暈厥的診斷及治療課件

暈厥的診斷與治療

定義暈厥(syncope)是指各種病因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。鑒別診斷癲癇發(fā)作睡眠障礙意外事故精神病眩暈發(fā)作昏迷椎基底動脈缺血導(dǎo)致的跌到發(fā)作（Dropattack)1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征(1）

血管迷走性暈厥（2）

動脈竇性暈厥（3）

咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾?。?）

胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥2．

直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥（1）

特發(fā)性體位性暈厥（2）

Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）（3）

糖尿病性神經(jīng)病變（4）

藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥3、

原發(fā)性心律失常（1）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）（2）

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。?）

陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速（4）

心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常5.

腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥（1）

血管竊血綜合征（2）

癲癇發(fā)作（3）

驚嚇（4）

癔?。ㄐ沟桌铮?．

類似暈厥的各種情況（1）過度換氣（2）低血糖（3）低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）（4）低氧血癥診斷體格檢查

1.

重點(diǎn)是心血管及神經(jīng)系統(tǒng)2.測定臥、直位血壓3.頸動脈竇按摩，當(dāng)懷疑頸動脈竇綜合征時進(jìn)行。

實(shí)驗(yàn)室檢查

ECG，對檢出心律失常性暈厥有一定價值心臟X片：了解心臟形態(tài)學(xué)特征超聲心動圖：對器質(zhì)性心臟病致暈厥有診斷意義運(yùn)動試驗(yàn)：LQTs病人運(yùn)動時可出現(xiàn)室性快速心律失常Holter及TTT：對檢出心律失常性暈厥有較大幫助時可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對VVS有診斷價值VLP：不明暈厥，LP（+），其病因可能是室性快速心律失常，具電生理檢查特征電生理檢查：懷疑心律失常性暈厥，而常規(guī)檢查未能提供證據(jù)時可考慮EPS生化檢查：血糖、血鉀腦電圖：主要用于癲癇的診斷及與暈厥的鑒別診斷藥物試驗(yàn)：疑LQTs證據(jù)不足時可用異丙腎激發(fā)試驗(yàn)TTT，對VVS有診斷價值血管迷走性暈厥的臨床特點(diǎn)

⑴暈厥發(fā)生于立位或坐位；⑵發(fā)作前多有某種誘因；⑶發(fā)作前有先兆癥狀，出現(xiàn)于暈厥前數(shù)秒鐘至幾分鐘；⑷發(fā)作時意識喪失（時間＜1分鐘），伴有肢體軟癱、跌倒，可伴有蒼白、出冷汗，脈緩和血壓下降等迷走神經(jīng)過度緊張癥狀；⑸多發(fā)生于體弱，女性或長期消耗性疾病患者；⑹發(fā)作間歇期無特異性癥狀和體征。血管迷走性暈厥的臨床類型

心臟抑制型暈厥（CIS）：暈厥伴心動過緩，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥３秒；血管減壓型暈厥（VDS）：暈厥伴收縮壓＜70mmHg，和／或舒張壓＜50mmHg和／或平均壓下降≥25%；混合型（VVS）：兼有上述兩種特點(diǎn)

血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制

2血管迷走性暈厥的血管擴(kuò)張機(jī)制

暈厥開始前血漿中去甲腎上腺素開始積聚，暈厥發(fā)生時去甲腎上腺素水平相對穩(wěn)定或下降，而腎上腺素水平明顯增加，腎上腺素作用于β受體，而產(chǎn)生血管舒張作用，血管迷走性暈厥期間迷走神經(jīng)活動的顯著增加使乙酰膽堿的釋放亦顯著增加，乙酰膽堿對血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO是一個強(qiáng)有力的刺激劑，其結(jié)果導(dǎo)致血管擴(kuò)張。

血管迷走性暈厥的診斷

臨床表現(xiàn)典型，有暈厥先兆，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)者不做直立傾斜試驗(yàn)也可建立血管迷走性暈厥的診斷。臨床表現(xiàn)不典型者可進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。

直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證與禁忌證

意見尚不一致的適應(yīng)證

①驚厥性暈厥與癲癇的區(qū)別②反復(fù)出現(xiàn)不明原因跌倒，特別是老年人③評價反復(fù)暈厥或眩暈非適應(yīng)證

①單次暈厥發(fā)作，不伴外傷史或非高危工作患者，臨床上明顯支持血管迷走性暈厥診斷②暈厥原因明確，明確神經(jīng)介導(dǎo)是否參與也不會改變治療計(jì)劃

直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué)

1、要求

實(shí)驗(yàn)室：安靜，光線微暗，溫度合適病人：空腹；試驗(yàn)前停用影響自主神經(jīng)的藥物5個半衰期；試驗(yàn)前建立靜脈補(bǔ)液通路，滴速每小時75ml。記錄：至少三導(dǎo)同步記錄心電圖；血壓測量每5分鐘1次，最好逐搏測壓。試驗(yàn)床：傾斜角度可自由調(diào)節(jié)，一般在60~80°；傾斜或放平均須勻速，在10~15秒內(nèi)完成；有防跌倒措施；可電動亦可手動；有腳踏板。2、試驗(yàn)步驟

（1）基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)受試者先仰臥10分鐘，如用動脈內(nèi)測壓，應(yīng)平臥30分鐘，測量基礎(chǔ)血壓、心電圖，在連續(xù)心電圖、血壓監(jiān)測下，迅速將傾斜床轉(zhuǎn)至70°，觀察70°傾斜位下的血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時程達(dá)到45分鐘，若出現(xiàn)暈厥或時程已達(dá)45分鐘，則迅速恢復(fù)平臥位。

（2）藥物激發(fā)TTT若基礎(chǔ)TTT未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則平臥休息10分鐘后靜滴異丙腎上腺素，滴速為1μg／min，心率增快并穩(wěn)定后，傾斜至70°，至出現(xiàn)暈厥或持續(xù)10分鐘無陽性反應(yīng)，停止滴藥，放平傾斜床，平臥休息5分鐘，開始第二個劑量，一般為3μg／min，重復(fù)上述步驟，若仍無反應(yīng)，開始第三個劑量，一般為5μg／min，這是最大劑量。⑶TTT陽性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)暈厥或明顯的暈厥前癥狀伴明顯的血管抑制反應(yīng)和／或明顯的心臟抑制反應(yīng)。暈厥前癥狀指明顯的頭暈、眩暈、惡心、大汗等。明顯的血管抑制反應(yīng)表現(xiàn)為低血壓，收縮壓＜70mmHg和／或舒張壓＜50mmHg,或平均壓↓＞25%。明顯的心臟抑制反應(yīng)表現(xiàn)為嚴(yán)重竇緩，心率＜50次／分，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥3秒。⑷TTT的重復(fù)性、敏感性和特異性

同一天兩次TTT的重復(fù)性為67%~87%，間隔較長時間（數(shù)天~數(shù)周）的重復(fù)性為65%~85%，第一次TTT（-）者，第二次很少陽性，這對排除VVS有用。有暈厥史者TTT陽性率為32%~85%，不用藥物激發(fā)的TTT陽性率較低，加用異丙腎上腺素等藥物后陽性率提高，但特異性有所下降，尤其是用較高劑量時。無藥物激發(fā)時，傾斜60~80°，測定結(jié)果無差別。用異丙腎激發(fā)時，傾斜80°與傾斜60°比較，陽性率增高，而特異性下降。健康人和無暈厥史者，TTT陽性率為0%~20%，不用藥物的TTT的特異性可達(dá)96%~100%，用異丙腎后特異性下降至75%~80%。暈厥的治療

1、準(zhǔn)確診斷病因?qū)W是防止預(yù)防暈厥再發(fā)生的關(guān)鍵。已有許多藥物和儀器可供選擇。但是治療的效果則取決于暈厥的病因。2、有大量證據(jù)（A/B級）表明，頸動脈竇性暈厥和獲得性房室阻滯需植入心臟起搏器。3、對藥物治療血管迷走性暈厥的證據(jù)（C級）則有爭議,但β阻斷劑可能除外（B級）。4、除頸動脈竇綜合征外，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征的治療策略是盡可能避免誘發(fā)因素（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽）。5、對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的血管迷走性暈厥患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實(shí)。β阻斷劑、丙吡胺、縮血管藥物（如midrodine）曾倍受關(guān)注。血管擴(kuò)張劑（fluorocortistone、salttablets）、抗膽堿能藥物和5-羥色胺重吸收抑制劑也用于臨床治療。然而，目前關(guān)于這些藥物應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)尚少，已報道的關(guān)于阿替洛爾、cafedrine、丙吡胺、東莨菪堿和etilefrine的少數(shù)幾個小規(guī)模對照研究在方法學(xué)上均存在問題。但是，只有關(guān)于β阻斷劑—阿替洛爾的研究發(fā)現(xiàn)，在1個月的隨訪中病人受益

。6、心臟起搏器治療頸動脈綜合征取得了極大的成功（B級），也是緩慢性心律失常的治療方法之一。對于治療血管迷走性暈厥等其它神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的經(jīng)驗(yàn)有限[19]，對于血管迷走性暈厥伴反復(fù)發(fā)作的癥狀性心臟抑制患者，起搏器治療有一定的作用（B級）7、直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征相似。主要注意生理行為，如夜間睡覺抬高床頭、穿緊身衣褲對抗重力。藥物治療的目的是為了緩慢擴(kuò)充循環(huán)容量，為此首先增加鹽的攝入和/或服用儲鹽類固醇藥（常用氟氫可的松）、促紅細(xì)胞生成素（B/C級）。其次是避免體位直立時中心容量降低，如應(yīng)用收縮血管藥，但機(jī)體很快就產(chǎn)生耐受從而療效有限（C級）。最近，midodrine引起人們極大興趣，該藥有明顯的收縮血管作用。另外逐漸增大運(yùn)動量、延長體位直立的時間也有一定的益處。8、相對快速的心臟起搏對于難治性病例有一定價值，在1997年春季北美起搏和電生理協(xié)會(NASPE)的科技年會上，北美血管迷走暈厥起搏研究(NAVPS)中期分析結(jié)果對此提出了有力的證據(jù)（A級）。該研究因觀察終點(diǎn)已取得了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而提前終止。9、研究的主要臨床試驗(yàn)終點(diǎn)是暈厥復(fù)發(fā)，入選條件是直立傾斜試驗(yàn)陽性且有以下至少一項(xiàng)：（1）傾斜試驗(yàn)之前至少發(fā)作過6次暈厥。（2）傾斜試驗(yàn)陽性之后6個月內(nèi)至少發(fā)作過1次暈厥，而且傾斜試驗(yàn)過程中心動過緩必須超過事先規(guī)定的程度。10、初步報告中，24例病人隨機(jī)入選起搏組(其中22人接受起搏治療)，22人隨機(jī)入選非起搏組，隨訪1年，兩組的1年暈厥復(fù)發(fā)率分別為：起搏組18.5%(4例)和對照組59.7%(13例)。11、原發(fā)性心律失常，特別是心動過緩和引起低血壓的快速心律失常的治療主要是預(yù)防癥狀。無論是竇房結(jié)功能不全還是房室傳導(dǎo)功能異常引起的緩慢性心律失常，起搏器治療是肯定的（B級）。關(guān)于陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)引起的暈厥，尚無長期隨訪試驗(yàn)觀察傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效。導(dǎo)管射頻消融作為一種經(jīng)濟(jì)的治療手段可廣泛用于陣發(fā)性室上性心動過速伴暈厥的治療(B級)。12、室性心動過速誘發(fā)暈厥的病人幾乎都伴有明顯的左室功能不全，這增加了抗心律失常藥物致心律失常的危險性，Ⅰ類抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生率約5-15%。通常首選Ⅲ類抗心律失常藥物，特別是胺碘酮，其致心律失常的發(fā)生率在2%以下。但對高危病人很難取得有效的預(yù)防，因而射頻消融和ICD植入更顯重要。目前射頻消融僅能用于左室特發(fā)性、右室流出道和束支折返性等少數(shù)類型的室性心動過速（B級）。隨著標(biāo)測技術(shù)的提高和射頻系統(tǒng)的完善，射頻消融可能得到更廣泛的應(yīng)用。至于左室功能衰竭的暈厥病人植入ICD的療效有待于前瞻性研究的評估。目前已有的回顧性研究結(jié)果支持早期植入ICD(B級)。Middlekauff等研究認(rèn)為左室功能不全的病人出現(xiàn)暈厥和沒有暈厥的1年死亡率分別為65%和25%，猝死率分別為45%和12%。目前兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)ICD(MADIT[26]和AVID[27])研究結(jié)果均顯示ICD較傳統(tǒng)的治療方法能有效降低總死亡率。AVID研究對評價暈厥意義更大，它入選的1000多例因室性心動過速引起低血壓的病人。結(jié)果表明1、2、3年的總死亡率分別下降38%、26%、30%。因此認(rèn)為ICD適用于左心衰竭（EF<40%）、室性心動過速和暈厥病人（A級）。14、部分器質(zhì)性心血管和心肺疾病引起暈厥的最佳治療是直接改善異常結(jié)構(gòu)及其導(dǎo)致的后果。心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)予以藥物治療及血管重建；與可治療的外科疾病相關(guān)的暈厥（如主動脈狹窄、心包疾病、心房粘液瘤、先天性心臟疾病）應(yīng)治療原發(fā)病。對于一些不易治療的原發(fā)病（如原發(fā)性肺動脈高壓、限制型心肌病），手術(shù)常無法改善基礎(chǔ)疾?。粚τ诜屎裥托募〔?HOCM)，手術(shù)能改變流出道的壓力梯度，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的效果也不確切。盡管尚存爭議，但對于有癥狀的患者，心臟起搏器治療可能有廣泛的應(yīng)用前景。結(jié)論1、暈厥是常見的醫(yī)學(xué)問題，病因較多。2、許多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)表明，如果缺乏適當(dāng)?shù)闹委?，暈厥的?fù)發(fā)率很高。這些試驗(yàn)還證實(shí)了暈厥的預(yù)后與是否存在器質(zhì)性心臟病和血管病有