癌痛的規(guī)范化治療

目錄概述定義分類(lèi)評(píng)分 治療原則藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定輔助治療

概述疼痛定義：是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述。癌痛定義：癌癥引起的或是治療過(guò)程中導(dǎo)致的疼痛。腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類(lèi)型的癌痛。概述現(xiàn)狀：據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨。新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛。

合理有效地控制癌痛，成為癌癥治療的重要組成部分。概述分類(lèi)病理生理學(xué)分類(lèi)傷害感受性疼痛

軀體痛：鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛：定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛。神經(jīng)病理性疼痛刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛。發(fā)作時(shí)間急性疼痛慢性疼痛概述評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS）Wong-Baker臉譜法數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。視覺(jué)模擬法（VAS）劃一長(zhǎng)線（10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。無(wú)痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度Wong-Baker臉譜法適用于兒童和智力低下的成年人

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛治療原則WHO止痛原則1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)治療原則按階梯給藥

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度治療原則一階梯：解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布

二階梯：中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多、路蓋克、布桂嗪、可待因、氨酚待因

三階梯：麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、羥考酮、芬太尼系列、（度冷丁）治療原則口服給藥簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性治療原則按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。保證下一次用藥在前一次用藥止痛效果消失前目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解除非在劑量滴定或處理爆發(fā)痛時(shí)，切忌按需給藥(prn.)醫(yī)囑治療原則個(gè)體化不同患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大；同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化;臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量。治療原則注意具體細(xì)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況。注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)。治療原則NCCN癌痛指南的原則疼痛篩查、全面評(píng)估快速有效的止痛治療阿片類(lèi)藥物為核心的維持治療恰當(dāng)?shù)妮o助治療多學(xué)科會(huì)診、全面宣教、長(zhǎng)期隨訪治療原則全面評(píng)估目的：根據(jù)患者病情、意愿、身體功能以及生活質(zhì)量進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。要求：入院24h內(nèi)進(jìn)行地位：治療的基礎(chǔ)篩查和評(píng)估疼痛篩查

強(qiáng)度靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性時(shí)間因素持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心理因素治療不充分的危險(xiǎn)因素

患者目標(biāo)/期望：舒適度/功能需求

確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)

見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查未控疼痛治療與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：

骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)治療原則全面評(píng)估內(nèi)容：有無(wú)腫瘤急癥引起的疼痛疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因疼痛時(shí)間（持續(xù)性、爆發(fā)性、間斷性）既往用藥的情況、控制情況、不良反應(yīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查骨折腦轉(zhuǎn)移感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔急腹癥治療原則治療藥物摒棄度冷丁弱化“二階梯”核心—阿片類(lèi)藥物不易成癮劑型多樣肝腎功能影響小劑量不封頂透皮貼、止痛泵治療原則快速止痛入院后8h內(nèi)完成初治：短效類(lèi)止痛藥物滴定長(zhǎng)效緩釋復(fù)治：

緩釋劑型+短效滴定緩釋劑型評(píng)估滴定治療原則疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一數(shù)字評(píng)估的疼痛強(qiáng)度<3分或達(dá)到0分；24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3分；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3次；阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2－3天完成。標(biāo)準(zhǔn)二無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)治療原則藥物轉(zhuǎn)換嗎啡為代表口服:肌肉:

靜脈/皮下=3:2:1美施康定:奧施康定=2:1

美施康定60mg=奧施康定30mg=芬太尼4.2mg=可待因200mg=舒芬太尼2.5微克治療原則常用藥物轉(zhuǎn)換奧施康定與曲馬多劑量換算奧施康定5mg=曲馬多40mg奧施康定與多瑞吉?jiǎng)┝哭D(zhuǎn)換奧施康定30mg/q12hr=芬太尼貼劑25ug/h奧施康定與舒芬太尼劑量轉(zhuǎn)換奧施康定60mg=嗎啡125mgq12h=舒芬50μgqd鎮(zhèn)痛強(qiáng)度起效時(shí)間維持時(shí)間最大劑量嗎啡1Iv5-10mIm30-90m4-6h無(wú)羥考酮21h12h無(wú)曲馬多1/3Po1h6h400mg/d可待因1/10-1/12

/布桂嗪1/3Po10-30miih10min3-6h/芬太尼100倍Iv1minIm15minIv10minIm1-2h/舒芬太尼1000倍快于fent短于fent/治療原則治療原則治療原則治療原則不同強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量轉(zhuǎn)換嗎啡羥考酮芬太尼曲馬多可待因布桂嗪舒芬度冷丁口服靜脈口服靜脈外貼口服口服肌注靜脈肌注60mg20mg30mg15mg25μg/4.2mg240mg200mg120mg25μg140-200mg6231.52.5治療原則劑量滴定迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量治療原則疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一數(shù)字評(píng)估的疼痛強(qiáng)度<3分或達(dá)到0分；24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3分；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3分；阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2－3天完成。標(biāo)準(zhǔn)二無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)治療原則阿片耐受已經(jīng)按時(shí)服用阿片類(lèi)藥物至少1周以上。且每日總量至少為口服嗎啡50mgor羥考酮30mgor氫嗎啡酮8mg。其他等效藥物，如芬太尼貼劑劑量至少為25g/h。疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類(lèi)藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1-5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4-6使用

阿片類(lèi)藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算爆發(fā)痛劑量，即前24小時(shí)總量的10%-20%，給藥時(shí)將該量增加50%-100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0-3劑量加倍給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2-3小時(shí)

后再評(píng)估以確定有效劑量如果2-3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分降至0-3劑量加倍給藥15分鐘后再評(píng)估如果2-3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2-3小時(shí)

后再評(píng)估以確定有效劑量中國(guó)癌痛治療規(guī)范使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%口服給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療滴定劑量達(dá)到理想止痛后：計(jì)算出前24h嗎啡總量換算成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛劑量前24h總劑量的10%-20%若患者疼痛控制良好，和