(完整版)慢性阻塞性肺疾病教案

內(nèi)科教研室教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目慢性阻塞性肺疾病授課對(duì)象全科醫(yī)師時(shí)間分配概述及病因 10分鐘發(fā)病機(jī)制和病埋 20分鐘臨床表現(xiàn) 30分鐘輔助助檢查 25分鐘診斷與鑒別診斷 25分鐘治療及預(yù)防 10分鐘課時(shí)目標(biāo)掌握COPD的臨床表現(xiàn)，診斷及分級(jí)、分期，治療原則授課重點(diǎn)COPD的臨床表現(xiàn)、診斷及分級(jí)、分期授課難點(diǎn)COPD同其它原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大的鑒別。授課形式多媒體授課方法講述為主，結(jié)合幻燈片及典型病例講解。參考文獻(xiàn)1.《內(nèi)科學(xué)》（第6版）葉任高陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社出版2006年。2.《內(nèi)科學(xué)》王吉耀廖一元胡品津主編，人民衛(wèi)生出版社出版2005年。3.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳激珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版。思考題1.試述COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.COPD的鑒別診斷？3.COPD的并發(fā)癥？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字） 課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日 年月日慢性阻塞性肺疾病一、概念.慢性阻塞性肺疾?。–OPD：是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣月中密切相關(guān)。.慢性支氣管炎：指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。.肺氣月中：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。二、病因.吸煙：吸煙為COPD1要發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,局部抵抗力降低，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，并能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì).空氣污染.感染：呼吸道感染是COPDg病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD1性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對(duì)COPD勺發(fā)生和發(fā)展起重要作用。.蛋白酶一抗蛋白酶失衡.其它：氣候變化、機(jī)體的內(nèi)在因素、自足神經(jīng)功能失調(diào)等。三、臨床表現(xiàn).癥狀：①慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀；②咳痰；③氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，逐漸加重；④喘息和胸悶；⑤其他癥狀：晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。.體征：COPW期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：①視診及觸診：胸廓前后徑增大、桶狀胸；呼吸變淺，頻率增快，重癥采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)綱 ，伴右心衰者可見下肢水月中、肝臟增大。②叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。③聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺底或其他肺野可聞濕羅音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。.病史：COP圜病過程應(yīng)有以下特征：（1）吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。（2）職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。（3）家族史：COPDt家族聚集傾向。（4）發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。（5）慢性肺原性心臟病史：COPD5期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查.肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo) ，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。①以FEV1和FEV1與FVC之比（FEV1/FVC）降低來確定氣流受限。FEV1/FVCgCOPD勺一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)。②肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣容積（RV）增高，肺活量（VC）減低。RV/TLC增高。③彌散功能受損，一氧化碳彌散量（DLCO）W低,DLCO與肺泡通氣量（VA）之比（DLCO/VA比單純DLCO!敏感。.胸部X線檢查：①早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂。②主要X線征為肺過度充氣；③并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí) ，除右心增大的X線征外，還可有右下肺動(dòng)脈增寬等影像。.胸部CT檢查：高分辨率CT（HRCT）T助于鑒別診斷，可辨別小葉中央型或全小葉型肺氣月中及確定肺大皰的大小和數(shù)量，但不做為常規(guī)檢查。.血?dú)鈾z查：血?dú)鈾z查對(duì)晚期患者十分重要。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。.其他：外周血血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高。并發(fā)感染時(shí)，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞。痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。五、診斷根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD勺金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEVk80燦計(jì)值及FEV1/FV&70%T確定為不完全可逆性氣流受限。COPA期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。六、鑒別診斷：COP西與下列疾病鑒別：.支氣管哮喘；2.支氣管擴(kuò)張癥；3.肺結(jié)核；4.肺癌。七、治療（一）COPD急定期的治療穩(wěn)定期COPDJ處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。.教育與管理。.支氣管舒張劑：①B2受體激動(dòng)劑；②抗膽堿藥；③茶堿類藥物：氨茶堿或緩釋型或控釋型茶堿。.祛痰藥（粘液溶解劑）：可酌情應(yīng)用下列藥物：①鹽酸氨澳索（沐舒坦）；②氯化俊合劑；③澳已新；④強(qiáng)力稀化粘素；⑤中成藥：如祛痰靈、止咳化痰顆粒。.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT:LTOT應(yīng)在田級(jí)重度COPD&者應(yīng)用，LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0?2.0L/min,吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d。.調(diào)節(jié)劑：如①卡介苗素；②必思添；③疫苗。.治療：包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。.治療：①肺大皰切除術(shù)；②肺減容術(shù)；③肺移植術(shù)。（二）COP?？谥仄诘闹委?確定急性加重期的原因及病情的嚴(yán)重程度。.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。.支氣管舒張劑。.控制性氧療：無嚴(yán)重合并癥的COP成口重期患者氧療后較容易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2>60mmH或SaO2>90%）,但有可能發(fā)生潛在的CO2?留。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2豬留或酸中毒。.抗生素：應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。 COPD患者感染的細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)霉菌感染，宜采取預(yù)防和抗霉菌措施。.糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。.機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)性機(jī)械通氣和有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣。八、預(yù)防