小兒慢性咳嗽陳坤華

小兒慢性咳嗽的診治最新進(jìn)展

重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院陳坤華第一頁，共四十九頁。慢性咳嗽咳嗽持續(xù)4周以上或反復(fù)咳嗽第二頁，共四十九頁。

咳嗽的解剖咳嗽中樞效應(yīng)器官咳嗽受體傳入支傳出支第三頁，共四十九頁?？人誀顟B(tài)下可能存在反復(fù)上感或上感后局部刺激受體三叉神經(jīng)鼻、鼻竇慢性炎癥受體三叉神經(jīng)

咳嗽咽、扁桃體慢性炎癥受體舌咽神經(jīng)中樞喉、支氣管慢性刺激受體迷走神經(jīng)哮喘氣管、支氣管受體迷走神經(jīng)第四頁，共四十九頁。粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布傳導(dǎo)性氣道上皮分布于：鼻腔的后2/3部分鼻竇鼻咽部氣管支氣管細(xì)支氣管第五頁，共四十九頁。粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

—傳導(dǎo)性氣道的第一道防線

纖毛細(xì)胞凝膠層:粘液層溶膠層：漿液層漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘液毯粘液毯(粘液層和漿液層)；運(yùn)輸粘液的纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛；形成粘液毯的杯狀細(xì)胞和分泌腺；漿液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。第六頁，共四十九頁。粘液纖毛清除系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)

粘液毯的功能轉(zhuǎn)運(yùn)：纖毛運(yùn)動，粘液毯更新，顆粒、病原菌被清除，防止感染發(fā)生屏障：防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質(zhì)穿透，屏障作用免疫：IgA、補(bǔ)體、干擾素、溶菌酶等還能分泌活性質(zhì)對各種抗原起屏障作用使粘液經(jīng)常保持濕潤：吸入氣體，加溫和濕化

轉(zhuǎn)運(yùn)屏障免疫濕潤第七頁，共四十九頁。粘液層特性來源：黏液腺、漿液腺，杯狀細(xì)胞和Clara細(xì)胞黏液的產(chǎn)量：100ml/1～2升／天黏液的厚度：約為8m，分為2層外層較黏呈凝膠樣，位于纖毛頂部，便于吸附外來的顆粒2m下層為水樣層，較稀薄，便于纖毛自由運(yùn)動6um粘液的成分95％為水，尚有粘蛋白、粘多糖、磷脂和無機(jī)物等第八頁，共四十九頁。纖毛及其清除功能數(shù)量：每個纖毛上皮表面有200根纖毛擺動頻率：1000-1500次/分?jǐn)[動規(guī)律：周期節(jié)律性；方向性；同步協(xié)調(diào)性和異向性擺動速度：10-20mm/分；/時清除時效：完全清除2m

顆粒/4小時

50%顆粒可在24小時清除完畢第九頁，共四十九頁。粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的功能

清除功能病原體吸入顆粒釋放代謝產(chǎn)物癌性毒素防御功能粘附病原體防移位屏障免疫活性物質(zhì)粘液溶解酶、巨噬細(xì)胞防止上皮脫水、離子失衡第十頁，共四十九頁。指在多種因素影響下，粘液纖毛清除系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的損傷，主要表現(xiàn)為粘液纖毛清除系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的破壞粘液毯變性纖毛損傷粘液毯與纖毛互動的損傷

導(dǎo)致粘液纖毛清除能力下降，并進(jìn)一步減弱傳導(dǎo)性氣道的免疫功能粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病

一組共同病理表現(xiàn)的疾病感染!炎癥!第十一頁，共四十九頁。粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病氣道炎癥的惡性循環(huán)各種因素如：環(huán)境、空氣、污染誘發(fā)因素：（吸煙、藥物、病原菌、病毒、過敏原、幼年時呼吸道疾病等）粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙纖毛的數(shù)量減少,CBF下降與纖毛擺動幅度,減低纖毛的協(xié)調(diào)性細(xì)菌移植炎癥反應(yīng)代謝產(chǎn)物/毒素氣道上皮損傷MC清除率下降粘液淤積第十二頁，共四十九頁。咳嗽的兩重性

生理意義保護(hù)與措施阻止異物進(jìn)入下氣道清除下氣道異物，過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散第十三頁，共四十九頁?？人缘膬芍匦?/p>

自發(fā)性氣胸和出血心力衰竭暈厥骨折肺感染擴(kuò)散、肺不張、肺氣腫

流行病學(xué)的疾病傳播傷口破裂、疝出現(xiàn)、頭痛、咳嗽嘔吐……

跨胸內(nèi)壓40Kpa(30mmHg)

呼出氣體速率28米/秒；

病理狀態(tài)下并發(fā)癥：第十四頁，共四十九頁。小兒慢性咳嗽的常見病因嬰兒期幼兒期反復(fù)上感或上感后反復(fù)上感或上感后先天性支氣管肺傳染病早期發(fā)育不全氣管食管瘺-腭裂先天性支氣管肺

發(fā)育不全胃食管返流原發(fā)性肺結(jié)核先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常中葉綜合癥各種肺炎（吸入、感染）支氣管異物間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎巨細(xì)胞包涵性感染佝僂病支原體、衣原體感染免疫力低下百日咳肺不張學(xué)齡前期學(xué)齡期鼻、鼻竇炎慢性咽炎、扁桃體炎支氣管炎鼻竇炎咽炎哮喘扁桃體炎支氣管異物哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核過敏性鼻炎支氣管擴(kuò)張神經(jīng)性咳嗽支氣管異物嗜酸性粒細(xì)胞增多癥少見肺疾病第十五頁，共四十九頁。按其發(fā)生機(jī)理將病因分為

呼吸道感染

變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其它刺激呼吸道受壓

心血管系統(tǒng)先天畸形神經(jīng)精神因素其它：如VA缺乏、氣溫刺激第十六頁，共四十九頁。常見的病因一:咳嗽變異性哮喘（CVA）二：鼻后滴流綜合征（PNDs)、鼻炎、鼻咽炎、鼻竇炎三：扁桃體炎和/或腺樣增殖體肥大四：胃-食管返流性咳嗽（GERC）五：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）第十七頁，共四十九頁。慢性咳嗽的診斷途徑和步驟

病史

年齡、急慢性、咳嗽情況、伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)

慢性病灶肺部體征第十八頁，共四十九頁。慢性上頜竇炎慢性咳嗽咳痰不定咳以夜間為主常流涕、鼻阻、夜間張口呼吸咽干、咽癢、咽痛；頭痛、頭昏、上頜竇區(qū)壓痛；伴哮喘者，用支擴(kuò)劑效果不明顯；慢性炎癥，但感染中毒癥輕微，有長期低熱上頜竇瓦氏征X線片；上頜竇穿刺。第十九頁，共四十九頁。過敏性鼻炎呼吸方式的改變

變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜腫脹和分泌物滁留導(dǎo)致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸干冷空氣直接對下呼吸道的刺激

誘發(fā)哮喘后鼻部分泌物倒流增加了變應(yīng)原和污染物的吸入第二十頁，共四十九頁。哮喘支氣管痙攣顯著喘息輕微支氣管痙攣胸悶支氣管粘膜腫脹咳嗽第二十一頁，共四十九頁?？人宰儺愋韵?CoughVariantAsthma)

不分年齡大小

持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性咳嗽>1月，清晨或運(yùn)動后加重；臨床無感染征象，長期抗生素治療無效；用支擴(kuò)劑，可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）個人過敏史或一級親屬中有哮喘病史（或變應(yīng)原試驗（+）；氣道呈高反應(yīng)激發(fā)試驗；排除其他引起慢性咳嗽的疾患；第二十二頁，共四十九頁。胃食管返流

胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)張力低下頻發(fā)的解剖結(jié)構(gòu)的一過性松弛食管下端粘膜的玫瑰花瓣狀折疊返流物的攻擊嘔吐;返流性食管炎;生長停滯、貧血第二十三頁，共四十九頁。胃食管返流

與返流相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病

支氣管肺感染；哮喘小兒中25-80%有胃食管返流；窒息和呼吸暫停；

嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、腦癱、智能低下食管鋇餐造影食管測壓：24小時食管運(yùn)動功能

食管鏡檢查：食管粘膜病變

食管pH值監(jiān)測：24小時，金標(biāo)準(zhǔn)，pH<4

B超

第二十四頁，共四十九頁。慢性咳嗽三聯(lián)癥：哮喘鼻后滴漏綜合征胃食管返流

單獨(dú)或聯(lián)合占93.6%第二十五頁，共四十九頁。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎慢性咳嗽X胸片正常肺功正常、激發(fā)試驗（-）痰嗜酸粒細(xì)胞比例〉0.03排除疾病激素有效第二十六頁，共四十九頁。其他結(jié)核異物支擴(kuò)、慢性間質(zhì)性肺炎先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常支氣管肺發(fā)育不全習(xí)慣性咳嗽第二十七頁，共四十九頁。

粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病--纖毛不動綜合征

（KartagenerSyndrome）纖毛超微結(jié)構(gòu)異常(纖毛缺乏蛋白臂,纖毛細(xì)胞減少)

第二十八頁，共四十九頁。輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：細(xì)胞學(xué)檢查是嗜酸粒細(xì)胞、痰培養(yǎng)、涂片、超聲霧化吸入高滲鹽水影像學(xué)檢查：X線胸片：病變部位、范圍、形態(tài)、性質(zhì)、上頜竇瓦氏位X線片。CT：發(fā)現(xiàn)縱隔前后、胸部病變、腫大淋巴結(jié)。高分辨CT：早期間質(zhì)性肺疾病、支擴(kuò)。肺功能：支擴(kuò)試驗、激發(fā)試驗、血?dú)夥治隼w支鏡：氣管內(nèi)病變、異物、結(jié)核、支氣管肺灌洗第二十九頁，共四十九頁。輔助檢查變應(yīng)性測定：血清特異性IgEB超食管24hPH測定<4的次數(shù)，返流時限與咳嗽關(guān)系咳嗽敏感性檢查：辣椒素、氣霧溶液膠顆粒，咳嗽〉5次的最低激發(fā)濃度系慢性咳嗽其他：胸膜活檢、肺穿刺第三十頁，共四十九頁。慢性咳嗽病因診斷流程圖詢問病史體格檢查X線胸片無明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查PNDS針對性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTlgE感梁、結(jié)核、畸形、異物針對性治療有效無效PNDSGERC其他無效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明確診斷明顯病變第三十一頁，共四十九頁。病因治療第三十二頁，共四十九頁。病因治療慢性扁桃體炎手術(shù)指征（慎用手術(shù)切除）抗生素3—6周治療癥狀不緩解或急性化膿反復(fù)發(fā)作氣道阻塞明顯，張口呼吸，鼻鼾聲明顯影響生長發(fā)育，出現(xiàn)口頜面畸形第三十三頁，共四十九頁。病因治療慢性上頜竇炎穿刺排膿抗生素選用4—6周第三十四頁，共四十九頁。病因治療胃食管返流嗎叮啉，提高床頭，改變飲食結(jié)構(gòu)手術(shù)指征：6-8周保守和藥物治療無效，且有致命性并發(fā)癥嚴(yán)重食管炎或狹窄者反復(fù)嘔吐和呼吸道疾病致生長發(fā)育障礙或嚴(yán)重營養(yǎng)障礙并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良第三十五頁，共四十九頁。哮喘的藥物治療快速緩解藥物短效吸入型β2激動劑短效口服β2激動劑抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素短效茶堿長期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型長效β2激動劑口服長效β2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色苷酸鈉尼多克羅米第三十六頁，共四十九頁。免疫調(diào)節(jié)劑IVIG卡介苗多糖核酸烏體林斯胸腺肽轉(zhuǎn)移因子：普利莫、還爾金、黃芪第三十七頁，共四十九頁。免疫調(diào)節(jié)劑靜脈丙種球蛋白（IVIG）人血丙種球蛋白95%為IgG，IgA、IgM微量常規(guī)治療差I(lǐng)gG低下IgG類缺陷致反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)哮喘第三十八頁，共四十九頁。免疫調(diào)節(jié)劑靜脈丙種球蛋白（IVIG）用于激素依賴患者作用：中和抗原調(diào)節(jié)TH細(xì)胞亞群

降低IgE水平抑制炎癥細(xì)胞趨化，減輕氣道炎癥用法：300—600mg/kg.次每月一次＊３-６月第三十九頁，共四十九頁。病因治療免疫脫敏抗組胺藥物應(yīng)用止咳、化痰第四十頁，共四十九頁。痰祛痰——兒童呼吸道疾病治療重點(diǎn)之一堵塞呼吸道引起狹窄痙攣肺不張

咳嗽

加重感染第四十一頁，共四十九頁。

稀釋痰液

液化粘痰

痰易于咳出

對呼吸道刺激

止咳祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運(yùn)動、DHA裂解）第四十二頁，共四十九頁。刺激性祛痰藥安息