檢驗標本分析前的質(zhì)量控制演示文稿

檢驗標本分析前的質(zhì)量控制演示文稿第一頁，共三十五頁。檢驗標本分析前的質(zhì)量控制第二頁，共三十五頁。什么是分析前的質(zhì)量控制？分析前階段又稱檢驗前過程(pre-exanimationprocess)按ISO15189：2003《醫(yī)學實驗室—質(zhì)量和能力的專用要求》的定義：分析前階段按時間順序，該階段始于來自臨床醫(yī)師的申請，包括檢驗要求、患者準備、原始樣本的采集、運送到實驗室并在實驗室內(nèi)部的傳遞，至檢驗分析過程開始時結(jié)束。根據(jù)此定義，分析前階段質(zhì)量保證的主要內(nèi)容為：保證檢驗項目申請的科學、合理性；根據(jù)臨床醫(yī)師的檢驗要求，患者的病情正確準備；原始樣本的正確采集及運送。第三頁，共三十五頁。臨床檢驗申請程序檢驗申請單由經(jīng)醫(yī)院或臨床授權人員選擇檢驗項目并填寫。檢驗申請單應包括足夠內(nèi)容，以識別患者或經(jīng)授權的申請者，同時提供相關的臨床資料。它應包含但不局限以下內(nèi)容：

1、患者的唯一性標識（患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等）

2、提出檢驗申請的醫(yī)師或經(jīng)授權人員的姓名或唯一性標識第四頁，共三十五頁。3、原始標本的類型

4、原始標本的原始解剖部位及標本量（適用時填寫）

5、申請的檢驗項目

6、患者的相關臨床資料。

7、樣本的采集日期和時間。第五頁，共三十五頁。標本流患者的準備、標本的采集、保存、送檢，實際上是分析前階段“標本流”的管理。所謂“標本流”指的是從標本的采集開始，經(jīng)保存、輸送、分析前處理、分析、分析后留驗直至銷毀處理的整個過程。所以“標本流”的管理是質(zhì)量管理中的核心問題之一。而患者的準備是保證送檢標本質(zhì)量的內(nèi)在條件及前提要求。而保證送檢標本的質(zhì)量是這一階段質(zhì)量保證工作的核心第六頁，共三十五頁。患者的準備患者的準備是影響檢驗結(jié)果內(nèi)在的生物因素，包括固定的和可變的兩個方面。

1、固定因素：如年齡、性別、民族等等，他們的參考區(qū)間是不同的。分析前階段的質(zhì)量保證工作考慮的主要不是這方面的因素。

2、可變因素：如患者的情緒、運動、生理節(jié)律變化等為內(nèi)在因素；飲食、藥物的影響等外源性的因素。其他甚至如采取血標本時的體位、止血帶綁扎時間等都可能影響檢驗結(jié)果。這些因素正是我們分析前應該控制的內(nèi)容。第七頁，共三十五頁。一、患者情緒、運動對檢驗結(jié)果的影響

原則上患者應在平靜、休息狀態(tài)下采集樣本，特別是血液標本。患者在激動、興奮或恐懼狀態(tài)時：血紅蛋白、白細胞增高劇烈運動后體液丟失，呼吸劇烈可以造成體內(nèi)多項指標的變化，如：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等一過性升高

如ALT在停止運動1h后測定，其值仍可偏高30％～50％。第八頁，共三十五頁。二、患者晝夜生理變化對檢驗結(jié)果的影響

在一天之中，人的代謝總是波動的，其代謝率并非是一個水平。因此在一天中，不同時間對某些項目檢測要有明顯影響，如在進行

RBC、WBC等計數(shù)時，上午、下午波動范圍很大。為了反映病人的臨床狀態(tài)，建議下次復查時應在上次檢查的同一時間進行。在選擇采血時間時，也要有所選擇，需要峰值時我們一定確定好該項目的峰值時間，指導患者正確的采血時間。第九頁，共三十五頁。部分血液成分晝夜生理變化第十頁，共三十五頁。三、患者體位對檢驗結(jié)果的影響

體位或采血部位的改變可引起某些檢驗項目指標的顯著變化。站立（或用止血帶）時水分會從血管內(nèi)向組織間轉(zhuǎn)移，大分子物質(zhì)與大顆粒物質(zhì)（如細胞）不能濾過而有一定程度的濃縮，但不影響低分子量物質(zhì)（如GLU）。國內(nèi)研究也證實了體位變化對血脂成分的明顯影響。例如由臥位改為站位，血漿白蛋白可因此而濃度增大，總蛋白、酶、鈣、膽紅素、膽固醇及甘油三酯等亦因站位而濃度增加；血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數(shù)亦于站位時增加。

采集樣本時要注意保持正確的體位和保持體位的一致性。第十一頁，共三十五頁。四、患者飲食對檢驗結(jié)果的影響1、進食后的一定時間內(nèi)可以使血液中許多化學成分發(fā)生變化原則上要求患者空腹采血（空腹12小時左右），對進食有特殊要求的項目除外。大多數(shù)檢驗項目的臨床參考范圍是以空腹血液測定值為基礎的。建議：早晨空腹采血一頓標準餐：甘油三脂（TG）增高40％--50％、血糖增高15％--20％進食高脂肪食物：甘油三脂（TG）大幅增高、血液標本出現(xiàn)乳糜現(xiàn)象進食咖啡：淀粉酶（AMY）、促甲狀腺激素（TSH）、堿性磷酸酶（ALP）增高第十二頁，共三十五頁。

2、長期素食者低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）會降低，膽固醇、甘油三脂一般只有雜食者的三分之二。短期素食對各項指標影響不大。3、禁食過久對檢測結(jié)果的影響補體C3、白蛋白和血糖濃度會下降饑餓狀態(tài)下血清膽紅素濃度上升絕食狀態(tài)下脂肪酸和酮酸成為肌肉能量主要來源，因此血清中酮體、脂肪酸和甘油三脂增高；血清中尿酸鹽顯著增高身體處于饑餓狀態(tài)時，醛固酮分泌量增加，腎臟排鉀增加，使血鉀濃度下降，同時血液中鈣、鎂和磷酸鹽濃度也下降第十三頁，共三十五頁。4、咖啡因?qū)z驗結(jié)果的影響，咖啡、可樂、茶等都含有咖啡因●咖啡因能刺激腎上腺髓質(zhì)，使兒茶酚胺分泌量增加、血糖輕微上升●咖啡因刺激腎上腺皮質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇上升●咖啡因是磷酸二脂酶的抑制物，可以使血漿三酸甘油脂、皮質(zhì)醇、游離脂肪酸和總脂質(zhì)增高；血清膽固醇濃度下降

5、乙醇對檢驗結(jié)果的影響

●飲酒后會使血糖立即上升、造成三酸甘油脂血癥

●中毒酒精量使血清肌酸激酶（CK）上升、ALT和AST上升

●長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高、平均血細胞體積增加、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦較不飲酒的病人為高，甚至可以將這三項作為嗜酒者的篩選檢查第十四頁，共三十五頁。6、抽煙對檢驗結(jié)果的影響★香煙中的尼古丁會刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)，使血液中腎上腺素升高、另外從尿中排出的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA也升高★抽煙者的皮質(zhì)醇濃度、血糖濃度比不抽煙者高★血液中生長激素對濃度對抽煙特別敏感，抽煙后30分鐘內(nèi)生長激素可以升高10多倍★生化指標如：β脂蛋白、膽固醇、甘油三脂等高于不抽煙者，高密度脂蛋白低于不抽煙者★抽煙者紅細胞數(shù)、血紅蛋白、白細胞數(shù)量高于不抽煙者第十五頁，共三十五頁。六、藥物對檢驗結(jié)果的影響

藥物對檢驗的影響非常復雜，在采樣檢查之前，以暫停各種藥物為宜，如某種藥物不可停用，則應了解可能對檢驗結(jié)果產(chǎn)生的影響，醫(yī)師在考慮結(jié)果和用藥時將這些影響考慮進去。

1、藥理作用對檢驗結(jié)果的影響

2、對檢驗項目的測定方法產(chǎn)生影響第十六頁，共三十五頁。1、藥理作用對檢驗結(jié)果的影響

甲狀腺素藥：使血糖升高，膽固醇降低咖啡因：使血糖和膽固醇增高慶大霉素、氨芐青霉素可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性增高維生素C：使乳酸脫氫酶降低、總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸降低口服避孕藥：使甲狀腺結(jié)合球蛋白、纖溶酶原、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵和甘油三脂升高；白蛋白和血清鋅降低某些能夠造成肝、腎功能的損害的藥物，引起相關指標的變化第十七頁，共三十五頁。維生素C對部分檢驗結(jié)果的影響第十八頁，共三十五頁。使GLU測定值增高的藥物第十九頁，共三十五頁。使GLU測定值降低的藥物第二十頁，共三十五頁。常用抗生素及鎮(zhèn)靜劑對部分檢驗結(jié)果的影響第二十一頁，共三十五頁。2、藥物對檢驗項目的測定方法產(chǎn)生影響對于用比色法檢測的項目，某些藥物的物理特性比如顏色會影響比色結(jié)果藥物參與檢測時的化學反應，如有還原性的藥物對于利用氧化還原法測定項目會有影響第二十二頁，共三十五頁。七、采樣時機對檢驗結(jié)果的影響

病人準備還應考慮病人的生物規(guī)律，特別是激素水平分析如：女性生殖激素與月經(jīng)周期密切相關；膽固醇則在經(jīng)前期最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期最高，血漿蛋白則在排卵時減少。血Ca往往在中午出現(xiàn)最低值。故采血應在相同時間進行。生長激素于入睡后會出現(xiàn)短時高峰。膽紅素、血清鐵以清晨最高；血漿蛋白在夜間降低；第二十三頁，共三十五頁。八、標本本身對檢驗結(jié)果的影響

標本溶血（疾病或采血過程中處置不當）1、光學干擾2、血細胞內(nèi)、外各種成分有梯度差，有的成分相差數(shù)十倍。標本溶血使紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血漿或血清化學成分等多項指標檢驗結(jié)果增高或減低，不能確切地反映原始標本的實際含量。第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三十五頁。溶血產(chǎn)生的原因止血帶施壓時間過久穿刺部位的皮膚有酒精殘留使用的針頭孔徑太小針筒內(nèi)的血液由針頭排到容器中抽血時太快會用力太大血液與抗凝劑混合時劇烈振蕩容器不潔接觸水第二十六頁，共三十五頁。脂血標本1、脂血造成的混濁會在比色測定時引起光線散射，導致吸光值假性增高。2、脂血會造成電解質(zhì)檢測錯誤。黃疸標本1、光學干擾2、在血液循環(huán)中膽紅素主要以膽紅素-白蛋白復合物的形式存在和運輸，影響蛋白檢測。

第二十七頁，共三十五頁。EDTA依賴性假性血小板減少（EDTA-PTCP）1、EDTA-K2可使血液發(fā)生免疫介導，產(chǎn)生冷抗血小板抗體，使血小板互相發(fā)生凝集現(xiàn)象，這種EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體還能直接作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上，同時這種與血小板結(jié)合后的自身抗Fc端又可與淋巴細胞或單核細胞膜上Fc受體結(jié)合，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。2、EDTA-K2可導致血小板活化，使血小板形態(tài)發(fā)生改變，導致血小板膜表面某種隱匿性抗原表位發(fā)生構象改變，這些活化的血小板與血漿中的自身抗體結(jié)合后，激活了細胞膜中的某些能活化血小板纖維蛋白的原受體的活性物質(zhì)，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團。第二十八頁，共三十五頁。第二十九頁，共三十五頁。容器錯誤導致的電解質(zhì)異常結(jié)果第三十頁，共三十五頁。第三十一頁，共三十五頁。關節(jié)腔積液第三十二頁，共三十五頁。第三十三頁，共三十五頁。甲狀腺功能減退致肌酸激酶升高

第三十四頁，共三十五頁。血清肌酸激酶（CK）升高主要來源于骨骼肌、心肌和腦組織。因此血清CK升高不能只想到心肌梗死，應該有更寬闊的思維。大多數(shù)甲狀腺功能減退癥的患者具有肌肉癥狀：僵硬、肌痛、痙攣、容易疲勞。肌肉癥