鈣拮抗劑與中國高血壓病

中國高血壓病特點(diǎn)與治療

中國國情和高血壓發(fā)病情況發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡我國每年新增高血壓1000萬現(xiàn)患2億多高血壓，90%應(yīng)在基層就診,90%血壓未控制我國現(xiàn)有腦卒中700多萬，每年新增200萬

我國高血壓病流行的特點(diǎn)

患病率高死亡率高致殘率高三高知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不接受不服藥不按病情科學(xué)服藥三個(gè)誤區(qū)中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)

1.高血壓引起靶器官損害的疾病譜與西方國家的不同，最主要的危險(xiǎn)是腦卒中.

2.中國飲食習(xí)慣高鹽，高血壓人群以鹽敏感性高為主占60%.

特點(diǎn)：低腎素性、波動(dòng)大、非杓型多。

臨床特點(diǎn)3.中國老年高血壓的比例較高占1/3—2/3老年高血壓以收縮壓高為主。原因：壓力感受器敏感性降低，動(dòng)脈壁僵硬度增加、順應(yīng)性降低，血壓波大，易發(fā)生體位性低血壓。（老年人降壓應(yīng)以立位為準(zhǔn)）

4.約1/10的男性患者酗酒。2千萬人6千萬人1.2億人全國高血壓2億人分布

我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布—90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層(社區(qū)和鄉(xiāng)村)是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層分層低危中危高危

⑴高血壓1級(jí)

RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴高血壓2級(jí)或

⑵高血壓1級(jí)伴RF1-2個(gè)

⑴高血壓3級(jí)或⑵高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）（RF）

靶器官損害臨床疾患

1級(jí)：140-159/·

年齡≥55歲分層90-99·

吸煙項(xiàng)目2級(jí)：160-179/·

血脂異常內(nèi)容100-109·

早發(fā)心血管家族史

3級(jí)：180/·

肥胖110

·

缺乏體力活動(dòng)

·

左室肥厚·

腦血管病

·

頸動(dòng)脈增厚·

心臟病

·腎功能受損·

腎臟病

·

周圍血管病

·

視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80

正常高值 120～139 和/或 80～89

高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。

高血壓好發(fā)人群1.遺傳：2.年齡：3.鹽攝入量高：4.肥胖：5.飲酒：6.心態(tài)：7.糖尿?。?.缺乏運(yùn)動(dòng)：等等危險(xiǎn)因素控制要達(dá)標(biāo)

在治療高血壓的同時(shí)，要求干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床疾病。

危險(xiǎn)因素的控制主要項(xiàng)目：血脂：總膽固醇<5.2mmoI/L<4.2mmoI/L

甘油三酯<1.5mmoI/L

血糖：空腹血糖<5.5-6.0mmoI/L

餐后血糖<7.8糖化血紅蛋白<6.5%

體重：45歲以前身高-10545歲以后身高-100

心率：休息<70次/分60次/分左右≯80次/分

其他項(xiàng)目：尿酸：同型半胱胺酸:心態(tài)：

酒精的影響脂肪肝酒精性肝硬化酒精性心肌病酒精性腦病消化系統(tǒng)疾病生殖系統(tǒng)人格改變腫瘤等等肥胖的危害心、肺、關(guān)節(jié)等負(fù)擔(dān)加重血脂高血壓高血糖高夜間睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）心態(tài)不良腫瘤等等

難治性高血壓

睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)在成人中患病率4%，是多種全身疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

SAS臨床癥狀難治性高血壓晝夜節(jié)律非杓性（夜間血壓增高）夜間心絞痛夜間頑固嚴(yán)重難以糾正的心律失常，以緩慢心律失常或快慢交替性為主者、室性心律紊亂、猝死頑固性心力衰竭胰島素抵抗難以控制的糖尿病

SAS診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

至少有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素肥胖頸短扁桃體大咽腔狹窄甲減等中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律、有憋氣、憋醒、有呼吸暫停夜間睡眠節(jié)律紊亂質(zhì)量不好白天嗜睡、性格改變夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：夜間氧飽和度低、出現(xiàn)呼吸暫停

高血壓病因與發(fā)病機(jī)理仍未完全闡明，目前認(rèn)為高血壓病是在遺傳因素的背景下，由于后天多種環(huán)境因素作用于各種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，引起血壓調(diào)節(jié)失去平衡，而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。所以認(rèn)為：

遺傳+環(huán)境+不良生活習(xí)慣=高血壓

要求醫(yī)生了解并有義務(wù)告知患者理想健康心血管的定義1.同時(shí)存在4個(gè)理想的健康行為戒煙保持理想的體重指數(shù)體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)追求促使心血管健康的飲食2.同時(shí)存在4個(gè)理想的健康因素心態(tài)血壓血脂血糖以上均在正常要求范圍內(nèi)

理想的健康行為

1.同時(shí)存在4個(gè)理想的健康行為不吸煙：＞20歲，不吸煙或戒煙＞12個(gè)月

12-19歲，從不吸煙體重（BMI）：＞20歲＜25kg（體重）/m2（身高）

2-19歲＜21.25Kg（體重）/m2（身高）體力活動(dòng)：＞20歲≥150min/wk中等強(qiáng)度或≥75min/wk高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或兩者結(jié)合健康飲食：＞20歲多樣化

5-19歲多樣化

2.同時(shí)存在4個(gè)理想的健康因素

心態(tài)：總膽固醇:20歲<5.2mmol/L2-19歲＜4.7mmol/L

血壓：20歲以上<120/80mmHg8-19歲<108/70mmHg

空腹血糖<6--5.5mmol/L

非治療狀態(tài)藥物控制理想的健康因素高血壓及并發(fā)癥的病預(yù)防遺傳:經(jīng)常監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)盡早控制年齡：年齡大易有動(dòng)脈硬化要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓控鹽：不超過5克/天（食鹽、醬油、食物添加劑等）控制糖尿病:保持正常體重:多運(yùn)動(dòng)、避免爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng):調(diào)整心態(tài):正規(guī)治療：高血壓病的藥物治療原則1.正規(guī)用藥、終身服藥、要求達(dá)標(biāo)

.普通高血壓患者血壓降至<140/90.老年高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下

.糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg左右.如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低達(dá)120/80mmHg.但冠心病或高齡患者DBP一般不低于70mmHg

治療原則2.正確選擇降壓藥物：

有效無明顯副作用平穩(wěn)降壓價(jià)格可以耐受患者目前各項(xiàng)指標(biāo)狀況各個(gè)器官的功能狀況循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)

聯(lián)合用藥

個(gè)體化

常用降壓藥的種類常用五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥：鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑聯(lián)合用藥參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑中國高血壓指南一線降壓藥物推薦鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑利尿劑β-阻滯劑中國高血壓指南2005

老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用對(duì)血脂、血糖無明顯影響抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用適用于合并糖尿病、冠心病、腎病及外周血管病等患者鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)點(diǎn)中國高血壓指南對(duì)CCB的評(píng)價(jià)中國高血壓指南2005

二氫吡啶類CCB適應(yīng)癥：老年高血壓、周圍血管病，妊娠、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化

CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案CCB（二氫吡啶）/β阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑

CCB常與ACEI/ARB聯(lián)合用于腎臟疾病的血壓控制

CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于利尿劑和β阻滯劑二氫吡啶類CCB無強(qiáng)制性禁忌證

選擇長(zhǎng)效CCB治療中國高血壓患者的優(yōu)勢(shì)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearchinpress.更有效控制24h動(dòng)態(tài)血壓靶器官保護(hù)作用與其他藥物相似有效減少心腦血管事件尤其是腦血管事件鈣拮抗劑的分類Ⅰ類：選擇性地作用與L-型鈣通道

Ⅰa：二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平、尼莫地平（脂溶性）

Ⅰb：恬爾心

Ⅰc：維拉帕米Ⅱ：選擇性地作用與其他通道：

T通道N通道P通道Ⅲ：非選擇性通道調(diào)節(jié)劑：桂利嗪、氟桂利嗪Ⅰ類CCB的藥理功能

舒張血管平滑肌擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血壓抑制心肌收縮力，降低心搏量抑制心肌肥厚、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈抑制血管平滑肌的增生保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性抑制去甲腎上腺素釋放抗動(dòng)脈硬化作用增加腎血流、降低腎小球血壓，改善腎功能抑制竇房結(jié)、延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期。國際HOT研究亞洲病人分析結(jié)論以鈣拮抗劑為基線的治療方案對(duì)亞洲病人的降壓效果更好。亞洲病人對(duì)于此治療方案的耐受性和依從性更好。?以CCB為主的國內(nèi)國內(nèi)大型臨床試驗(yàn)Syst-China試驗(yàn)：中國老年人收縮期高血壓STONE試驗(yàn)：中國上海老年人群中硝苯地平降壓治療的臨床研究HOT-CHINA試驗(yàn)：90年代進(jìn)行HOT方案在中國的推廣研究,觀察人群5萬多例，進(jìn)行10周的短期臨床療效觀察FEVER研究：再一次肯定以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的治療方案不良反應(yīng)踝部水腫胸悶頭痛、頭暈心悸咳嗽疲勞面色潮紅FEVER研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果可靠，2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南中多次引用FEVER