2022神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

2022神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(完整版)低溫療法作為人體疾病的一種治療方法，已有長(zhǎng)達(dá)幾千年的歷史，而人們認(rèn)識(shí)到低溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護(hù)作用也有著幾百年的歷史。既往大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低溫能降低神經(jīng)細(xì)胞代謝率，減低腦組織對(duì)能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受損的神經(jīng)元[1,2]；一些臨床研究也表明，治療性低溫(therapeutichypotherma，TH)在某些疾病中能降低死亡率，改善患者的預(yù)后，但同時(shí)，TH也會(huì)影響人體各組織器官的代謝及功能，可能會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥而影響治療效果[3,4]。目前，隨著神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)理念及技術(shù)的飛速發(fā)展，TH方法的改進(jìn)以及患者病理生理改變多模態(tài)監(jiān)測(cè)水平的提高，TH對(duì)全身的不良反應(yīng)已大大降低。然而，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，TH的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，不僅要求實(shí)施團(tuán)隊(duì)具有深厚的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要指南或共識(shí)來(lái)指導(dǎo)其具體的臨床實(shí)施，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)揮出TH的最大效能。2011年5個(gè)國(guó)際專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)建議用"目標(biāo)溫度管理(targetedtemperaturemanagement，TTM)"取代"TH"及"輕度低溫"，以強(qiáng)調(diào)體溫管理的范圍及其重要性[5,6]。目前國(guó)際上TTM的應(yīng)用正越來(lái)越多，已基本取代或涵蓋了TH及輕度低溫。目前，我國(guó)醫(yī)療資源包括人員及設(shè)備的配置極不均衡，TTM治療的依從性不高且缺乏公認(rèn)有效的操作管理流程與管理規(guī)范。鑒于此，我們組織了國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科以及專(zhuān)門(mén)從事神經(jīng)重癥、神經(jīng)創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究的專(zhuān)家們，復(fù)習(xí)了近年來(lái)TTM在神經(jīng)重癥中的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展以及最新的指南與共識(shí)，結(jié)合相關(guān)單位及各位專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，就TTM的概念、適應(yīng)證、實(shí)施方法、目標(biāo)溫度控制與監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的預(yù)防與管理等方面進(jìn)行了闡述，總結(jié)歸納并制定了管理流程，以推動(dòng)TTM的同質(zhì)化管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而方便相關(guān)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、優(yōu)化和個(gè)體化地應(yīng)用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。一、TTM的概念及分類(lèi)TTM包括TH、正常體溫控制和發(fā)熱治療[7]。正常體溫控制是指核心溫度控制為36.0~37.5℃[8]；TH就是應(yīng)用物理方法配合藥物將體溫快速降到既定目標(biāo)水平(32.0℃≤核心溫度<36.0℃)，并維持在恒定的溫度，一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常體溫，并且避免體溫反彈的過(guò)[9]。根據(jù)不同的分類(lèi)方法，TTM及TH有多種分類(lèi)：(1)根據(jù)目標(biāo)溫度控制范圍，分為正常體溫(36.0℃≤核心溫度≤37.5℃)、輕度低溫(34.0℃≤核心溫度<36.0℃)、中度低溫(32.0℃≤核心溫度<34.0℃)、中深度低溫(30.0℃≤核心溫度<32.0℃)和深度低溫(核心溫度<30℃)[10,11]。TH通常是指輕度及中度低溫。(2)根據(jù)TTM時(shí)程，分為短時(shí)程(≤72h)、中時(shí)程(72h~5d)、長(zhǎng)時(shí)程(≥5d)[12,13]。(3)TH根據(jù)降溫范圍，分為選擇性局部低溫和全身低溫[14]。(4)根據(jù)臨床應(yīng)用時(shí)間，TH分為"預(yù)防性"低溫(急性顱腦損傷如腦外傷后或其他神經(jīng)重癥發(fā)病后2.5h之內(nèi)，在繼發(fā)性腦損傷發(fā)生之前如顱內(nèi)壓升高前應(yīng)用)"治療性"低溫(治療頑固性顱內(nèi)壓升高)[7,15]。二、TTM的作用及其機(jī)制TTM具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)作用[16]。其作用機(jī)制包括：(1)降低腦代謝，溫度每下降1℃，腦氧代謝率可下降6%~7%[17]；(2)調(diào)節(jié)腦血流量，預(yù)防再灌注相關(guān)的腦水腫或腦出血，減少氧自由基的產(chǎn)生；(3)抑制細(xì)胞凋亡通路的激活；(4)減少損傷后炎癥反應(yīng)；(5)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，保護(hù)血腦屏障，以減少繼發(fā)性腦水腫及顱內(nèi)壓升高等。三、TTM的適應(yīng)證及禁忌證所有神經(jīng)重癥患者均適合于TTM，其中下列疾病適合于TH[18]：(1)重型或特重型顱腦損傷[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3~8分]，伴頑固性顱內(nèi)壓升高(顱內(nèi)壓≥30mmHg，1mmHg=0.133kPa)[12,13]。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)GCS評(píng)分4~8分且顱內(nèi)壓≥30mmHg腦損傷患者實(shí)施長(zhǎng)時(shí)程TH能獲得較好預(yù)后[13]。(2)其他神經(jīng)疾病引起的常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱。(3)心跳驟停復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后昏迷(成人)[19]，新生兒缺血缺氧性腦病。(4)大腦半球大面積(≥大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2/3面積)腦梗死[20,21]。有研究證實(shí)大面積腦梗死后去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合TH較單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)有降低患者短期病死率的趨勢(shì)[22]。(5)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ或Ⅴ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血[23,24]。(6)幕上大容積腦出血[25]。(7)難治性及超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[26]。(8)急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)壓升高[27]。TH的絕對(duì)禁忌證包括[28]：(1)伴嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷或已處于全身衰竭期患者；(2)合并低血壓、休克尚未糾正患者；(3)活動(dòng)性出血，或懷疑有顱內(nèi)血腫、正處于觀察階段患者；(4)嚴(yán)重心肺功能不良患者；(5)惡性心律失常未有效控制患者；(6)腦死亡患者。TH的相對(duì)禁忌證包[28,29]：(1)GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)自主呼吸；(2)血小板減少(<50×1012/L)；(3)凝血功能障礙；(4)長(zhǎng)時(shí)間(>60min)心跳停止。四、TTM的實(shí)施(一)常用方法TTM的常用方法包括體表降溫、藥物降溫和血管內(nèi)降溫技術(shù)[30,31]，其中，體表降溫技術(shù)又包括傳統(tǒng)與新型體表降溫技術(shù)。1．傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)：冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等是臨床上最容易實(shí)施的降溫方法，但其缺點(diǎn)是勞動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)大，不容易達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)過(guò)度降溫，不能有效地維持目標(biāo)溫度，也不容易控制復(fù)溫速度。2．新型體表降溫技術(shù)：新型體表降溫技術(shù)就是用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，設(shè)備有溫度自動(dòng)反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)冷水或冷空氣而達(dá)到降溫目的。其優(yōu)點(diǎn)是臨床上容易實(shí)施，且能快速啟動(dòng)TH，但缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，及容易造成患者皮膚凍傷。3．冰生理鹽水輸注降溫技術(shù)：冰生理鹽水能有效地誘導(dǎo)快速降溫，但不能有效地長(zhǎng)時(shí)間維持目標(biāo)溫度[32]。4℃冰生理鹽水一般用于院前急救，用量為20~30mL/kg，總量不超過(guò)2000mL。其對(duì)溫度調(diào)控的精確度較差，有時(shí)候容易降到目標(biāo)溫度以下，有引起肺水腫、心衰或自主循環(huán)恢復(fù)后再次心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床研究表明，院外心臟驟?；颊呤褂帽睇}水靜脈注射降溫沒(méi)有明顯獲益，且會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。4．體內(nèi)降溫技術(shù)：體內(nèi)降溫技術(shù)即血管內(nèi)降溫技術(shù)。血管內(nèi)降溫設(shè)備通過(guò)置入下腔靜脈的熱交換導(dǎo)管來(lái)誘導(dǎo)低溫[34]。這種設(shè)備能?chē)?yán)密地控制核心溫度的改變，包括快速降溫速率、恒溫期溫度穩(wěn)定及控制性復(fù)溫，且溫度變異度最小[35]。血管內(nèi)降溫技術(shù)的最快降溫速度能達(dá)1.5~4.5℃/h，能快速達(dá)到目標(biāo)溫度[36]。其不利因素主要為置管時(shí)的侵入性操作及與導(dǎo)管相關(guān)的副作用，如血栓形成或血流相關(guān)感染等。建議優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控裝置的新型體表降溫技術(shù)或血管內(nèi)降溫技術(shù)進(jìn)行TTM。如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)(普通冰毯、冰帽、冰袋)進(jìn)行降溫，但需更嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)核心溫度。(二)實(shí)施前準(zhǔn)備工作在啟動(dòng)TH之前，需進(jìn)行如下準(zhǔn)備工作[28]：(1)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，或給予小劑量血管活性藥物維持血壓。(2)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：建議深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)-4分為宜；建議保留患者的咳嗽及自主呼吸。(3)建立人工氣道，并予機(jī)械輔助通氣。(4)深靜脈置管：建立有效的靜脈通道，以保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及血管活性藥物等及時(shí)輸入。若實(shí)施血管內(nèi)降溫技術(shù)治療，一般不需重建深靜脈通道。(5)置入鼻胃管或鼻腸管：因TH啟動(dòng)后，患者的胃腸功能明顯被抑制，胃腸蠕動(dòng)減弱，易出現(xiàn)胃潴留或返流誤吸，所以需提前置入鼻胃管或鼻腸管。(6)持續(xù)腦溫或核心溫度監(jiān)測(cè)(應(yīng)用食管、膀胱或直腸探頭)。(7)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：因低溫時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、利尿劑等作用的影響，患者易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。(8)備好降溫設(shè)備：選擇普通冰毯、包裹式冰毯或血管內(nèi)熱交換導(dǎo)管等。(9)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：TH實(shí)施團(tuán)隊(duì)中需有一名副主任或以上職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)過(guò)程，需有一名護(hù)師負(fù)責(zé)整個(gè)過(guò)程中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。(三)溫度測(cè)量部位腦溫測(cè)量包括直接測(cè)量和間接測(cè)量2種方式。直接測(cè)量就是將溫度探頭或多參數(shù)監(jiān)測(cè)探頭置入腦實(shí)質(zhì)、腦室或硬膜下測(cè)量溫度[37]。考慮到顱內(nèi)溫度分布的不均一性，建議以側(cè)腦室腦脊液溫度為腦溫的"金標(biāo)準(zhǔn)"[38]。擬進(jìn)行正常體溫控制的神經(jīng)重癥患者建議測(cè)量腦溫，因?yàn)槟X溫是我們監(jiān)測(cè)及干預(yù)的目標(biāo)。不過(guò)，腦溫測(cè)量為有創(chuàng)性操作，有出血或感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)缺少直接測(cè)量腦溫的探頭或設(shè)備時(shí)，建議采用接近腦溫且相對(duì)穩(wěn)定的核心溫度來(lái)替代腦溫。核心溫度測(cè)量部位包括鼓室、顳動(dòng)脈、直腸、膀胱、食道和肺動(dòng)脈[37]。溫度測(cè)量部位的順序建議首選腦部，其次是食道、膀胱。因直腸溫度反應(yīng)較慢，不推薦用直腸探頭來(lái)進(jìn)行核心溫度監(jiān)測(cè)[39]。實(shí)施正常體溫控制的患者也可用體表溫度監(jiān)測(cè)。(四)啟動(dòng)時(shí)間TTM啟動(dòng)越早、降溫速度越快，其治療效果越好[40]。心臟驟?；颊呓ㄗh盡可能在自主循環(huán)恢復(fù)后8h內(nèi)開(kāi)始TTM。急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中患者也應(yīng)盡早(6~72h)開(kāi)始TTM治療，或者根據(jù)繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷程度確定TH的開(kāi)始時(shí)間。(五)持續(xù)時(shí)間對(duì)于重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg患者，因腦水腫高峰期多在顱腦損傷后3~5d，維持5d以上的長(zhǎng)時(shí)程TTM，獲益較明顯[13]。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)2021版復(fù)蘇后指南建議：心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者至少維持24hTTM(32~36℃)，且昏迷患者為避免發(fā)熱(>37.7℃)至少維持TTM72h[19]。急性缺血性腦卒中患者的目標(biāo)溫度維持時(shí)間為24~72h，出血性腦卒中患者為3~5d，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者為3~5d，熱射病患者為24~72h，或者根據(jù)患者的病理生理監(jiān)測(cè)及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)決定[27]。大面積腦梗死患者推薦目標(biāo)溫度為33~36℃，維持時(shí)間為24~72h[41]。(六)實(shí)施階段TH分為4個(gè)階段：誘導(dǎo)、維持、復(fù)溫和正常體溫控制階段(圖1)[42]。1治療性低溫過(guò)程分期Fig.1Stagesoftherapeutichypotherma1．誘導(dǎo)階段：(1)原則：①盡快達(dá)到目標(biāo)溫度，但目前沒(méi)有一個(gè)目標(biāo)溫度適用于所有的患者，應(yīng)根據(jù)患者腦內(nèi)病情進(jìn)行設(shè)定及調(diào)整目標(biāo)溫度。②保持呼吸、循環(huán)、腦灌注壓(60~80mmHg)、電解質(zhì)水平等的穩(wěn)定。③防治寒戰(zhàn)、低血壓等并發(fā)癥。(2)操作及注意事項(xiàng)：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg、哌替啶150mg加生理鹽水39mL配成mL，微量泵入(速率0.5~4mL/h)；20g/L丙泊酚5~15mL/h速率微量泵入；咪達(dá)唑侖100mg加生理鹽水30mL，3~10mL/h速率微量泵入，維持Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分為-4分，麻醉深度30~50；芬太尼(瑞芬太尼或舒太尼)微量泵入，以防治寒戰(zhàn)，同時(shí)保留患者自主呼吸、咳嗽功能；不建議常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，但在TTM期間出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)時(shí)可考慮使用[19]；建議在開(kāi)始TTM之前就應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生[43]。②目標(biāo)核心溫度設(shè)定：32~36℃；實(shí)施血管內(nèi)降溫技術(shù)時(shí)將降溫速率設(shè)為最大(MAX模式)；應(yīng)用包裹式冰毯時(shí)將機(jī)器模式設(shè)為Cooling，然后啟動(dòng)機(jī)器運(yùn)行，以盡快達(dá)到目標(biāo)核心溫度。③呼吸機(jī)模式設(shè)置為SPONT或SIMV。(3)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測(cè)量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)，觀察瞳孔變化。②每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)控目標(biāo)pH值為7.35~7.45、動(dòng)脈血二氧化碳分壓為35~40mmHg、動(dòng)脈血氧分壓為80~120mmHg、鉀離子濃度為3.5~5.3mmol/L[7](因此階段易出現(xiàn)低鉀血癥，所以尤應(yīng)注意血鉀濃度)。③4h后檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能。④血糖維持為7.8~10.0mmol/L(根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖檢測(cè)頻率)。(4)誘導(dǎo)階段達(dá)標(biāo)時(shí)間取決于下列因素：起始核心溫度、目標(biāo)溫度、患者體質(zhì)量、降溫設(shè)備、寒戰(zhàn)控制程度等。2．維持階段：達(dá)到目標(biāo)溫度后進(jìn)入維持階段，持續(xù)至少24h以上。(1)原則：①核心溫度穩(wěn)定，變異度小，維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差在0.2~0.5℃內(nèi)[18]。②防治肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。③每日評(píng)估是否符合復(fù)溫條件。(2)操作及注意事項(xiàng)：①血管內(nèi)降溫設(shè)備或包裹式冰毯運(yùn)行程序如前所述，根據(jù)顱內(nèi)壓或復(fù)查CT結(jié)果調(diào)節(jié)目標(biāo)溫度。②藥物治療：根據(jù)患者躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分、麻醉深度、自主呼吸、咳嗽等情況，相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量。③開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)胃殘留量及腸鳴音情況，從5~10mL/h逐漸加量。因腸道蠕動(dòng)功能差，需給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物或灌腸，最好插入鼻腸管。④若痰液較多、黃變，氧合指數(shù)降低，或預(yù)計(jì)患者預(yù)后不良，及早行氣管切開(kāi)術(shù)。(3)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測(cè)量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓(目標(biāo)為60~80mmHg)、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)、瞳孔變化。②監(jiān)測(cè)胃殘留量及液體出入量。③每8~12小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯繕?biāo)值同誘導(dǎo)階段。④每24小時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖檢測(cè)頻率。⑤定期行痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及炎性指標(biāo)、神經(jīng)損傷標(biāo)志物如神經(jīng)元特異性烯醇化酶等。⑥定期行顱腦CT、TCD、胸片、雙下肢深靜脈超聲檢查，實(shí)施血管內(nèi)降溫技術(shù)患者還需行下腔靜脈超聲檢查。3．復(fù)溫階段：在維持階段定期評(píng)估患者是否具備復(fù)溫條件，若符合條件，及時(shí)進(jìn)行復(fù)溫。(1)條件：復(fù)溫條件分為主動(dòng)復(fù)溫條件和被動(dòng)復(fù)溫條件。①顱內(nèi)壓<20mmHg。②影像學(xué)檢查示腦水腫減輕，鞍上池、側(cè)裂池、橋前池、腦溝等顯示良好，中線無(wú)明顯移位。③腦順應(yīng)性好，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。若出現(xiàn)下列情況，需進(jìn)行被動(dòng)復(fù)溫：嚴(yán)重感染、腹腔高壓、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重血小板減少、嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、雙側(cè)瞳孔散大等。顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)避免早期復(fù)溫，因可能會(huì)導(dǎo)致反跳性顱內(nèi)高壓和不良的遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。復(fù)溫是TH最關(guān)鍵的階段。(2)原則：①盡可能緩慢復(fù)溫，速率為0.10~0.25℃/h，快速?gòu)?fù)溫可能會(huì)導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、低血壓，從而降低腦血流，引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，從而抵消TH的益處。復(fù)溫持續(xù)時(shí)間一般為24~48h[18]。②復(fù)溫目標(biāo)為正常核心溫度(36.0~37.5℃)。若復(fù)溫過(guò)程出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，則暫停復(fù)溫，降溫至先前設(shè)定的水平。(3)步驟：①應(yīng)用血管內(nèi)降溫設(shè)備時(shí)，設(shè)置復(fù)溫速率為0.10~0.25℃/h；應(yīng)用包裹式冰毯時(shí)，可先設(shè)置比目標(biāo)溫度高0.5℃，在24~48h復(fù)溫至36.0~37.5℃。②同時(shí)將冬眠合劑、咪達(dá)唑侖、鎮(zhèn)痛藥等逐漸減量，加用短效的丙泊酚或右美托咪啶。③先撤除血管內(nèi)降溫設(shè)備或體表降溫裝置(包裹式冰毯的模式設(shè)置為Normothermia)，再停用冬眠合劑等藥物，并予患者序貫應(yīng)用普通冰毯。(4)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測(cè)量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓(復(fù)溫階段易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，需注意)、腦灌注壓、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)、瞳孔。②每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥Ｒ驗(yàn)榇穗A段易出現(xiàn)高血鉀，注意復(fù)查血?dú)狻?．正常體溫控制階段：將核心溫度控制為36.0~37.5℃，持續(xù)3~5d[44]。所有實(shí)施TTM的患者均應(yīng)避免復(fù)溫后發(fā)熱，可予普通冰毯或降溫藥物預(yù)防[45]；逐漸減停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)-2~0分)，逐漸撤除有創(chuàng)顱內(nèi)壓、血壓等監(jiān)測(cè)。五、TH期間管理/注意問(wèn)題(一)顱內(nèi)病變狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估TH期間，因患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且不宜中斷鎮(zhèn)靜觀察意識(shí)反應(yīng)，所以需定期復(fù)查顱腦CT、TCD，定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢。建議進(jìn)行持續(xù)或間斷腦電、腦氧及腦血流監(jiān)測(cè)等。(二)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè)TH的重要目標(biāo)之一是降低顱內(nèi)壓[46]。對(duì)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證的患者建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)TH的啟動(dòng)、目標(biāo)溫度確定、復(fù)溫時(shí)機(jī)及復(fù)溫速度，并及時(shí)預(yù)警顱內(nèi)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化。(三)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)早期以低喂養(yǎng)速度啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(滋養(yǎng)性喂養(yǎng))，根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況，調(diào)整喂養(yǎng)速度。如果患者不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議選擇早期腸外營(yíng)養(yǎng)。超過(guò)7d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)(<60%能量目標(biāo))，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。六、TTM的常見(jiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其處理TTM的常見(jiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、循環(huán)系統(tǒng)受累、電解質(zhì)紊亂、感染、胃腸功能障礙、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成等[24]，臨床醫(yī)護(hù)人員需及早識(shí)別及處理這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，以降低由此導(dǎo)致的不良預(yù)后。(一)寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于核心溫度低于下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)而引發(fā)的體溫調(diào)節(jié)反射，是與TH相關(guān)的最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者達(dá)到目標(biāo)溫度的速度減慢，氧和代謝的需求增加，引起腦缺氧和繼發(fā)性腦損傷加重。TTM期間40%的患者會(huì)發(fā)生寒戰(zhàn)[43]。肌電圖可持續(xù)客觀地監(jiān)測(cè)寒戰(zhàn)是否發(fā)生，臨床上寒戰(zhàn)程度的評(píng)估可采用寒戰(zhàn)評(píng)估量表(表1)[47]。其處理措施包括物理及藥物治療。物理措施為皮膚保暖，此可更好地提高體表溫度，降低寒戰(zhàn)閾值，減少皮膚冷刺激等。在實(shí)施血管內(nèi)降溫技術(shù)時(shí)，體表保溫可發(fā)揮最大作用；但在實(shí)施體表降溫技術(shù)時(shí)，這一方法受限[18]。藥物治療包括解熱劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等。寒戰(zhàn)干預(yù)應(yīng)在寒戰(zhàn)評(píng)估量表的幫助下確定，并可以逐步升級(jí)，平衡寒戰(zhàn)治療與鎮(zhèn)靜治療，目標(biāo)是用最少的鎮(zhèn)靜藥物提供最大程度的寒戰(zhàn)緩解，并將肌松藥物保留到最后的一線治療[43]。表1寒戰(zhàn)評(píng)估量表細(xì)則[47]Tab.1Detailsofchillsassessmentscale[47](二)循環(huán)系統(tǒng)受累低溫可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心肌收縮力降低、舒張末期容積增加及中心靜脈血氧飽和度提高。TH時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)出現(xiàn)血管床擴(kuò)張，另外，受脫水藥物及冷利尿作用的影響，患者可出現(xiàn)血容量不足，血壓下降。低溫過(guò)程中尿量變化的原因是由于低溫刺激血管收縮，增加靜脈回流，從而促進(jìn)心鈉素的釋放，降低了抗利尿激素水平[48]。(三)電解質(zhì)紊亂低溫會(huì)引起鉀、鎂和磷酸鹽離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致低鉀血癥、低鎂血癥和低磷血癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，低鉀血癥的發(fā)生率為13%~18%[7]。在復(fù)溫過(guò)程中，當(dāng)鉀離子被移回細(xì)胞