老年慢性心力衰竭患者綜合評(píng)估量表-1附答案

老年慢性心力衰竭患者綜合評(píng)估量表[復(fù)制]第一部分：一般情況（醫(yī)學(xué)）評(píng)估姓名：_______________

年齡：_______________

身高：_______________

體重：________________[填空題]*性別[單選題]*○男○女婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○再婚○喪偶是否吸煙[單選題]*○是_________________*○否是否飲酒[單選題]*○是_________________*○否文化程度[單選題]*○文盲○小學(xué)○初中○高中○大學(xué)及以上職業(yè)[單選題]*○在職○退休○其他業(yè)余愛(ài)好[填空題]*_________________________________共病狀態(tài)[單選題]*○患有2種疾病○患有3種疾病○患有4種疾病○患有5種疾病○患有6種及以上心功能評(píng)估[單選題]*○NYHA1級(jí)○NYHA2級(jí)○NYHA3級(jí)○NYHA4級(jí)第二部分：軀體功能評(píng)估日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（BADL）[單選題]○是○否運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估-肌力評(píng)估[單選題]*○0級(jí)：完全癱瘓○1級(jí)：有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作○2級(jí)：肢能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力抬離床面○3級(jí)：能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力○4級(jí)：能抵抗阻力，但未達(dá)到正常○5級(jí)：正常肌力握力測(cè)定[填空題]_________________________________日常步行速度測(cè)定[填空題]_________________________________6分鐘步行實(shí)驗(yàn)[單選題]*○Ⅰ級(jí)（＜300mI）○Ⅱ級(jí)（300-375m）○Ⅲ級(jí)（376-450m）○Ⅳ級(jí)（＞450m）是否需行平衡與步態(tài)功能評(píng)估-Berg平衡量表[單選題]*○是○否吞咽功能評(píng)估[單選題]*○陰性正常成人30秒內(nèi)至少完成5到8次○陽(yáng)性小于3次/30秒洼田飲水試驗(yàn)[單選題]○Ⅰ級(jí)（可一口喝完，無(wú)噎嗆，5秒內(nèi)喝完為正常，超過(guò)5秒為可疑吞咽障礙）○Ⅱ級(jí)（分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳，為可疑吞咽障礙）○Ⅲ級(jí)（能一次喝完，但有嗆咳，確定有吞咽障礙）○Ⅳ級(jí)（分兩次以上喝完，且有嗆咳，確定有吞咽障礙）○Ⅴ級(jí)（常常嗆住，難以全部喝完，確定有吞咽障礙）視覺(jué)[單選題]*○正?！鹨暳ο陆担ㄗ?右）_________________○失明聽(tīng)力[單選題]*○正常○聽(tīng)力下降（左/右）_________________○失聰口腔[單選題]*○正?！甬惓＃兩嗥毖例l紅腫牙齦出血假牙）_________________第三部分：精神心理狀況評(píng)估該患者是否需要做老年認(rèn)知功能評(píng)估（MMSE）[單選題]*○是○否該患者是否需要做老年譫妄評(píng)估（意識(shí)障礙評(píng)估）[單選題]*○是○否該患者是否需要做老年抑郁評(píng)估（GDS）[單選題]*○是○否該患者是否需要做焦慮評(píng)估（HAMA）[單選題]*○是○否第四部分：老年社會(huì)行為評(píng)估該患者是否需要進(jìn)行社會(huì)行為評(píng)估[單選題]*○是○否第五部分：老年綜合征的評(píng)估是否需要跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[單選題]*○是○否疼痛評(píng)估[單選題]*○0分：無(wú)痛○1-3分：輕度疼痛○4-6分：中度疼痛○7-10分：重度疼痛是否需要衰弱評(píng)估[單選題]*○是○否壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[單選題]*○≤12分○13-16分○≥17分是否需要睡眠障礙評(píng)估[單選題]*○是○否是否需要多重用藥評(píng)估[單選題]*○是○否深靜脈血栓評(píng)估[單選題]*○≤6分無(wú)危險(xiǎn)○7-10分為低度風(fēng)險(xiǎn)○11-14分為中度風(fēng)險(xiǎn)○≥15分為高度風(fēng)險(xiǎn)是否需要營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[單選題]*○是○否是否需要尿失禁評(píng)估[單選題]*○是○否第六部分：生活質(zhì)量評(píng)估是否是否需要行紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福指數(shù)測(cè)評(píng)[單選題]*○是○否是否是否需要行心功能不全生命質(zhì)量量表的評(píng)估[單選題]*○是○否第七部分：生活環(huán)境的評(píng)估是否需要行居家環(huán)境評(píng)估[單選題]*○是○否第八部分：照護(hù)者知識(shí)行為是否需要對(duì)照護(hù)者進(jìn)行知識(shí)行為評(píng)估[單選題]*○是○否一Barthel指數(shù)評(píng)定量表

評(píng)分等級(jí)：＞60分為良，有輕度功能障礙，需要部分幫助；

41-60分為中，有中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日常生活活動(dòng)；

≤40分為差，有中度功能障礙，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。依賴于第11題第1個(gè)選項(xiàng)1.請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選擇；完全依賴1級(jí)0-完全獨(dú)立5級(jí)5[矩陣量表題]*完全依賴1級(jí)最大幫助2級(jí)中等幫助3級(jí)最小幫助4級(jí)完全獨(dú)立5級(jí)修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）○○○○○洗澡○○○○○依賴于第11題第1個(gè)選項(xiàng)2.請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選擇；完全依賴1級(jí)0-完全獨(dú)立5級(jí)10[矩陣量表題]*完全依賴1級(jí)最大幫助2級(jí)中等幫助3級(jí)最小幫助4級(jí)完全獨(dú)立5級(jí)進(jìn)食○○○○○如廁（擦凈、穿褲、沖水）○○○○○穿衣（包括系攜帶）○○○○○大便控制○○○○○小便控制○○○○○上下樓梯○○○○○依賴于第11題第1個(gè)選項(xiàng)3.請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選擇；完全依賴1級(jí)0-完全獨(dú)立5級(jí)15[矩陣量表題]*完全依賴1級(jí)最大幫助2級(jí)中等幫助3級(jí)最小幫助4級(jí)完全獨(dú)立5級(jí)床椅移動(dòng)（從床上轉(zhuǎn)移到椅子上就坐）○○○○○平地行走○○○○○依賴于第11題第1個(gè)選項(xiàng)二Berg平衡量表依賴于第16題第1;2個(gè)選項(xiàng)1.從坐到站[單選題]*○不需要幫助獨(dú)立穩(wěn)定地站立○需要手的幫助，獨(dú)立地由坐到站○需要手的幫助，并且需要嘗試幾次才能站立○需要?jiǎng)e人最小的幫助來(lái)站立或保持穩(wěn)定○需要中度或最大幫助來(lái)站立2.無(wú)支撐的站立[單選題]*○能安全站立2分鐘○在監(jiān)護(hù)下站立2分鐘○無(wú)支撐下站立30秒○需要嘗試幾次才能無(wú)支撐站立30秒○不能獨(dú)立地站立30秒3.無(wú)支撐情況下坐立[單選題]*○雙腳放在地上或凳子上能安全地坐2分鐘○無(wú)靠背支持地坐2分鐘，但需要監(jiān)護(hù)○能坐30秒○能坐10秒○在無(wú)支撐的情況下不能坐10秒4.從站到坐[單選題]*○輕松用手可安全坐下○需要用手的幫助來(lái)控制下降○需用腳后部靠在椅子上控制下降○能獨(dú)立坐下，但不能控制下降速度○需要幫助才能坐下5.轉(zhuǎn)移[單選題]*○需用手的少量幫助即可安全轉(zhuǎn)移○需要手的幫助才能安全轉(zhuǎn)移○需要語(yǔ)言提示或監(jiān)護(hù)下才能轉(zhuǎn)移○需一人幫助○需兩人幫助或監(jiān)護(hù)下才能安全轉(zhuǎn)移6.閉目站立[單選題]*○能安全站立10秒○在監(jiān)護(hù)情況下站立10秒○能站立3秒○站立很穩(wěn)，但閉眼不能超過(guò)3秒○需幫助防止跌倒7.雙腳并攏站立[單選題]*○雙腳并攏時(shí)能獨(dú)立安全的站立1分鐘○在監(jiān)護(hù)情況下站立1分鐘○能獨(dú)立將雙腳并攏但不能維持30秒○需幫助兩腳才能并攏但能站立15秒○需幫助兩腳并攏，不能站立15秒8.站立情況下雙上肢前伸距離[單選題]*○能夠前伸超過(guò)25cm○能夠安全前伸超過(guò)12cm○能夠前伸超過(guò)5cm○在有監(jiān)護(hù)的情況下能夠前伸○在試圖前伸時(shí)失去平衡或需要外界幫助9.站立位下從地面撿物[單選題]*○能安全容易地?fù)炱鹈撔鹪诒O(jiān)護(hù)下能撿起脫鞋○不能撿起脫鞋但是能達(dá)到離鞋2-5cm處且可獨(dú)立保持平衡○不能撿起，而且撿的過(guò)程需要監(jiān)護(hù)○不能進(jìn)行或進(jìn)行時(shí)需要幫助他保持平衡防止跌倒10.站立位下從左肩及右肩上向后看[單選題]*○可從兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移好○可從一邊看，從另一邊看是重心轉(zhuǎn)移少○僅能向側(cè)方向轉(zhuǎn)身但能保持平衡○轉(zhuǎn)身時(shí)需要監(jiān)護(hù)○需要幫助來(lái)預(yù)防失去平衡或跌倒11.原地旋轉(zhuǎn)360o[單選題]*○兩個(gè)方向均可在4秒內(nèi)完成360o旋轉(zhuǎn)○只能在一個(gè)方向4秒內(nèi)完成360o旋轉(zhuǎn)○能安全旋轉(zhuǎn)360o但速度慢○需要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)或語(yǔ)言提示○在旋轉(zhuǎn)時(shí)需要幫助12.無(wú)支撐站立情況下用雙腳交替踏臺(tái)階[單選題]*○能獨(dú)立安全地站20秒內(nèi)踏8次○能獨(dú)立安全地踏8次，但時(shí)間超過(guò)20秒○在監(jiān)護(hù)下完成4次，但不需要幫助○在輕微幫助下完成2次○需要不那個(gè)在預(yù)防跌倒/不能進(jìn)行13.在無(wú)支撐情況下兩腳前后站立[單選題]*○腳尖對(duì)足跟站立沒(méi)有距離，持續(xù)30秒○腳尖對(duì)足跟站立有距離，持續(xù)30秒○腳向前邁一小步但不在一條直線上，持續(xù)30秒○幫助下腳向前邁一步，但可維持30秒○邁步或站立時(shí)失去平衡14.單腳站立[單選題]*○能用單腳站立并能維持10秒以上○能用單腳站立并能維持5-10秒○能用單腳站立并能站立≥3秒○能夠抬腿，不能維持3秒，但能獨(dú)立站立○不能進(jìn)行或需要幫助預(yù)防跌倒3簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表MMSE(MinimumMentalStateExamination)依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)我們現(xiàn)在在哪里[矩陣量表題]*填寫正確得一分不知道知道省市○○區(qū)或者縣○○街道或鄉(xiāng)○○什么地方○○第幾層樓○○依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)現(xiàn)在是[矩陣量表題]*填寫正確得一分不知道知道哪一年○○什季節(jié)○○幾月○○幾號(hào)○○星期幾○○依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)4老年抑郁量表依賴于第24題第1個(gè)選項(xiàng)請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：是=0

否=1[矩陣量表題]*是否1.您對(duì)生活基本上滿意嗎?○○2.您覺(jué)得未來(lái)有希望嗎？○○3.您是否大部分時(shí)間精力充沛？○○4.您是否大部分時(shí)間感到幸福?○○5.您是否覺(jué)得現(xiàn)在的生活很愜意？○○6.您覺(jué)得生活很令人興奮嗎?○○7.您覺(jué)得生活充滿活力嗎？○○8.您早晨起床很開心嗎？○○9.您做決定很容易嗎？○○10您的頭腦像往常一樣清晰嗎？○○依賴于第24題第1個(gè)選項(xiàng)請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：是=1否=0[矩陣量表題]*101.您是否已經(jīng)放棄很多活動(dòng)和興趣？○○2.您是否覺(jué)得生活空虛？○○3.你是否常感到厭倦？○○4.您是否因?yàn)槟X子里有一些想法擺脫不掉而煩惱？○○5.您是否害怕有不幸的事落到你頭上？○○6.您是否常感到孤立無(wú)援?○○7.您是否常坐立不安，心煩意亂?○○8.您是否希望經(jīng)常待在家里而不去做些新鮮事？○○9.您是否常常擔(dān)心未來(lái)？○○10.您是否覺(jué)得記憶力比以前差?○○11.您是否常感到心情沉重、郁悶？○○12.您是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣生活毫無(wú)疑義?○○13.您是否為過(guò)去的事憂愁?○○14.您開始一件新的工作很難嗎？○○15.您是否覺(jué)得您的處境毫無(wú)希望？○○16.您是否覺(jué)得達(dá)多數(shù)人比您強(qiáng)？○○17.您是否為些小事傷心？○○18.您是否常覺(jué)得想哭？○○19您集中精力困難嗎？○○20.您希望避開聚會(huì)嗎？○○依賴于第24題第1個(gè)選項(xiàng)5漢密爾頓焦慮量表

您好，請(qǐng)您根據(jù)您在過(guò)去一周內(nèi)的情況填寫下表，分值越大表示和描述越接近。謝謝依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)5漢密爾頓焦慮量表

您好，請(qǐng)您根據(jù)您在過(guò)去一周內(nèi)的情況填寫下表，分值越大表示和描述越接近。謝謝！[矩陣量表題]*012341焦慮心境擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情要發(fā)生○○○○○2緊張緊張感，易疲勞，不能放松，易哭，顫抖，感到不安○○○○○3害怕害怕黑暗，陌生人，一人獨(dú)處，動(dòng)物，乘車或旅行及人多的○○○○○4失眠難以入睡，易醒，睡得不深，多夢(mèng)，夢(mèng)靨，夜驚，醒后感疲倦○○○○○5認(rèn)知功能注意力不能集中，記憶力差，或稱記憶，注意障礙○○○○○6抑郁心境喪失興趣，對(duì)以往愛(ài)好缺乏快感，抑郁，早醒，晝重夜輕○○○○○7運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀肌肉酸痛，活動(dòng)不靈活，肌肉抽動(dòng)，肢體抽動(dòng)，牙齒打顫，聲音發(fā)抖○○○○○8感動(dòng)系統(tǒng)癥狀視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無(wú)力感，渾身刺痛○○○○○9心血管系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過(guò)速，心悸，胸痛，血管跳動(dòng)感，暈倒感，心搏脫漏癥狀○○○○○10呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難○○○○○11胃腸道癥狀吞咽困難，噯氣，消化不良(進(jìn)食后腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸鳴亢進(jìn)，腹瀉，體重減輕，便秘○○○○○12泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，過(guò)早射精，勃起不能，陽(yáng)痿○○○○○13自主神經(jīng)癥狀口干，潮紅，蒼白，易出汗，易起“雞皮疙瘩”，緊張性頭痛，毛發(fā)豎起○○○○○14會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)、不能松弛，忐忑不安，咬手指，緊緊握拳等（2）生理表現(xiàn)：吞咽，呃逆、安靜時(shí)心率快，呼吸快（20次/分以上）等○○○○○依賴于第25題第1個(gè)選項(xiàng)6社會(huì)支持評(píng)估量表

下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況寫。此項(xiàng)調(diào)查為匿名調(diào)研，我們承諾，相關(guān)數(shù)據(jù)只應(yīng)用于科學(xué)研究。謝謝您的支持與合作。依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○(1)一個(gè)也沒(méi)有（1份）○(2)1－2個(gè)（2份）○(3)3-5個(gè)（3份）○(4)6個(gè)或6個(gè)以上（4份）依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)2.近一年來(lái)您：[單選題]*○遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室。(1分)○住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起(2分)。○和同學(xué)、同事或朋友住在一起。(3分)○和家人住在一起。(4分)依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)3.您與鄰居：[單選題]*○相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。(1分)○遇到困難可能稍微關(guān)心。(2分)○有些鄰居都很關(guān)心您。(3分)○大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。(4分)依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)4.您與同事：[單選題]*○相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。(1分)○遇到困難可能稍微關(guān)心。(2分)○有些同事很關(guān)心您。(3分)○大多數(shù)同事都很關(guān)心您。(4分)依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)5.從家庭成員得到的支持和照顧（在無(wú)、極少、一般、全力支持四個(gè)選項(xiàng)中，選擇合適選項(xiàng)）[矩陣量表題]*無(wú)（1分）極少（2分）一般（3分）全力支持（4分）夫妻（戀人）○○○○父母○○○○兒女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成員（如嫂子○○○○依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)7Morse跌倒評(píng)估量表依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)1.跌倒史[單選題]*○無(wú)○有依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)2.超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診[單選題]*○無(wú)○有依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)3.行走輔助[單選題]*○臥床休息，由護(hù)士照顧活動(dòng)或不需要使用○使用拐杖、手杖、助行器○扶靠家具行走依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)4.靜脈治療/肝素鎖[單選題]*○無(wú)○有依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)5.步態(tài)[單選題]*○正常，臥床休息不能活動(dòng)○雙下肢虛弱乏力○殘疾或功能障礙依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)6.認(rèn)知狀態(tài)[單選題]*○量力而行○高估自己或忘記自己受限制依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)8FRAIL衰弱量表依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)1.乏力（近4周有多長(zhǎng)時(shí)間感到疲乏？）[單選題]*○無(wú)○大部分時(shí)間或全部時(shí)間依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)2.抗阻力（不需要幫助連續(xù)上10個(gè)臺(tái)階是否感到困難？）[單選題]*○否○是依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)3.活動(dòng)能力（不需要幫助獨(dú)立行走一百米是否感到困難？）[單選題]*○否○是依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)4.疾病[單選題]*○有5種以下疾病○有5種以上疾病依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)5.體重下降[單選題]*○近1年內(nèi)體重下降<5%○近1年內(nèi)體重下降≥5%依賴于第29題第1個(gè)選項(xiàng)9.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）

下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況，請(qǐng)?zhí)顚懟蜻x擇出最符合您實(shí)際情況的答案依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)1、近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)時(shí)間通常是_________點(diǎn)鐘。

2、近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要_________分鐘。

3、近1個(gè)月，通常早上__________________

點(diǎn)起床。

4、近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間_________小時(shí)

[填空題]*依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)5、近一個(gè)月，您有沒(méi)有因下列情況影響睡眠而煩惱[矩陣量表題]*無(wú)（0分）<1次/周（1分）1~2次/周2分）≧3次/周（3分）1.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）○○○○2.夜間易醒或早醒○○○○3..夜間去廁所○○○○4.呼吸不暢○○○○5.咳嗽或鼾聲高○○○○6.感覺(jué)冷○○○○7.感覺(jué)熱○○○○8.做噩夢(mèng)○○○○9.疼痛不適○○○○10.其他影響睡眠的事情○○○○依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)6、近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量[單選題]*○很好（0分）○較好（1分）○較差（2分）○很差（3分）依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)7、近1個(gè)月，您用催眠藥物的情況[單選題]*○無(wú)（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)8、近1個(gè)月，您感到困倦嗎?[單選題]*○無(wú)（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)9、近1個(gè)月，您感到做事的精力不足嗎[單選題]*○很好（0分）○較好（1分）○較差（2分）○很差（3分）依賴于第31題第1個(gè)選項(xiàng)10.MiNi營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)1.在過(guò)去的3個(gè)月由于食欲下降、消化系統(tǒng)問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難，使食物攝入減少嗎？[單選題]*○嚴(yán)重的食物攝入減少○中度的食物攝入減少○食物攝入無(wú)改變依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)2.在最近的3個(gè)月中有體重減輕[單選題]*○體重減輕>3kg○不知道○體重減輕在1-3kg之間○無(wú)體重減輕依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)3.移動(dòng)[單選題]*○只能在床或椅子上活動(dòng)○能離開床或椅子，但不能外出○可以外出依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)4.在過(guò)去的3個(gè)月中，遭受心理壓力或急性疾病[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)5.神經(jīng)心理問(wèn)題[單選題]*○嚴(yán)重的精神紊亂或抑郁○中等程度的精神紊亂○無(wú)神經(jīng)心理問(wèn)題依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)6.體重指數(shù)（BMI）（kg/m2）[單選題]*○B(yǎng)MI<19○19≤BMI<21○21≤BMI<23○B(yǎng)MI≥23依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)7.生活獨(dú)立（不住在護(hù)理院或醫(yī)院）[單選題]*○否○是依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)8.每日服用3種以上的處方藥[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)9.壓傷或皮膚潰瘍[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)10.患者每日進(jìn)幾餐（指一日三餐）[單選題]*○1餐○2餐○3餐依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)11.選擇攝入蛋白質(zhì)的消耗量：

每日至少進(jìn)食（牛奶、酸奶）中的一種（是，否）

每周進(jìn)食兩種以上的豆類或蛋類（是，否）

每日進(jìn)食肉、魚或禽類（是，否）[單選題]*○選擇0或1個(gè)是○選擇2個(gè)是○選擇3個(gè)是依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)12每日食用2種以上的水果或蔬菜[單選題]*○否○是依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)13每日進(jìn)食液體情況（水、果汁、咖啡、茶、奶等）[單選題]*○至少3杯○3-5杯○超過(guò)5杯依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)14.進(jìn)食的方式[單選題]*○必須在幫助下進(jìn)食○獨(dú)自進(jìn)食但有些困難○獨(dú)自進(jìn)食無(wú)任何問(wèn)題依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)15.對(duì)自己營(yíng)養(yǎng)狀況的認(rèn)識(shí)[單選題]*○認(rèn)為自己有營(yíng)養(yǎng)不良○對(duì)自己的營(yíng)養(yǎng)狀況不確定○認(rèn)為自己沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)16患者認(rèn)為與其他的同齡人相比自己的健康狀況如何？[單選題]*○不好○不知道○一樣好○更好依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)17.上臂圍MAC（cm）[單選題]*○MAC<21○21≤MAC<22○MAC≥22依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)18.小腿圍CC（cm）[單選題]*○CC<31○CC≥31依賴于第34題第1個(gè)選項(xiàng)十國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)1.您漏尿的次數(shù)？（在一空格內(nèi)打）[矩陣量表題]*01234從來(lái)不漏尿○○○○○一星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次○○○○○一星期漏尿2次或3次○○○○○每天大約漏尿1次○○○○○一天漏尿數(shù)次○○○○○一直漏尿○○○○○依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)2.我們想知道您認(rèn)為自己漏尿的量是多少？

在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護(hù)用品）

（在一空格內(nèi)打）[矩陣量表題]*0246不漏尿○○○○少量漏尿○○○○中等量漏尿○○○○大量漏尿○○○○依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)3.總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？?qǐng)?jiān)?（表示沒(méi)有影響）～10（表示有很大影響）之間的某個(gè)數(shù)字上畫圈[單選題]*○沒(méi)有影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○有很大影響依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)4.什么時(shí)候發(fā)生漏尿？（請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符合的那些空格打）[單選題]*○從不漏尿○未能到達(dá)廁所就會(huì)有尿液漏出○在咳嗽或打噴嚏時(shí)漏尿○在睡著時(shí)漏尿○在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿○在小便完和穿好衣服時(shí)漏尿○在沒(méi)有明顯理由的情況下漏尿○在所有時(shí)間內(nèi)漏尿依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)十二

心功能不全生命質(zhì)量量表

這是一些關(guān)于最近1個(gè)月心功能不全（心臟狀況）如何妨礙了您的生活的問(wèn)題。下面所列出的項(xiàng)目描述了某些人在不同方面所受到的影響，如果您確定某一項(xiàng)目不符合您的情況或者是與您的心功能不全沒(méi)有關(guān)系，請(qǐng)用“√”把0（沒(méi)有）畫上，然后繼續(xù)下一個(gè)項(xiàng)目。如果問(wèn)題與您的心功能不全有關(guān)，就用“√”畫不同的數(shù)字等級(jí)（即1-5），代表對(duì)您生活的妨礙程度。依賴于第37題第1個(gè)選項(xiàng)最近1個(gè)月，您的心功能不全在多大程度上妨礙了您的生活？沒(méi)有0---總是有5[矩陣量表題]*0123451造成足踝、小腿腫脹○○○○○○2使您白天坐下或躺下休息○○○○○○3使您走路或上樓梯困難○○○○○○4使您做家務(wù)困難