高危兒的護(hù)理

第十章高危兒的護(hù)理第一節(jié)胎兒窘迫

【定義】胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒及胎兒健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。發(fā)生率：

2.7%～38.5%【重要性】圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常第一節(jié)胎兒窘迫【病因】母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運輸及交換障礙如：宮縮過強(qiáng)、過頻等

胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常

（一）胎兒急性缺氧1.前置胎盤、胎盤早剝2.子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)3.臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸4.孕婦使用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量5.母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙，如休克母胎間血氧運輸及交換障礙，或臍帶血循環(huán)障礙（二）胎兒慢性缺氧1.母體血液氧含量不足：

心、肺疾病，嚴(yán)重貧血2.子宮胎盤血運受阻：

妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠…3.胎兒運送及利用氧能力降低：

胎兒心血管疾病、溶血性貧血、宮內(nèi)感染、胎兒畸形、母兒血型不合【臨床表現(xiàn)及診斷】

主要臨床表現(xiàn)：

胎動減少或消失胎心率異常羊水糞染胎動異常酸中毒（一）急性胎兒窘迫胎心率變化:初期＞160bpm嚴(yán)重＜120bpm胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速、變異減速羊水胎糞污染：

I度淺綠色：常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色：提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚：提示胎兒缺氧嚴(yán)重

胎動：頻繁減弱消失

12h胎動計數(shù)＜10次：異常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg

（二）慢性胎兒窘迫多發(fā)生妊娠末期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重胎動減少或消失：＜10次/12小時胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：胎兒生物物理評分低下：B超監(jiān)測胎動、呼吸動、肌張力、羊水量、NST。≤3分提示胎兒窘迫胎盤功能低下：雌三醇羊水胎糞污染

【處理】急性胎兒窘迫：積極尋找原因并予以處理左側(cè)臥位，持續(xù)吸氧：10L／min病因治療盡快終止妊娠

宮口開全，骨盆各徑線正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩。

宮口未開全：剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過少

胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速

胎兒頭皮血pH＜7.20

無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備！

慢性胎兒窘迫：

1、一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧，積極治療合并癥。

2、終止妊娠：妊娠近足月，胎動減少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速，胎兒生物物理評分<3分者

3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠

第二節(jié):新生兒窒息一、概念：是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因引起氣體交換障礙，出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸，或在數(shù)分鐘后仍有呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。國內(nèi)發(fā)病率約為5％，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。二、病因：（一）母體因素：1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾?。喝迅哒?，先兆子癇，前置胎盤，早剝，胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.（二）胎兒因素：1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。（三）分娩因素：1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長，高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。三、病理生理原發(fā)性呼吸暫停：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有紫紺。此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。三、病理生理

繼發(fā)性呼吸暫停：若缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。四、臨床表現(xiàn)：（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期：胎動增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門括約肌松弛，胎糞排出。（二）出生時窒息：Apgar評分

體征評分標(biāo)準(zhǔn)012膚色青紫或蒼白紅、四肢青紫全身紅心率無＜100＞100彈足底無反應(yīng)有動作如皺眉哭肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭響生后1分鐘Apgar評分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-10分：正常（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內(nèi)出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，黃疸。六、治療原則：早預(yù)測，早診治；及時復(fù)蘇（ABCDE復(fù)蘇方案）；復(fù)蘇后處理。復(fù)蘇原則：

ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢復(fù)循環(huán)

D(drugs)藥物治療

E(evaluationandenvironment)評估復(fù)蘇程序1、最初復(fù)蘇步驟（要求在生后20秒內(nèi)完成）

保暖：

體位：肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微伸仰。

吸引：應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時間不應(yīng)超過10秒。

觸覺刺激：拍打足底及彈足底和摩擦后背。新生兒窒息-治療吸引：先口腔后鼻腔新生兒窒息-治療觸覺刺激：拍打足底及彈足底新生兒窒息-治療觸覺刺激：摩擦后背新生兒窒息-治療復(fù)蘇技術(shù):復(fù)蘇器加壓給O2

新生兒窒息-治療胸外按摩心臟雙指法拇指法胸外按摩心臟新生兒窒息-治療氣管插管：方法：經(jīng)鼻、經(jīng)口指征：有胎糞吸入加壓給O2：才能維持O2正常明顯低O2血癥呼吸持續(xù)不規(guī)則

新生兒窒息-治療經(jīng)口氣管插管：新生兒窒息-治療復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)

T、呼吸、HR、BP、尿量、膚色、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、酸堿、電解質(zhì)平衡。七、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后不良：5分鐘Apgar評分<3‘出生時臍血Ph<7復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)2個以上臟器損害新生兒窒息-預(yù)防產(chǎn)前檢查避免早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)對高危妊娠的監(jiān)護(hù)新生兒出生前、后的準(zhǔn)備與正確處理新生兒心肺復(fù)蘇

新生兒心肺復(fù)蘇（一）、最初步驟要點：

1、5秒內(nèi)完成最初評價，確定是否需要常規(guī)護(hù)理或一定程度的復(fù)蘇：

l羊水清？

l新生兒有呼吸或哭聲？

l肌張力好？

l膚色紅潤？

l足月妊娠？如任何一個問題的答案是“否”，開始復(fù)蘇。

2、如羊水內(nèi)有胎糞，所有新生兒應(yīng)在肩部娩出以前從口咽吸出胎糞。

3、如有胎糞，且新生兒無活力，在執(zhí)行其它復(fù)蘇步驟之前，吸引新生兒氣管。如新生兒有活力，只要吸引口咽和鼻腔，根據(jù)需要繼續(xù)復(fù)蘇。

4、“有活力”的定義是新生兒有強(qiáng)有力的呼吸，肌張力好，心率>100次/分。

5、擺正新生兒呈“吸氣”體位，使其呼吸道保持開放狀態(tài)。

6、適宜的觸覺刺激方法有：l拍打或彈足底l輕柔摩擦新生兒的背部7、對呼吸暫停的新生兒繼續(xù)使用觸覺刺激是浪費時間。對持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)及時開始提供正壓人工呼吸。

8、常壓給氧適用于中心性青紫。

9、通過數(shù)新生兒6秒內(nèi)的心跳數(shù)，再乘以10，確定新生兒的心率。

（二）、復(fù)蘇氣囊和面罩的使用要點

1、肺部人工通氣是窒息新生兒心肺復(fù)蘇最重要和最有效的步驟。

2、需要正壓人工呼吸的指征是：呼吸暫停/喘息有,呼吸但心率<100次/分,常壓給氧下持續(xù)中心性紫紺3、自動充氣式氣囊無儲氧器時只能輸送40%的氧氣，接上儲氧器后能提供90—100%的氧氣，而復(fù)蘇新生兒需要高濃度的氧氣。

4、氣囊面罩人工呼吸時，如無胸廓擴(kuò)張，需要采取的正確動作：調(diào)整面罩位置，輕輕向下加壓罩緊；重新擺正體位；檢查是否有分泌物，吸出口鼻分泌物；增大通氣壓力；重新檢查或換一個復(fù)蘇氣囊；各種努力都無效時給新生兒氣管插管。

5、氣囊面罩人工呼吸時，新生兒的情況好轉(zhuǎn)表現(xiàn)在：心率加快；膚色轉(zhuǎn)紅潤；自主呼吸。三）、胸外按壓要點

1、指征：30秒有效人工呼吸后心率持續(xù)<60次/分。

2、部位：胸骨下段1/3，避開劍突。深度：胸廓前后徑1/3頻率：每分鐘90次按壓和30次人工呼吸3、30秒胸外按壓和人工呼吸后測心率。如心率是>60次/分，則停止按壓，以40次/分呼吸頻率繼續(xù)人工呼吸。心率>100次/分，如新生兒開始自主呼吸，則停止按壓，慢慢撤除人工呼吸。心率<60次/分，考慮使用腎上腺素。（四）、氣管插管要點1、氣管插管指征有5點：

羊水胎糞污染且嬰兒有抑制；氣囊面罩通氣效果不佳；

需要胸外按壓；

需要注入腎上腺；特殊指征：早產(chǎn)兒注入表面活性物質(zhì)，膈疝等。2、氣管插管應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管導(dǎo)管正確插入氣管中央的指征：1、每次呼吸胸廓都有明顯的上抬，無胃部擴(kuò)張；2、雙肺聽診都有呼吸音并且對稱，胃部無