微創(chuàng)外科技術、重癥監(jiān)護及社會緊急救護系統(tǒng)的發(fā)展，挽救了許多瀕臨死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持續(xù)性植物狀態(tài)患者卻相對增加。由于病情特殊，對整個家庭、社會及醫(yī)療資源都造成負擔，因而持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復是當今國際醫(yī)學與社會倫理學中日益受到關注的問題。3第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日一、概述4第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）是一種臨床特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)為對自身和外界的認知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干功能基本保存。即機體能生存和發(fā)展，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環(huán)境的感知能力的生存狀態(tài)。植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS）。

（一）定義5第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日有報道認為從昏迷進入PVS的發(fā)生率為9.88%～12%。據估計PVS的年發(fā)病率為25/10萬，腦外傷引起PVS的患病率為4/100萬。在美國每年約有10000～25000名成人和400～1000名兒童存活在PVS，在英國每年腦外傷引起的PVS約有1000名患者。據不完全統(tǒng)計，我國每年因各種原因新增加植物狀態(tài)患者近10萬人。（二）流行病學6第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS的原因大致可分為急性外傷性或非外傷性損傷、變性及代謝性疾病、發(fā)育畸形3類。急性外傷性或非外傷性損傷是PVS最常見的原因。外傷包括交通事故、槍傷及產傷等。非外傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，嚴重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，中樞神經系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。（三）病因及發(fā)病機制7第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日變性及代謝性疾病如Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆等是成人中常見的病因。在兒童常見于神經節(jié)脂質沉積病，腎上腺白質營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質變性等疾病。發(fā)育畸形包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。（三）病因及發(fā)病機制8第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS的發(fā)病機制和病理尚未闡明有待進一步研究。目前多數學者認為是大腦皮層及白質的廣泛損害，也可為丘腦、腦干網狀結構的不完全損害造成。PVS患者皮質下功能完好而大腦皮質功能尚未恢復，其損傷的結構主要為大腦皮質、軸索、丘腦、腦干網狀上行激活系統(tǒng)等。（三）病因及發(fā)病機制9第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日通過對急性外傷性或非外傷性植物狀態(tài)患者死后大腦的研究發(fā)現(xiàn)，主要有彌漫性軸素損傷、大腦皮質彌漫性片狀壞死、丘腦壞死3種病理表現(xiàn)。PVS患者腦組織中，這3種病理表現(xiàn)常混合存在，并與原發(fā)疾病的損害并存。（三）病因及發(fā)病機制10第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日所有認知功能喪失。PVS通常由昏迷過渡而來，患者無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目地的轉動眼球，無任何自發(fā)語言及有目的的四肢活動，對言語、周圍環(huán)境及事物缺乏有意識性的反應，不言不語。（四）臨床特征11第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥多。如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、癲癇、營養(yǎng)不良、便秘與腹瀉、中樞性高熱、應激性潰湯、褥瘡、深靜脈血栓癥及肺栓塞、多器官功能衰竭、腦梗死、低蛋白血癥、低血鉀、呃逆、房顫、肝腫大、卷絲狀角膜炎、木僵狀態(tài)、腦脊液漏、尿崩癥、貧血、腎功能衰竭、消化道出血等。其中最常見的并發(fā)癥是肺部感染。（四）臨床特征12第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日預后差。大多數患者終生不能恢復意識，神志轉清者也大多留下不同程度的神經功能缺損。PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者罕見。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因還有卒中或腫瘤等。據報道，創(chuàng)傷性損傷的成年PVS患者，33%在3年內死亡，而非創(chuàng)傷性損傷中53%在1年內死亡，兒童則分別為9%和22%。（四）臨床特征13第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日二、康復評定14第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS是一種重度的意識障礙，所有認知功能喪失，通常無肢體活動，存在著復雜的并發(fā)癥，是一個臨床上極為復雜的以腦為中心，與多臟器功能障礙相關的疾病?？祻驮u定主要是預后因素、社會與家庭支持等背景性因素評定，腦損傷引起的意識障礙評定，以及營養(yǎng)狀況評定。15第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日一般身體結構與功能如生命體征、關節(jié)活動度、反射、肌張力等，以及并發(fā)癥、合并癥嚴重程度，可根據患者的具體情況選擇適當的方法或適合的量表進行評定。PVS患者活動能力完全受限，參與能力完全局限，可在意識恢復后可進行相應的評定。16第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日評定方法可以通過采集病史和與親屬談話的方式進行，重點詢問年齡、病因、PVS的持續(xù)時間、相關并發(fā)癥；也可采用量表的形式進行，如可按照Glasgow結局量表統(tǒng)計PVS所處狀態(tài)。（一）預后因素評定17第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS的預后包括意識的恢復和功能的恢復兩個方面，意識的恢復可以不伴有功能的恢復，但功能的恢復必須有意識的恢復。年齡、病因、PVS的持續(xù)時間不同其預后也不一樣。兒童預后好于成人，外傷性PVS預后好于非外傷性，隨PVS持續(xù)時間的延長，康復的可能性越來越小。（一）預后因素評定18第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日總的看來，40歲以下的

PVS患者的意識相對恢復較好，創(chuàng)傷性的預后比非創(chuàng)傷性好，非創(chuàng)傷性恢復意識的患者功能恢復極差，兒童的預后與成人大致相似，變性及代謝性疾病和發(fā)育畸形所致的PVS均不可能恢復。至少50%的創(chuàng)傷性植物狀態(tài)患者能在1年內恢復意識。非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)的恢復是不確定的，據估計，在1年內僅有15%的患者能恢復意識。（一）預后因素評定19第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日無論是成人或兒童在創(chuàng)傷12個月和非創(chuàng)傷性損傷3個月以后意識恢復的可能性極少，也就是說，已成為永久性植物狀態(tài)(permanentvegetativestate)。至于功能的恢復，創(chuàng)傷性植物狀態(tài)持續(xù)1～6個月仍有25%的機會達到中度殘疾以上的較好恢復，而非創(chuàng)傷生植物狀態(tài)持續(xù)1個月則只能達到重度殘疾的恢復。兒童PVS的功能恢復與成人相似。（一）預后因素評定20第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日評定內容包括當時的醫(yī)療資源情況，單位和家庭對醫(yī)療支出、心理壓力、體力的承受能力，以及社會支持模式。（二）家庭和社會支持評定21第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日嚴重腦部疾病患者成為PVS后，不僅對患者本身造成嚴重危害，也嚴重影響患者的整個家庭。因此，在對PVS患者進行治療時除了要發(fā)揮人道主義精神外，也要考慮當時的醫(yī)療資源情況，考慮患者的具體病情以及單位和家庭對醫(yī)療支出、心理壓力、體力的承受能力。對于當時客觀條件下不能使患者認知功能恢復，家庭又無承受能力者，只要有充分的證據證明患者病前表達過當確診為PVS后放棄治療的愿望，應在家屬同意的前提下，經公證后放棄一切治療和生命支持措施。（二）家庭和社會支持評定22第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日目前我國PVS患者絕大多數仍是由家庭護理，由家庭和單位共同承擔醫(yī)療和支持的費用，長期支付如此高的醫(yī)療費用，無論對患者家庭或患者單位都是難以承擔的。應逐漸將這一模式轉變?yōu)樯鐣С帜Ｊ?，建立相應的服務系統(tǒng)，建立專門收治PVS患者的病房，同時建立完善的募集資金系統(tǒng)，在社會保障基金和醫(yī)療保險制度中建立專項資金，使得這些患者有專項治療和生命支持資金來源。（二）家庭和社會支持評定23第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS患者睜眼若視，貌似清醒，最初是對疼痛的反應，但無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感等活動；無自發(fā)語言，也不能執(zhí)行指令。一般通過量表的方式進行如植物狀態(tài)臨床療效評分量表(南京標準Ⅲ)見下表，GCS昏迷量表等。（三）意識障礙評定24第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日植物狀態(tài)臨床療效評分量表(南京標準Ⅲ)評分肢體運動眼球運動聽覺功能進

食情

感備

注0無無無無無1刺激可有屈伸反應眼前飛物，有警覺或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時有興奮表現(xiàn)(呼吸、心率增快)2刺激可定位躲避眼球持續(xù)追蹤對聲音刺激能位，偶爾能執(zhí)行簡單指令能咀嚼對情感語言(親人)，出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)☆

MCS3可簡單擺弄物體固定注視物體或伸手欲拿可重復執(zhí)行簡單指令能進普食對情感語言(親人)有較復雜的反應4有隨意運動，能完成較復雜的自主運動列舉物體能夠辨認可完成較復雜指令自動進食正常情感反應

25第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日注：1．每次評分包括臨床評分和客觀檢查評分兩個方面。臨床療效評分量表至少每月檢查登記1次?！頜CS（微小意識狀態(tài)）。2．總的療效評分Ⅰ植物狀態(tài)：療效提高0~2分，無效；提高≥3分，好轉；

提高≥5分，顯效；≥6分，

MCS；Ⅱ

初步脫離植物狀態(tài)：MCS；Ⅲ

脫離植物狀態(tài)。（三）意識障礙評定26第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日客觀檢查包括神經電生理如腦電圖（EEG）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），特殊檢測技術如MRI

、PET/CT、腦磁圖等

。一般醫(yī)院5項評分法，有條件醫(yī)院

5+1

評分法

5+2評分法，+1、+2指腦電圖或（和）腦干聽覺誘發(fā)電位。腦電圖評定

根據Hockaaday1965年的分級標準：基本節(jié)律為α節(jié)律，接近正常為Ⅰ級，評3分。θ波為主為Ⅱ級，評2分。δ波為主為Ⅲ級，評1分。腦電基本節(jié)律消失，近平坦波為Ⅳ級，評0分。（三）意識障礙評定27第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日腦干聽覺誘發(fā)電位評定

根據Greenberg標準：基本正常為Ⅰ級，評3分。Ⅰ~Ⅴ波清晰可辨但潛伏期延長、波幅下降為Ⅱ級，評2分。Ⅰ波潛伏期和波幅正常，其余各波部分存在或分化不清的正相波為Ⅲ級，評1分。波形難以分辨或僅見Ⅰ波存在為Ⅳ級，評0分。（三）意識障礙評定28第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS患者的能量消耗是正常人的140%~250%，營養(yǎng)不良是常見并發(fā)癥，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復的基本條件。目前對PVS患者還沒有特異性的營養(yǎng)風險篩查系統(tǒng)。目前應用較普遍的臨床營養(yǎng)評價方法有兩種：一種是以測定身體組成為主（bodycompsitionassessmentBCA）的臨床營養(yǎng)評價方法；另一種則是主觀的全面評價方法（subjectiveglobalassessmentSGA）。前者需要測定患者的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料；后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。（四）營養(yǎng)狀況評價

29第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日1．綜合營養(yǎng)評定法下表給出了營養(yǎng)不良的綜合評價方法。表內這些參數是從不同的側面反映患者的營養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實際應用時應綜合測定，全面考慮。（四）營養(yǎng)狀況評價

30第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）營養(yǎng)狀況評價

參數輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10%~20%下降20%~40%下降40%上臂肌圍80%60%~80%60%三頭肌皮褶厚度80%60%~80%60%血清白蛋白（g／L）30~3521~3021血清轉鐵蛋白（g／L）1.50~1.751.00~1.501.00肌酐身高指數80%60%~80%60%淋巴細胞總數（1.2~1.7）

109／L（0.8~1.2）

109／L0.8109／L遲發(fā)性過敏反應硬結5mrn無反應無反應氮平衡（g/24h）-5~-10*-10~-15*-15*注：*表示輕、中、重度負氮平衡31第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日2．主觀全面評定

SGA亦稱全面臨床評定（globalclinicalassessment，

GCA），其特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。其理論基礎是，身體組成改變與進食改變，消化吸收功能的改變，肌肉的消耗，身體功能及活動能力的改變等相關聯(lián)。在重度營養(yǎng)不良時，SGA與人體組成評定方法有較好的相關性，可參考使用。（四）營養(yǎng)狀況評價

32第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日3．營養(yǎng)評定指數（nutritionalassessmentindex，NAI），NAI是對食管癌患者進行營養(yǎng)狀況評定的綜合指數（由Masatolwasa等于1983年提出），有文獻用于PVS營養(yǎng)評定。NAI＝2.64（AMC）＋0.60（PA）＋3.76（RBP）＋0.017（PPD）－53.80（四）營養(yǎng)狀況評價

33第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日

AMC：上臂肌圍（cm）；PA：血清前白蛋白（mg％）；RBP：視黃醇結合蛋白（mg％）；PPD：用純化蛋白質衍生物進行延遲超敏皮膚試驗（硬結直徑＞5mm者，PPD＝2；＜5mm者，PPD＝1；無反應者，PPD＝0）。

評定標準：若NAI≥60，表示營養(yǎng)狀況良好；若40≤NAI＜60，表示營養(yǎng)狀況中等；若NAI＜40，表示營養(yǎng)不良。（四）營養(yǎng)狀況評價

34第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日三、康復治療35第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日PVS的生存基礎主要有兩個方面，一是心肝腎肺的功能相對完好，二是人工喂養(yǎng)好，“喂”指鼻飼的質和量，“養(yǎng)”指護理。在此基礎上的促醒針對病理上大腦微循環(huán)血液灌注不足的主要問題，改善大腦皮層微環(huán)境；針對意識的內容和“開關系統(tǒng)”的關系，促進兩者的相互作用，增進大腦皮層與網狀系統(tǒng)的協(xié)調。36第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日在維持康復方面，加強腦內臟保護治療，控制并發(fā)癥；增強胃腸蠕動，均衡營養(yǎng)支持；注重護理，維持關節(jié)活動度。在促醒康復方面，增強心肺功能，改善大腦供血及大腦皮層微環(huán)境；通過各種刺激，增加大腦皮層與網狀系統(tǒng)的聯(lián)系。維持康復是促醒康復的基礎，在堅實的維持康復的基礎上，應用各種綜合的促醒康復技術，促進PVS患者意識的恢復。37第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日運動療法包括被動運動和站立訓練，被動運動是防止關節(jié)攣縮、肢體靜脈血栓形成的有效措施，站立訓練對改善植物狀態(tài)患者的呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)功能，增強骨關節(jié)承重能力有很大的作用。（一）運動療法38第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日1．被動運動

植物狀態(tài)患者長期處于大腦去皮質狀態(tài)，無隨意運動，關節(jié)、肌肉極易攣縮，應每日上午、下午和晚上各一次進行從頭至足、從大到小各關節(jié)的被動活動，使關節(jié)得到全范圍的松解，肌肉得到有效牽拉，維持最大關節(jié)活動度。維持肢體關節(jié)活動范圍的被動活動是防止關節(jié)攣縮、肢體靜脈血栓形成的有效措施。但手法應輕柔，切勿過快、過猛防止軟組織損傷和骨折。（一）運動療法39第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日2．胸腹部按壓

胸部按壓按照心肺復蘇的按壓方式進行，可以增強心肺功能，腹部可按順時針揉按，促進胃腸蠕動，營養(yǎng)吸收。（一）運動療法40第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日3．站立訓練

站立訓練是PVS患者不可缺少的康復內容，對于保持血管調節(jié)功能、維持軀干和下肢負重肌群的張力、預防骨質疏松、促進排便均有積極意義。站立訓練應遵循臥位→坐位→站立循序漸進的原則。植物狀態(tài)患者的站立訓練在站立床上進行。起立的角度也應逐漸增加，從30°、40°、50°逐漸加至90°。每個角度的適應性訓練一般為1～2周，每次30分鐘，每日2次。當患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立訓練仍然必要。（一）運動療法41第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日植物狀態(tài)患者的聽、視、觸的感覺傳導是正常的。感官及環(huán)境刺激的上行有助于促進皮質與皮質下之聯(lián)系，PVS患者的皮質功能有可能經過訓練得到散在的恢復。（二）感官及環(huán)境刺激療法42第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日1．聽覺刺激給患者戴上耳機，播放患者病前最喜愛的音樂或輕松的廣播節(jié)目，音量20~50dB，以常人能聽清楚為宜，15min/次，6~8次/d。通過家屬呼喚、陪聊、多與患者溝通；讓患者最親密的人呼喚他的名字、稱呼、昵稱、向患者訴說他最難忘的人和事；給患者講故事、笑話、念報紙，4次/d，30~40min/次。（二）感官及環(huán)境刺激療法43第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日2．視覺刺激用強光、弱光和彩色光線交替進行光線刺激。自然光照射2次/d，40min/次。在光線較暗的環(huán)境中，用手電筒分別包上紅、藍、綠彩紙和本光源照射頭部的側面和正面，6次/d，每次往返10下；用彩色的物體、家庭照片和每10~15min的電視節(jié)目等對患者進行視覺刺激。當患者能看到物體，并能把注意力集中到物體上時，可嘗試視覺追蹤，讓患者的眼睛隨著刺激物而移動。（二）感官及環(huán)境刺激療法44第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日3．觸覺刺激指導患者的親人用患者的衣服或護膚液等持續(xù)地撫摸患者皮膚，特別是嘴唇、耳垂等頭面部最敏感的區(qū)域；對患者的四肢和軀干進行拍打、按摩；用溫暖和寒冷的衣服，在熱水或冷水中浸泡30s的金屬湯匙對患者進行冷熱刺激，6次/d，8~10下/次；采用適當溫度的水給患者擦洗全身；用一個長約5cm直徑4mm具有一定硬度的銅絲，在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的壓強、不損傷皮膚為度，進行疼痛刺激，6次/d，8~10s/次。（二）感官及環(huán)境刺激療法45第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日4．嗅覺刺激用磨碎的咖啡、香水、花露水、沐浴露、醋、酒以及患者最喜歡的食物進行嗅覺刺激，并告知患者是什么樣的氣味。嗅覺刺激應在患者洗漱后進行，物品刺激時間以不超過10s為宜；將具有醒腦開竅作用的中藥制成香枕，置于患者頭下，其散發(fā)出的藥氣，能刺激鼻腔中的嗅神經，直接進入大腦產生作用。（二）感官及環(huán)境刺激療法46第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日5．味覺和口腔刺激當患者能控制唾液，排除易于吸入肺內的危險時，應進行味覺刺激?？捎谜从兴?、甜、咸、苦溶液的棉簽刺激舌頭的前半部分，并告知應有的味覺感受。在日?？谇蛔o理中，可對嘴唇、口周、口腔進行刺激，使用海綿或甘油藥簽對口腔進行按摩，同時進行被動吞咽功能訓練，如口腔冰刺激、吞咽器官的被動運動、被動的吞咽訓練。（二）感官及環(huán)境刺激療法47第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日6．多感覺刺激法應用Rood技術，利用快速擦刷、拍打、擠按、冰熱等方法刺激患者皮膚，尤其是較為敏感的部位如手、腳、面部等，以誘發(fā)運動。7．本體感覺刺激應用神經肌肉本體感覺促進法（PNF）進行被動活動，采用快速牽拉、輕叩肌腹，冷熱刺激和關節(jié)加壓等，皮膚感覺刺激及本體感覺刺激，通過關節(jié)深感覺促通中樞神經。（二）感官及環(huán)境刺激療法48第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日8．環(huán)境刺激每天安排患者到戶外如馬路邊、社區(qū)健身廣場、海邊、公園等環(huán)境更豐富的地方，讓患者感受聲、光、觸覺、空氣、濕度、溫度變化等環(huán)境刺激。2次/d，30min/次。9．條件操作治療法條件操作治療法是一種條件反射法，根據條件操作的原理對自發(fā)的或誘發(fā)出的反應給予系統(tǒng)性增強。（二）感官及環(huán)境刺激療法49第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日1．常用理療有腦部超聲波、眼枕法碘離子導入、經顱磁刺激、頻譜儀頭部照射及痙攣機、電體操肢體治療和紅外線肢體照射等。前4項是通過物理方法改善腦部的血液循環(huán)、營養(yǎng)代謝，促進腦細胞的恢復，后3項是通過電流刺激周圍神經肌肉和光熱效應改善肢體功能障礙。（三）物理因子療法50第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日2．周圍神經電刺激即用低頻電刺激持續(xù)刺激雙側腓神經或正中神經，在正常人有激活腦電的效果，使α頻域的波幅增大，提示可能有促使大腦皮質廣泛覺醒的潛能，因此可作為治療措施之一。采用方波，脈寬10～20ms，頻率50～150Hz，電流強度4～20mA，脈沖電刺激，刺激20秒，間斷20秒，1次/d，15分鐘/次。（三）物理因子療法51第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日3．腦循環(huán)功能治療是將表面電極貼于患者兩耳背乳突處皮膚，通過數字頻率合成技術，產生安全有效的仿生物電流刺激小腦頂核區(qū)，可顯著提高腦循環(huán)血量，減少半影區(qū)神經元死亡數目，緩解腦水腫，促使PVS清醒。（三）物理因子療法52第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日4．電極置入深部腦刺激(deepcerebralstimulation，DCS)方法是通過立體定向手術將DCS電極植入中腦網狀結構的楔形核或丘腦的非特異性核團，接收器置于胸壁皮下，按照一定的參數進行刺激，可連續(xù)刺激6個月以上，通常放置時間為3～24個月。目的是通過對腦干網狀結構的興奮刺激，激活上行網狀系統(tǒng)，再達到大腦以質，以喚醒皮質功能，即所謂“喚起反應”（arousalresponse），包括丘腦電刺激、腦干中腦電刺激、小腦電刺激。DCS可作為治療PVS的一種有效治療方法。（三）物理因子療法53第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日5．高頸髓后索電刺激(spinalcordstimulation，SCS)在全麻下將電極放在C2～C4水平硬膜外正中部，刺激強度是2～5V/0.1～0.5ms，頻率100次/秒，放大15%～25%，每日刺激持續(xù)6～12小時，如放在硬膜下，強度可減少1/2。電刺激經高頸部脊髓上行達腦干，通過上行性網狀結構激活系統(tǒng)及下丘腦激活系統(tǒng)，傳達到大腦皮質。在此路徑中通過促進腦內5-HT的代謝，增加局部血流量。脊髓電刺激療法對PVS有一定的刺激促醒作用。（三）物理因子療法54第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法高壓氧（hyperbaricoxygen，HBO）治療是指大于1個標準大氣壓(ATA)的HBO艙內間斷吸入100%氧的治療方法。

HBO能改變腦細胞的供氧，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細胞恢復功能；通過軸索發(fā)生新的側支，建立新的軸索聯(lián)系，使神經功能得到恢復；55第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法在HBO下頸動脈血流減少，而椎動脈血流增加，網狀激活系統(tǒng)所在的腦干血流量增多，因該處氧分壓相對提高，有利于昏迷者的蘇醒和生命機能活動的維持；同時在HBO下腦血管收縮，血流量減少，血管通透性降低，使腦水腫得以控制，打斷缺氧-腦水腫-代謝障礙的惡性循環(huán)。這對PVS患者的促醒具有重要意義。56第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法由于PVS的發(fā)病機制復雜，對于HBO治療的療效報道也不一致，甚至認為在進行HBO治療后會出現(xiàn)皮層萎縮現(xiàn)象。HBO治療PVS的機理仍處于推測階段，有待于進一步研究。HBO治療PVS的機制也是多方面綜合的結果。但是總體上，HBO治療PVS的療效優(yōu)于綜合治療。HBO是當前國內外較為推崇的一種治療PVS的方法。57第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法HBO治療必須建立在有效循環(huán)、呼吸的基礎上進行。帶氣管插管患者采用單人純氧艙，或在多人氧艙內裝置氣動呼吸機，氧氣加壓１.5～2.5ATA，每次80分鐘（包括升壓減壓時間）。生命體征平穩(wěn)采用中型多人艙，壓縮空氣加壓至2.5ATA，戴面罩吸氧30分鐘2次，2次間改吸艙內空氣10分鐘，升壓減壓各25分鐘，1次/d。58第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法HBO治療PVS的療效，與病情、年齡、HBO治療開始時機、治療長短相關，年齡越小，恢復越快，療效越顯著；治療時間越早，療效越好；未堅持進行足夠療程（一般都在70～80次以上，意識才能有所恢復，且治療次數增多，療效顯著提高），有多種嚴重合并癥者預后均差。59第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）高壓氧療法對PVS患者，早期、長療程HBO治療是一重要原則，只要生命體征平穩(wěn)，排除禁忌癥后，應盡早分階段予以長療程HBO治療(如60次以上)，不可輕易中途放棄治療。家屬和醫(yī)護人員要有信心，必須認識到PVS不是不治之癥，只要采取有效治療措施，相當一部分PVS患者的意識有不同程度的恢復。應注意進艙前的血壓監(jiān)測、水電解質平衡，預防HBO治療并發(fā)癥如氣壓傷、氧中毒、減壓病的發(fā)生。由于HBO治療消耗大，加強營養(yǎng)具有非常重要的意義。60第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日（五）營養(yǎng)支持療法PVS患者昏迷時程長，呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加,患者常處于負氮平衡。營養(yǎng)不良可導致癥狀間斷性貧血、壓瘡、腸道真菌感染、胸腔積液、低鈉血癥等。因此，長期營養(yǎng)支持直接影響患者的康復和預后。61第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日（五）營養(yǎng)支持療法對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的PVS患者，主要腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)支持可維持內臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)具有較好的代謝效應，并能縮減住院費用。而且腸外營養(yǎng)還需注意處理腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、水電解質失衡、維生素缺乏等并發(fā)癥。62第六十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日（五）營養(yǎng)支持療法人工營養(yǎng)和給予水分對PVS患者來講是一種治療，因此每日要經口或鼻飼管定時給予營養(yǎng)和水分。兒童及嚴重PVS患者可行胃造瘺給予營養(yǎng)和水分。根據患者入院時的營養(yǎng)狀況及血漿蛋白指標，營養(yǎng)師根據患者每天所需的能量制訂飲食食譜，將食物按比例配制，