虛勞虛勞鐘課程學(xué)習(xí)

目的要求1、掌握虛勞的概念、病位、辨證要點(diǎn)；2、掌握虛勞各證型的癥治及方藥；3、熟悉虛勞的診斷、鑒別診斷、治療原則、治療大法；4、了解虛勞的西醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病、相關(guān)檢查、轉(zhuǎn)歸預(yù)后及臨床證要點(diǎn)。第1頁(yè)/共48頁(yè)第一頁(yè)，共49頁(yè)。病例

女，42歲，92年3月入院有機(jī)農(nóng)藥廠工作，長(zhǎng)期接觸苯。入院時(shí)，面色萎黃，頭暈眼花，氣短懶言，神疲乏力，心悸，失眠，納差，口淡，易感冒，舌淡苔白，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞嚴(yán)重下降，骨髓抑制。第2頁(yè)/共48頁(yè)第二頁(yè)，共49頁(yè)。

問(wèn)題?該患者的中醫(yī)診斷是什么?該病病因病機(jī)有何特點(diǎn)?該患者中醫(yī)辨證屬什么證型?請(qǐng)說(shuō)出治法及方藥。第3頁(yè)/共48頁(yè)第三頁(yè)，共49頁(yè)。一、概述1、定義：虛勞又稱虛損，是指以臨床兩臟或多臟虛損、氣血陰陽(yáng)中兩種或多種功能虛損為主要表現(xiàn)的慢性虛弱癥候的總稱。第4頁(yè)/共48頁(yè)第四頁(yè)，共49頁(yè)。2、歷史沿革

（1）《內(nèi)經(jīng)》提出虛證的提綱及主要特點(diǎn)：提綱：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》：“精氣奪則虛”。主要特點(diǎn)：《調(diào)經(jīng)論篇》謂：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”。

（2）《難經(jīng)》創(chuàng)“五損”之說(shuō)：

《難經(jīng)·十四難》提出：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！钡?頁(yè)/共48頁(yè)第五頁(yè)，共49頁(yè)。（3）《金匱要略》首先提出了虛勞的病名：

《金匱要略·血痹虛勞病》篇，首先提出了虛勞的病名。證治分陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛三類(lèi)，在治法上，著重溫補(bǔ)脾腎，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡補(bǔ)虛不忘治實(shí)的治療要點(diǎn)，創(chuàng)制了薯蕷丸、大黃蟲(chóng)丸等有名方劑。第6頁(yè)/共48頁(yè)第六頁(yè)，共49頁(yè)。（4）《諸病源候論》提出五勞、六極、七傷并論述了各類(lèi)癥狀：

五勞——指肺勞、肝勞、心勞、脾勞、腎勞五種勞損。

六極——指五臟勞損至極傷其所主而表現(xiàn)的氣、血、筋、骨、肌、精的虛證。

七傷——諸因所致的心、肝、脾、肺、腎、形、志七種勞傷。

大飽傷脾；大怒氣逆?zhèn)?；?qiáng)力舉重，久坐濕地傷腎；形寒寒飲傷肺；憂愁思慮傷心；風(fēng)雨寒暑傷形；大恐懼不節(jié)傷志。第7頁(yè)/共48頁(yè)第七頁(yè)，共49頁(yè)。（5）金元以后醫(yī)家對(duì)虛勞的證治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)：①李東垣《脾胃論》重視脾胃，長(zhǎng)于甘溫補(bǔ)中。②朱丹溪《丹溪心法》重視肝腎，善用滋陰降火。③明代張景岳《景岳全書(shū)》對(duì)陰陽(yáng)互根的理論作了深刻的闡發(fā)，在治療腎陰虛、腎陽(yáng)虛的理論及方藥方面有新的發(fā)展。④汪綺石重視肺、脾、腎在虛勞中的重要性，《理虛元鑒、治虛有三本》指出：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！雹萸宕鷧浅蔚摹恫痪蛹罚瑢?duì)虛勞的資料作了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的一部有價(jià)值的參考書(shū)。第8頁(yè)/共48頁(yè)第八頁(yè)，共49頁(yè)。3、西醫(yī)學(xué)范圍：

虛勞涉及的內(nèi)容很廣，凡稟賦不足，后天失養(yǎng)，病久體虛，積勞內(nèi)傷，久虛不復(fù)等所致的多種以臟腑氣血陰陽(yáng)虧損為主要表現(xiàn)的病證，均屬于本證的范圍。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管疾病、腎臟疾病、消化系疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、新陳代謝疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等系統(tǒng)多種慢性消耗性和功能衰退性疾病，發(fā)展至嚴(yán)重階段，呈現(xiàn)慢性虛弱癥狀為主者，皆可參照本篇論治第9頁(yè)/共48頁(yè)第九頁(yè)，共49頁(yè)。1、先天不足：父母體虛，遺傳缺陷胎中失養(yǎng)，孕育不足素體虧虛喂養(yǎng)失當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)不良因虛易病，病后難愈，臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛

虛勞二、病因病機(jī)第10頁(yè)/共48頁(yè)第十頁(yè)，共49頁(yè)。2．煩勞過(guò)度：憂郁思慮損傷心脾勞神太過(guò)因損致虛早婚多育傷腎耗精房勞太過(guò)久虛不復(fù)

虛勞股市名利多子第11頁(yè)/共48頁(yè)第十一頁(yè)，共49頁(yè)。3．飲食所傷

饑飽不調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良嗜酒太過(guò)，損傷脾胃嗜欲偏食，營(yíng)養(yǎng)不均臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)氣血來(lái)源不足因損致虛虛勞第12頁(yè)/共48頁(yè)第十二頁(yè)，共49頁(yè)。4．誤治失治

診斷有誤，藥不對(duì)證誤傷正氣用藥不當(dāng)，藥毒過(guò)投因病致虛久虛不復(fù)

虛勞毒第13頁(yè)/共48頁(yè)第十三頁(yè)，共49頁(yè)。5．外邪入侵感受疫毒、有毒氣體傷及臟腑、粉塵、射線等因耗傷氣血虛勞第14頁(yè)/共48頁(yè)第十四頁(yè)，共49頁(yè)。病因：因損致虛；因病致虛；病機(jī)：臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)不足，久虛不復(fù)病位：五臟病性：氣、血、陰、陽(yáng)虧虛（虛損）歸納：病機(jī)轉(zhuǎn)化：正氣恢復(fù)多臟俱虛氣血兩虛陰陽(yáng)不足第15頁(yè)/共48頁(yè)第十五頁(yè)，共49頁(yè)。（一）診斷

1、病史：有長(zhǎng)期慢性病史;2、存在引起虛勞的致病因素;3、臨床癥狀：神疲乏力，倦怠;4、體征：慢性病面容，形容枯槁，瘦削肉脫或臃腫虛浮。三、診斷與鑒別診斷：第16頁(yè)/共48頁(yè)第十六頁(yè)，共49頁(yè)。（二）相關(guān)檢查理化檢查：貧血、白血球減少、低蛋白血癥等免疫功能檢查、內(nèi)分泌測(cè)定等第17頁(yè)/共48頁(yè)第十七頁(yè)，共49頁(yè)。（三）鑒別診斷（1）肺癆：病因：正氣不足，癆蟲(chóng)侵襲病理：陰虛火旺表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、傳染性（2）其他病證中的虛證：各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)虛勞：一系列臟腑精氣虧損癥候第18頁(yè)/共48頁(yè)第十八頁(yè)，共49頁(yè)。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、辨五臟氣血陰陽(yáng)虧虛辨證以氣血陰陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟繗馓摀p者主要表現(xiàn)面色萎黃、神疲體倦、懶言聲低、自汗、脈細(xì)；血虛損者主要表現(xiàn)面色不華、唇甲淡白、頭暈眼花、脈細(xì)；陰虛損主要表現(xiàn)口干舌燥、五心煩熱、盜汗、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)；陽(yáng)虛損者主要表現(xiàn)面色蒼白、形寒肢冷、舌質(zhì)淡胖有齒印、脈沉細(xì)。

2、辨清虛勞病因，分清兼次癥有無(wú)第19頁(yè)/共48頁(yè)第十九頁(yè)，共49頁(yè)。（二）治療原則：1、原則：補(bǔ)益為基本原則?！疤搫t補(bǔ)之”、“損者益之”

2、方法：益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)3、注意：重視調(diào)補(bǔ)脾腎有邪適當(dāng)祛之藥療食療兼施第20頁(yè)/共48頁(yè)第二十頁(yè)，共49頁(yè)。重視脾腎由于脾為后天之本，是水谷、氣血生化之源；腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，是生命的本元，所以補(bǔ)益脾腎在虛勞的治療中具有比較重要的意義。

有邪適當(dāng)祛之扶正祛邪，補(bǔ)中有瀉。對(duì)于虛中夾實(shí)及兼感外邪者，從辯證的關(guān)系看，祛邪亦可起到固護(hù)正氣的作用，防止因邪戀而進(jìn)一步損傷正氣。第21頁(yè)/共48頁(yè)第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。1、肺腎氣陰虧虛主癥：呼吸淺短難續(xù)，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，聲音低怯，五心煩熱，面色潮紅，腰膝酸軟，小便不利或小便自遺。兼癥：時(shí)寒時(shí)熱，畏風(fēng)自汗，易感冒；形體消瘦，盜汗，干咳少痰，或喘甚，張口抬肩，冷汗淋漓，口唇紫紺。舌脈：舌質(zhì)嫩紅或淡胖，少苔；脈細(xì)弱或浮大無(wú)根。治法：補(bǔ)肺益腎，培元攝納（三）分證論治第22頁(yè)/共48頁(yè)第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。代表方：生脈散合大補(bǔ)元煎藥物：人生、麥冬、五味子；山藥、熟地、杜仲、枸杞、當(dāng)歸、山茱萸、炙甘草（人參）加減：自汗者加麻黃根、牡蠣；五心煩熱，面色潮紅，盜汗者者加鱉甲、地骨皮、知母、浮小麥；喘甚者加蛤蚧、鵝管石第23頁(yè)/共48頁(yè)第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。2、心脾氣血不足主癥：心悸怔忡，徹夜難眠，食少腹脹，大便溏薄，肌膚紫斑，齒衄、鼻衄。兼癥：頭暈健忘，倦怠乏力，面色萎黃，女子經(jīng)少色淡或淋漓不盡。舌脈：舌質(zhì)淡嫩；脈細(xì)弱。治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血代表方：歸脾湯第24頁(yè)/共48頁(yè)第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。藥物：黃芪、人參、白術(shù)；當(dāng)歸、龍眼；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志；木香、甘草加減：大便溏薄者加山藥、苡仁、砂仁；肌膚紫斑，齒衄、鼻衄者，加仙鶴草、三七、藉節(jié)；女性月經(jīng)不止者加柴胡、升麻、蒲黃等。第25頁(yè)/共48頁(yè)第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。3、肝腎精血不足主癥：頭暈?zāi)垦?，面色不華，胸脅隱痛，筋脈拘急，形體消瘦，發(fā)落齒搖，腰酸耳鳴。兼癥：肢體麻木，肌膚枯糙，足痿無(wú)力；婦女月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)；男子精少不育或遺精早泄。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔??；脈沉細(xì)而弱。治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血填精代表方：河車(chē)大造丸第26頁(yè)/共48頁(yè)第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。藥物：紫河車(chē)、人參；當(dāng)歸、生地、龜板；杜仲、牛膝、天冬、麥冬、五味子加減：形體消瘦，發(fā)落齒搖，腰酸耳鳴者，加鹿茸、海狗腎、蟲(chóng)草、淫羊藿；肢體麻木，肌膚枯糙，筋脈拘急者，加木瓜、白蒺藜；男生遺精者加芡實(shí)、金櫻子；神疲乏力者加黃芪、黨參、白術(shù)；胸脅疼痛者加郁金、香附。第27頁(yè)/共48頁(yè)第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。4、脾腎陽(yáng)虛主癥：畏寒肢冷，腰膝酸軟或脘腹冷痛，久瀉久痢或五更泄瀉，面浮肢腫。兼癥：面色蒼白，形神衰憊，納少，小便不利。舌脈：舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白滑；脈細(xì)弱或沉緩無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水第28頁(yè)/共48頁(yè)第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。代表方：附子理中湯合金匱腎氣丸藥物：人參、白術(shù)、甘草；干姜、附子；熟地、山萸肉、山藥；（附子）、桂枝；澤瀉、茯苓、丹皮加減：如下肢浮腫，小便少，加牛膝、車(chē)前子；五更泄者，加四神丸；久瀉久痢者，加黨參、白術(shù)、苡仁、扁豆、砂仁、草豆蔻、烏梅、訶子等；如陽(yáng)虛無(wú)力，血行不暢，見(jiàn)舌質(zhì)紫暗者，加紅花、丹參、澤蘭。第29頁(yè)/共48頁(yè)第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。5、心腎陽(yáng)虛主癥：心悸怔忡，小便不利，面浮肢腫。兼癥：畏寒肢冷，唇甲青紫，神倦乏力，胸悶氣喘。舌脈：舌質(zhì)淡暗或青紫，苔白滑；脈細(xì)或結(jié)代。治法：溫補(bǔ)心腎，通陽(yáng)化氣代表方：拯陽(yáng)理勞湯合右歸丸第30頁(yè)/共48頁(yè)第三十頁(yè)，共49頁(yè)。藥物：人參、黃芪；白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、大棗；附子、肉桂、生姜；熟地、山萸肉、枸杞、山藥；杜仲，甘草。加減：面浮肢腫，小便不利者，可合用實(shí)脾飲；畏寒肢冷者，加巴戟天、淫羊藿、鹿茸；有氣滯血瘀者，加川芎、郁金、丹參、桂枝；若腎虛不納氣者，加補(bǔ)骨脂、蛤蚧第31頁(yè)/共48頁(yè)第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。6、腎陰陽(yáng)兩虛主癥：腰膝酸軟，下肢痿弱，顴紅，耳鳴，骨蒸，盜汗或形寒肢冷。兼癥：頭暈?zāi)垦?，午后潮熱，毛發(fā)干枯，口干舌燥，唇若涂丹，男子遺精、陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌光紅少津，或舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕；脈細(xì)數(shù)，或虛大而遲。治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，培元固本代表方：偏陽(yáng)虛者用右歸丸；偏陰虛者左歸丸第32頁(yè)/共48頁(yè)第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。藥物：右歸丸：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、杜仲、菟絲子、附子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠；左歸丸：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜板膠加減：陰虛炎旺較重者，加知母、黃柏、地骨皮；遺精、尿濁如膏者加金櫻子、桑螵蛸、覆盆子或用金鎖固精丸；面浮肢腫者，加茯苓、澤瀉、車(chē)前子或合五苓散。第33頁(yè)/共48頁(yè)第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。7、正虛瘀結(jié)主癥：面色萎黃或黎黑，肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，腹脹滿或有積塊。兼癥：食少，或不能進(jìn)食，或伴鼻衄、齒衄、黑便、咯血等，唇甲暗淡。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)；脈細(xì)澀。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀代表方：大黃蟄蟲(chóng)丸第34頁(yè)/共48頁(yè)第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。藥物：大黃、蟄蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、干漆；芍藥、生地；杏仁；黃芩；甘草。加減：氣血虧虛明顯者，加黃芪、人參、當(dāng)歸；腹內(nèi)積塊者，加三棱、莪術(shù)、丹參、石見(jiàn)穿；有出血者，加參三七、白茅根、藉節(jié)、蒲黃、阿膠。第35頁(yè)/共48頁(yè)第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

與體質(zhì)強(qiáng)弱，脾腎的盛衰，能否解除病因，以及是否得到及時(shí)、正確的治療有關(guān)。第36頁(yè)/共48頁(yè)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。六、臨證要點(diǎn)1、消除引起虛勞的致病因素是治療的關(guān)鍵；2、處方用藥要注意臟腑功能及氣血陰陽(yáng)的生理特點(diǎn)。3、治療要重視補(bǔ)益脾腎。4、調(diào)補(bǔ)時(shí)處方用藥要平和；5、要重視綜合治療。第37頁(yè)/共48頁(yè)第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。小結(jié)【結(jié)語(yǔ)】一、概念、病因病機(jī)。二、辨證以氣血陰陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟俊Ｈ?、治療的基本原則是補(bǔ)益。必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)的治療方藥，并應(yīng)結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強(qiáng)治療的針對(duì)性。此外，由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根，所以應(yīng)注意氣血陰陽(yáng)相兼為病及五臟之間的轉(zhuǎn)化。四、護(hù)理及飲食調(diào)攝對(duì)促進(jìn)虛勞的康復(fù)有重要作用。五、其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與體質(zhì)的強(qiáng)弱，脾腎的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及時(shí)、正確的治療、護(hù)理等因素有密切關(guān)系。第38頁(yè)/共48頁(yè)第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。脾虛證機(jī)制的研究：關(guān)于調(diào)補(bǔ)脾胃：腎虛證機(jī)制研究：至虛有盛候：研究發(fā)展第39頁(yè)/共48頁(yè)第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。復(fù)習(xí)思考題一、虛勞和肺癆有何區(qū)別和聯(lián)系？二、虛勞的辨證要點(diǎn)和治療原則是什么？三、虛勞的治療為什么當(dāng)重視補(bǔ)益脾腎？四、簡(jiǎn)述虛勞各證型的主癥、治法和代表方？第40頁(yè)/共48頁(yè)第四十頁(yè)，共49頁(yè)。李XX，男，56歲。1976年肺癌手術(shù)后，經(jīng)化療、放療后自覺(jué)全身無(wú)力，呼吸淺促，動(dòng)則甚，五心煩熱，腰膝酸軟，畏風(fēng)自汗，干咳少痰。脈弱無(wú)力，舌苔薄白。體檢：形體消瘦，面色潮紅，精神不振，語(yǔ)聲低，動(dòng)則氣促。雙肺未聞羅音。心率98次/分，律整。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞2000/立方毫米，余尚正常。病例1第41頁(yè)/共48頁(yè)第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。中醫(yī)診斷？

——虛勞證型？

——肺腎陰虛治法？

——補(bǔ)肺益腎，培元攝納方藥？

——生脈散合大補(bǔ)元煎第42頁(yè)/共48頁(yè)第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。病例2陳XX，58歲，中學(xué)老師。94年4月23日入院。病史：患高血壓病21年。1年前出現(xiàn)夜尿頻多，少寐多夢(mèng)，頭暈乏力，視物不清，腰酸膝軟，口干咽燥。近日上述癥狀加重，并發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，到本院求醫(yī)而入院。檢查發(fā)現(xiàn)：高血壓心，冠心，肝硬化，雙腎萎縮。肝代償功能尚可，慢性腎功能衰竭。舌質(zhì)偏紅，薄白苔，脈細(xì)數(shù)。第43頁(yè)/共48頁(yè)第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。中醫(yī)診斷？

——虛勞證型？