2022腰椎退行性疾病微創(chuàng)外科治療概況及展望(全文)

2022腰椎退行性疾病微創(chuàng)外科治療概況及展望（全文）一、腰椎微創(chuàng)外科關(guān)鍵要素（一）神經(jīng)減壓神經(jīng)減壓通道：神經(jīng)減壓通道是減少醫(yī)源性肌肉等軟組織損傷的關(guān)鍵要素，通過逐級軟組織擴張器經(jīng)肌肉或肌肉間隙進行擴張，減少對周圍肌肉的擠壓性損傷，同時減少或避免對肌肉起止點的剝離，從而減少對肌肉結(jié)構(gòu)及功能的副損傷；通道為手術(shù)器械出入病灶部位及操作提供通暢的空間，避免周圍軟組織反復進入手術(shù)視野；通道還常整合光源配件及掛架，為手術(shù)視野提供充足的照明。根據(jù)通道的可擴張性及工作媒介，神經(jīng)減壓通道可大致分成以下4種：（1）空氣介質(zhì)管狀通道，如Metrix、Spotlight等，單純用于腰椎間盤摘除及椎管減壓（microendoscopicdiscectomyordecompression,MED）的通道直徑在12~16mm，而用于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimallyinvasivesurgerytransforaminalinterbodyfusion,MIS-TLIF）的通道直徑常為22~26mm[1-2]；（2）空氣介質(zhì)可擴張通道，如Quadrant、Pipeline、Maxcess等，主要用于MIS-TLIF、腰椎側(cè)路腰椎體間融合術(shù)（laterallumbarinterbodyfusion,LLIF）等腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)[3]；（3）水介質(zhì)管狀通道，如各種不同直徑的全內(nèi)鏡（full-endoscopic,FE）工作鞘，根據(jù)器械系統(tǒng)不同，直徑在6~11mm之間[4]；（4）水介質(zhì)經(jīng)肌肉通道，特指單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下（unilateralbiportalendoscopic,UBE）手術(shù)的器械工作通道[5-7]。神經(jīng)減壓監(jiān)視：空氣介質(zhì)固定管狀手術(shù)通道下神經(jīng)減壓手術(shù)常使用顯微鏡或MED提供充分的照明及清晰的手術(shù)野。水介質(zhì)固定管道下手術(shù)采用FE手術(shù)系統(tǒng)，F(xiàn)E整合了脊柱外科手術(shù)的關(guān)鍵要素，是集成了照明、攝像、鹽水灌洗通道及手術(shù)器械工作通道的硬質(zhì)桿狀內(nèi)鏡，手術(shù)操控具有高度的靈活性及穩(wěn)定性，操作精細，對周圍正常組織副損傷最小。UBE手術(shù)采用雙通道設計，其中一個通道用于置入監(jiān)視內(nèi)鏡（通常使用關(guān)節(jié)鏡），另外一切口用于置入手術(shù)器械，這樣形成三角形工作關(guān)系，采用大流量鹽水沖洗，營造清晰的手術(shù)視野；通過器械工作通道可以使用常規(guī)開放手術(shù)器械，對骨性結(jié)構(gòu)的切除效率較高。對于經(jīng)腹膜后腰椎側(cè)路微創(chuàng)手術(shù)，通常使用腹腔鏡輔助腹膜后分離及工作通道置入，大大提高腹膜后視野的照明，減少腹膜后血管、輸尿管、交感神經(jīng)鏈等組織及臟器的醫(yī)源性損傷，提高進一步對椎間盤內(nèi)操作的安全性[8-10]。神經(jīng)減壓入路：經(jīng)椎板間隙入路減壓原則及范圍等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，各種微創(chuàng)經(jīng)椎板間隙入路減壓術(shù)式的適應證基本一致。對于腰椎管背側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚所導致的腰椎側(cè)隱窩及中央椎管狹窄，首選經(jīng)椎板間隙入路，可以經(jīng)雙側(cè)椎板間隙入路進行雙側(cè)椎管減壓，也可以經(jīng)單側(cè)椎板開窗進行雙側(cè)椎管減壓（unilaterallaminotomyforbilateraldecompression,ULBD）[11]。經(jīng)椎板間隙入路可同時處理入路側(cè)神經(jīng)腹側(cè)減壓，也可同時進行入路對側(cè)的椎間孔狹窄區(qū)減壓[9]。FE下經(jīng)椎間孔入路是完全不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)新入路，經(jīng)該入路可以進行入路側(cè)椎間孔外、椎間孔、椎管內(nèi)神經(jīng)腹側(cè)180°減壓，可同時進行入路側(cè)椎管內(nèi)側(cè)隱窩的背側(cè)減壓。該手術(shù)可以在局部麻醉下進行，所以具有更廣泛的適應證[12-13]。MED或UBE手術(shù)對極外側(cè)型椎間盤突出或椎間孔狹窄的減壓手術(shù)常采用經(jīng)橫突間隙入路，通過部分切除上關(guān)節(jié)突顯露Kambin三角，進而進行椎間孔區(qū)域的減壓[9]。除上述的各種微創(chuàng)直接神經(jīng)減壓技術(shù)外，還可以采用棘突間牽開或者經(jīng)腹膜后入路側(cè)路融合技術(shù)進行腰椎管神經(jīng)的間接減壓。其間接減壓原理是通過縱向牽引進行韌帶整復部分恢復椎管容量、進而獲得神經(jīng)間接減壓效果[14]。（二）椎間融合融合入路：目前，腰椎微創(chuàng)融合入路主要分為側(cè)路和后路。經(jīng)后方腰椎體間融合術(shù)的本質(zhì)是經(jīng)Kambin三角的TLIF，MIS-TLIF或UBE-TLIF，術(shù)中需要完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才能完成Kambin三角的完全顯露及周圍神經(jīng)組織的充分保護，而FE-TLIF不需要完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可完成Kambin三角的顯露及神經(jīng)根的保護。經(jīng)椎間孔入路FE-TLIF通過切除上關(guān)節(jié)突即可顯露Kambin三角，內(nèi)側(cè)的下關(guān)節(jié)突及黃韌帶組織可以保護走行神經(jīng)根，而FE工作鞘保護出口神經(jīng)根，隔離出安全三角，進而安全進行椎間隙的處理、椎體間植骨及融合器的置入；經(jīng)椎板間隙入路FE-TLIF通過切除全部下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)大部分即可顯露Kambin三角，保留的上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁用于保護出口神經(jīng)根，而FE工作鞘用于保護走行根，從而隔離出安全三角區(qū)及椎體間工作通道，進行椎體間處理、椎體間植骨及融合器的置入。經(jīng)腹膜后入路LLIF分為經(jīng)穿腰大肌入路的正側(cè)方腰椎椎體間融合術(shù)（extremelaterallumbarinterbodyfusion,XLIF）或經(jīng)腰大肌前方入路進行斜向腰椎體間融合術(shù)（obliquelaterallumbarinterbodyfusion,OLIF），其本質(zhì)都是通過側(cè)方切開纖維環(huán)，進行椎間盤內(nèi)處理、植骨及融合器的置入。LLIF椎間處理充分，植骨床大，椎間融合器尺寸大，橫跨椎體骺環(huán)，椎間支撐力強，具有極強的椎體間矯形及平衡能力。理論上講，OLIF比XLIF對腰大肌、腰叢的醫(yī)源性損傷風險要低[14-15]。植骨床準備：植骨床的高質(zhì)量處理是保證椎體間獲得骨性融合的關(guān)鍵步驟，包括植骨床的處理面積及質(zhì)量。MIS-TLIF術(shù)中植骨床的處理大多為盲視下處理，顯微鏡可以部分顯露植骨床，椎間隙對側(cè)的終板處理多采用成角度器械操作；UBE-TLIF及FE-TLIF可以在內(nèi)鏡監(jiān)視下進行軟骨終板的精準切除，避免骨性終板損傷，保證植骨床的質(zhì)量；FE-TLIF術(shù)中可以結(jié)合透視下技術(shù)進行植骨床處理以提高手術(shù)效率。植骨材料：自體骨移植仍然是腰椎體間融合術(shù)首選植骨材料，具有最佳的骨傳導、骨誘導及成骨特性。但腰椎微創(chuàng)融合術(shù)中自體減壓骨量有限，如果不切取自體髂骨，就需要其它類型的植骨材料補充。同種異體骨可來自人類尸體或活體供體，礦化的同種異體移植物用作新骨形成的骨傳導支架，并且可能具有弱骨誘導性，這取決于加工過程中生長因子的保存。同種異體骨需要冷凍、冷凍干燥或伽馬輻照以消除其抗原性，防止疾病傳播，然而，它的成骨潛力在加工過程中可能被消除。作為自體骨移植的替代方案，同種異體移植骨材料可避免供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，并且可以以相對較低的成本大量獲得。脫鈣骨基質(zhì)（decalcifiedbonematrix,DBM）是一種同種異體骨移植物擴展劑，通過酸提取人體尸體骨的礦物質(zhì)成分而產(chǎn)生。這種技術(shù)可以保存由膠原蛋白（主要是Ⅰ型）、非膠原蛋白和某些生長因子組成的材料，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β和成纖維細胞生長因子。但DBM缺乏機械強度，通常與其它骨移植材料混合以提高骨傳導能力。人工骨可以大規(guī)模生產(chǎn)，并且易于消毒。其多孔結(jié)構(gòu)為新骨生長提供了有利的骨傳導支架。常用的人工骨包括β-TCP、羥基磷灰石（hydroxyapatite,HA）、磷酸鈣和硫酸鈣等。β-TCP具有更大的孔隙率和單個孔徑，從而產(chǎn)生更大的表面積和較弱的抗壓強度，大孔允許干細胞遷移、黏附和分化為支架內(nèi)的成骨細胞，進而促進了更活躍的生物反應，包括更快的類骨質(zhì)沉積和骨重塑。HA比較致密，植入后吸收更慢（大約數(shù)年），但提供更大的即時機械強度。骨髓穿刺液（bonemarrowaspirate,BMA）含有多能間充質(zhì)干細胞（mesenchymalstemcells,MSCs），可在適當?shù)沫h(huán)境中定向分化為成骨祖細胞。這些細胞很容易分離并易于“離體”擴增，從而可以保存以供以后的治療應用。此外，當BMA在獲取后立即將其引入植骨部位時，幼稚未分化的MSC被認為會發(fā)生自發(fā)的成骨分化，此功能允許在手術(shù)時獲取及使用自體BMA，避免了離體細胞培養(yǎng)、濃縮和處理的需要。除了其成骨潛力外，由于BMA移植物中細胞群釋放的細胞因子和生長因子，BMA還可能具有骨誘導能力。BMA缺乏結(jié)構(gòu)完整性，如果單獨使用，會從植入部位擴散。為了防止這種情況，BMA通常在植入前與載體混合，例如自體移植物、同種異體移植物、人工骨或DBM。骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（Bonemorphogeneticprotein-2,BMP-2）是轉(zhuǎn)化生長因子-β家族中的可溶性細胞因子。BMP-2具有高度的骨誘導作用，可促進成骨祖細胞的分化、成熟和增殖。rhBMP-2已被證明運用于腰椎微創(chuàng)融合術(shù)可產(chǎn)生高融合率，包括MIS-TLIF、OLIF、FE-TLIF等手術(shù)[16-17]。融合器選擇：聚醚醚酮（polyether-ether-ketone,PEEK）的彈性模量接近人腰椎椎體骨，所以成為腰椎椎體間融合器的首選材料，但PEEK材料融合器一般不可撐開或膨脹，是目前腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的主要選擇，包括絕大多數(shù)的OLIF/XLIF、MIS-TLIF及UBE-TLIF。對于FE-TLIF手術(shù)，由于其工作通道狹窄，在使用PEEK材料的融合器時，通常需要對其外形進行修正，如寬度減至9mm，頭部設計成子彈頭形等[18]；FE-TLIF融合器的另一種選擇是可膨脹融合器，一般為鈦合金材質(zhì)，以較小的尺寸經(jīng)過Kambin三角，進入椎體間進行膨脹撐開，有效支撐椎體間，并能在撐開后進一步對融合器周圍及融合器內(nèi)進行打壓植骨[19]。對于上腰椎及胸腰段部位的FE-TLIF，由于Kambin三角較小，不能允許較大尺寸融合器通過，但該部位椎間隙高度亦較小，可以選擇單純椎體間打壓植骨的方法進行椎體間融合。（三）輔助固定各種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)的輔助固定方式仍以雙側(cè)經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)固定為首選。對于LLIF的輔助固定，除經(jīng)皮椎弓根螺釘固定外，如果患者骨質(zhì)較好，也可以采用帶鉚定鎖片的融合器或者側(cè)路釘板/釘棒系統(tǒng)固定[20-21]。二、腰椎退行性疾病微創(chuàng)手術(shù)選擇腰椎間盤源性腰痛：狹義的盤源性腰痛特指椎間盤內(nèi)破裂（internaldiscdisruption,IDD）引起的軸性腰痛，患者常不能耐受久坐，臥床可明顯緩解腰痛。其發(fā)病機制尚不完全明確，可能與纖維環(huán)撕裂后髓核遷移至裂隙，誘導局部產(chǎn)生炎癥反應、肉芽組織增生及外層纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢張入等因素有關(guān)。針對上述可能的發(fā)病機制，目前微創(chuàng)手術(shù)治療盤源性腰痛的方法集中在以下2類：（1）FE下選擇性髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)：術(shù)中摘除嵌夾在纖維環(huán)裂隙內(nèi)的髓核組織及肉芽組織、對纖維環(huán)裂隙進行射頻消融、熱凝成形，然后對椎管內(nèi)硬膜囊腹側(cè)后縱韌帶表面的竇椎神經(jīng)進行消融滅活，切斷疼痛上傳路徑。L4~5以上節(jié)段多選擇經(jīng)椎間孔入路，L5~S1可選擇椎板間隙入路[22]；（2）微創(chuàng)腰椎融合術(shù)：OLIF、MIS-TLIF、UBE-TLIF、FE-TLIF等各種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)均可完成病變節(jié)段的融合，輔助切除纖維環(huán)裂隙病灶可能有助于進一步提高臨床療效。盡管如此，盤源性腰痛的手術(shù)治療效果并不令人滿意，可能與其發(fā)病機制尚不明確有關(guān)，可能涉及復雜軀體-心理-社會因素參與，所以盤源性腰痛的治療也應該采用多學科干預模式。腰椎間盤突出癥：單純腰椎間盤突出癥的標準手術(shù)是腰椎間盤摘除術(shù)。相比于傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)，顯微鏡、MED、UBE下腰椎間盤摘除術(shù)明顯減少對肌肉軟組織的醫(yī)源性損傷，對手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性影響較?。籉E下腰椎間盤摘除術(shù)進一步減少對黃韌帶及小關(guān)節(jié)的醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后椎管內(nèi)粘連及蛛網(wǎng)膜炎的發(fā)生，是目前治療腰椎間盤突出癥的副損傷最小的微創(chuàng)術(shù)式。經(jīng)椎間孔入路FE下腰椎間盤摘除術(shù)可以處理所有腰椎節(jié)段（T12~S1）椎間孔型及椎間孔外型椎間盤突出；通過對椎間孔不同部位進行擴大成形，經(jīng)椎間孔入路可以摘除L4~5以上節(jié)段所有類型的椎管內(nèi)腰椎間盤突出[23-25]。經(jīng)椎板間入路腰椎間盤摘除術(shù)在L5~S1節(jié)段具有更多的優(yōu)勢，對L5~S1節(jié)段椎管內(nèi)各種椎間盤突出均能做到徹底切除[26-27]。經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路的適應證大部分是重疊的，術(shù)者需根據(jù)患者情況及術(shù)者自身技術(shù)優(yōu)勢合理選擇[28-29]。各種微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)中可以對纖維環(huán)裂隙進行機械縫合，進一步促進術(shù)后癥狀緩解，可以減少術(shù)后短期內(nèi)椎間盤突出復發(fā)概率，促進纖維環(huán)裂隙瘢痕愈合[30]。對于合并腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫、腰椎終板炎的腰椎間盤突出癥，術(shù)后反復復發(fā)的腰椎間盤突出癥、高位腰椎間盤突出癥等可以采用腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療。腰椎融合方式及入路需要綜合考慮微創(chuàng)減壓方式及入路、融合器選擇、植骨材料、輔助固定方式等諸多要素，微創(chuàng)腰椎融合術(shù)實際上是基于各種手術(shù)要素的組合式手術(shù)方案，而不是單一的手術(shù)形式[31]。腰椎管狹窄癥：單純腰椎管狹窄癥可以通過各種微創(chuàng)減壓手術(shù)治療。MED、UBE、FE下腰椎管減壓術(shù)的操作步驟、減壓范圍、手術(shù)標準基本一致[32]。對于硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)減壓方法同腰椎間盤摘除術(shù)；目前，對硬膜囊及神經(jīng)根背側(cè)減壓通常采用ULBD。對于單純椎間孔狹窄或者合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄的減壓入路，可以選擇同側(cè)經(jīng)椎間孔入路；如果椎間孔狹窄合并全椎管狹窄可以選擇對側(cè)椎板間隙入路，常和ULBD同期完成[4,9,11]。對于合并腰椎不穩(wěn)定或腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥可以選擇腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療。如果術(shù)前癥狀通過臥床能緩解80%以上，可以選擇LLIF，經(jīng)側(cè)路置入大尺寸融合器，通過韌帶整復作用間接減壓腰椎管；經(jīng)Kambin三角的各種腰椎MIS-TLIF均是實施直接神經(jīng)減壓[1,33-34]。腰椎退行性滑脫癥：腰椎退行性滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)涵蓋椎管減壓、椎體間融合、滑脫復位及輔助固定。對于滑脫解剖復位與否仍存在爭議，理論上講，滑脫解剖復位、恢復正常腰椎序列，可以糾正椎間前凸角、增加椎體間接觸面積、提高椎體間融合率，減少術(shù)后鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率。Kambin三角入路的各種MIS-TLIF在完成充分的直接椎管減壓、椎間融合的同時還可以進行腰椎三柱結(jié)構(gòu)的松解，利用特殊經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)（如Sextant-Ⅱ系統(tǒng)，美敦力）可完成對滑脫的解剖復位及固定[35]。經(jīng)腹膜后LLIF運用側(cè)路置入的大尺寸椎間融合器縱向牽開椎間隙、利用韌帶整復原理間接減壓椎管，在終板-融合器界面承受較大的壓應力，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)進行提拉復位時，終板-融合器界面摩擦力較大，強行復位可能導致螺釘松動拔出、融合器傾斜、翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，都會影響后期的椎體間融合進程[36]。對于穩(wěn)定型腰椎退行性滑脫癥或者無法耐受全身麻醉的老年患者，也可以采用單純微創(chuàng)減壓手術(shù)姑息性治療，尤其是FE下腰椎管減壓手術(shù)可以在局部麻醉下進行，具有重要的社會意義[37]。腰椎椎弓峽部裂：慢性腰痛合并影像學上腰椎椎弓峽部裂需要經(jīng)過腰椎選擇性封閉術(shù)確定疼痛來源以決定治療策略。如果疼痛來源于椎弓峽部裂，可以考慮行峽部裂清理、植骨及輔助固定，以期椎弓峽部裂骨性愈合，從而保留椎間活動度。目前可以在MED、UBE及FE下進行峽部清理及植骨，輔助固定可以選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)或Bucks螺釘[38]。FE下峽部裂清理最精準、對周圍軟組織及血供影響最小，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)固定是目前最微創(chuàng)的術(shù)式[39]。如果疼痛來源于椎弓峽部裂后繼發(fā)的IDD，或者存在明顯節(jié)段性不穩(wěn)定，則建議行腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療[2,35]。腰椎峽部裂性滑脫癥：腰椎峽部裂性滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)要素與腰椎退行性滑脫癥基本相同，但減壓重點在出口神經(jīng)根。Kambin三角入路的各種MIS-TLIF均可以完成Ⅱ度以內(nèi)峽部裂性腰椎滑脫癥的神經(jīng)減壓、椎間融合、滑脫復位及輔助固定，但FE-TLIF不用廣泛切除椎板即可對椎間孔出口神經(jīng)根進行徹底減壓，所以副損傷較小，術(shù)后椎管內(nèi)廣泛粘連及蛛網(wǎng)膜炎發(fā)生風險降低；FE-TLIF和UBE-TLIF都能在內(nèi)鏡監(jiān)視下對植骨床進行高質(zhì)量的準備、對促進術(shù)后椎體間融合具有一定優(yōu)勢。經(jīng)腹膜后入路的OLIF對峽部裂性腰椎滑脫癥的治療具有獨到的價值，可以在不進入椎管的情況下完成椎管間接減壓、椎間融合、滑脫復位及輔助固定，具有極強的臨床推廣價值。對于無法耐受全身麻醉的老年患者，如果主要表現(xiàn)為椎間孔狹窄癥，可以在局部麻醉下行FE下椎間孔減壓手術(shù)治療。腰椎退行性側(cè)凸：腰椎退行性側(cè)凸是一種“盤源性”側(cè)凸，腰椎椎間盤的不對稱性退變，引起腰椎側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向滑移、滑脫、軀干失平衡等影像學表現(xiàn)?；颊吒鶕?jù)疾病進展，出現(xiàn)慢性腰痛、神經(jīng)根性癥狀、間歇性跛行、軀干失平衡致行走困難等癥狀。腰椎退行性側(cè)凸的微創(chuàng)外科治療需要根據(jù)患者癥狀、腰椎局部病理解剖及軀干整體平衡情況綜合考量，分級階梯治療?；颊邲]有軀干失平衡，腰椎局部沒有節(jié)段性不穩(wěn)定、滑脫或側(cè)方滑移，僅表現(xiàn)為慢性腰痛者，可以行腰椎小關(guān)節(jié)或脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)確定腰痛來源，有效者可以行FE下腰椎脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療；對于神經(jīng)根性癥狀或間歇性跛行，可以通過神經(jīng)根選擇性封閉結(jié)合腰椎影像學資料確定神經(jīng)壓迫部位，采用各種微創(chuàng)減壓技術(shù)均可以獲得滿意療效?；颊邲]有軀干失平衡，腰椎局部出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定、滑脫或側(cè)向滑移，應該根據(jù)患者癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，確定責任節(jié)段，選擇短節(jié)段減壓、融合、矯形及固定手術(shù)治療。經(jīng)Kambin三角入路的各種MIS-TLIF可以通過小關(guān)節(jié)、椎間隙的充分松解及椎間融合器的不對稱置入，可以部分恢復腰椎前凸、部分矯正側(cè)凸。經(jīng)腹膜后入路的LLIF對退行性腰椎側(cè)凸具有較強的間接減壓及矯形效果?；颊叱霈F(xiàn)軀干失平衡狀態(tài)，應該盡可能通過手術(shù)糾正。腰椎退行性側(cè)凸的微創(chuàng)矯形往往需要組合多種微創(chuàng)技術(shù)才能實現(xiàn)：（1）LLIF：通過側(cè)路對雙側(cè)纖維環(huán)進行有效松解，置入大尺寸的腰椎融合器騎跨椎體骺環(huán)，能有效矯正后凸、側(cè)凸及旋轉(zhuǎn)畸形，對退行性側(cè)凸是一種“逆發(fā)病機制”矯形；（2）前柱再對線（anteriorcolumnrealignment,ACR）：通過切斷前縱韌帶及前纖維環(huán)，大幅度增加椎間隙前凸角，對后凸畸形有強力矯正作用，結(jié)合后路1~2級截骨，可以達到椎弓根切除截骨術(shù)（pediclesubtractionosteotomy,PSO）的效果；（3）MIS-TLIF：通過TLIF融合器的不對稱放置，部分矯正側(cè)凸及后凸畸形；（4）后路微創(chuàng)1~3級截骨；（5）經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)及經(jīng)骶骨翼髂骨螺釘（S2alariliacscrew,S2AI）的器械矯正功能。對于嚴重軀干失平衡病例，手術(shù)可以分期進行，先行經(jīng)腹膜后的側(cè)路手術(shù)，一期術(shù)后重新評估軀干平衡狀態(tài)及神經(jīng)癥狀緩解情況，決定二期手術(shù)方案及實施[40-43]。三、腰椎微創(chuàng)外科的助力因素導航/機器人：基于術(shù)中CT的導航技術(shù)提高了成像模型的準確性、減少醫(yī)師對術(shù)中透視的依賴。對患者而言，與傳統(tǒng)的X線透視引導經(jīng)皮手術(shù)技術(shù)相比，使用CT導航系統(tǒng)可將射線暴露量減少90%以上；對醫(yī)師而言，由于在CT掃描及配準期間外科醫(yī)師不需要靠近患者，因此幾乎消除了外科醫(yī)師的射線暴露。導航的準確性也取得了巨大的進步。除了更高質(zhì)量的配準外，立體定向3D相機的使用允許系統(tǒng)以更高的可靠性實時預測器械和解剖標志之間的相對位置，從而大大提高脊柱內(nèi)植物置入的準確性[44-45]。機器人手術(shù)設備可以與導航系統(tǒng)無縫協(xié)作，并很好地集成到微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)中。脊柱機器人除了可以簡化椎弓根螺釘?shù)燃怪鶅?nèi)植物的放置外，一些機器人平臺允許外科醫(yī)師規(guī)劃管狀牽開器軌跡，并可以用機械臂穩(wěn)定牽開器，規(guī)劃椎間融合器放置并執(zhí)行導航椎間盤準備。未來的脊柱機器人可能具有與機器人平臺兼容的磨鉆，并允許在術(shù)中精確執(zhí)行術(shù)前計劃的骨性減壓，當然觸覺反饋必須改進才能使此功能發(fā)展。椎弓根螺釘置入可能完全自動化，并從當前的共享控制平臺演變而來。隨著脊柱機器人技術(shù)的不斷進步，運用成本的降低以及其在脊柱手術(shù)中的潛在臨床和經(jīng)濟效益的進一步發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師更有可能在手術(shù)室中采用它[46-48]。三維打印（threedimensionprinting,3DP）：3DP生物模型增強了患者與醫(yī)師的溝通、有助于手術(shù)培訓和術(shù)前計劃；3DP手術(shù)導板和模板可以提高內(nèi)植物放置的準確性；并且3DP可以為患者量身定制植入物。3DP還可以用于組織工程支架的設計及制造。3DP超彈性骨可以模仿天